糖尿病
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2002年2月14日
糖尿病是由于血糖升高导致尿中出现糖分，并由此出现多尿、多饮、多食、消瘦三多一少症状的内分泌代谢性疾病。糖尿病与冠心病、肿瘤已成为当前影响人类健康的三大非传染性疾病，目前糖尿病的患病率已高达3%，也就是说目前我国已有4000万糖尿病病人。糖尿病可导致急性代谢合并症和慢性肾脏、心脑血管、眼部合并症而大大缩短患者寿命，降低生活质量。
通常把糖尿病分为原发性糖尿病和继发性糖尿病。原发性糖尿病又分为胰岛素依赖型（IDDM，Ⅰ型）和非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM，Ⅱ型）。胰岛素依赖型糖尿病一般30岁前发病，易出现酮症，必须用胰岛素治疗。非胰岛素依赖型糖尿病多在40岁后发病，一般不易出现酮症，不需靠胰岛素治疗维持生命。继发性糖尿病是继发于其他疾病的糖代谢紊乱。这些常见的病症有肢端肥大症、甲亢、皮质醇增多症、肝病和胰腺炎等。
[诊断要点]
1、糖尿病的诊断：
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（1）具有典型的症状，如口渴、多尿、疲劳、消瘦和皮肤易感染，空腹血糖≥7.8mmol/L，和/或随机血糖≥11.1mmol/L。上述结果重复两次即可以诊断糖尿病。
（2）当上述结果不明确或出现以下任何一种情况应进一步作口服糖耐量试验（OGTT）以确定诊断：
1）尿糖阳性而空腹血糖正常。
2）餐后2小时血糖≥9.0mmol/L，但低于11.1mmol/L。
3）有糖尿病家族史包括患糖尿病的孪生兄弟。
4）女病人有妊娠过期、胎儿过大或死产病史者。
5）有自发性低血糖反应者。
（3）OGTT诊断糖尿病的标准：
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1）有糖尿病症状，2小时血糖≥11.1mmol/L。
2）无糖尿病症状者要求OGTT2小时及1小时血糖均≥11.1mmol/L，或重复一次OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖为≥7.8mmol/L。
2、糖尿病分型诊断：
两型糖尿病不仅发病原因、遗传倾向、临床表现不同，而且治疗也不同，这对糖尿病病人是十分重要的，因此必须在治疗前判明分型以选择治疗方式和估计预后。两型鉴别见表。
[治疗]
糖尿病的治疗目的是改善代谢的紊乱状态，防止和延缓并发症的发生，提高病人生活质量。
1、有关糖尿病教育已经成为糖尿病治疗的重要环节。糖尿病是伴随病人终生的疾病，只有病人自己掌握了有关的知识，才能主动配合治疗取得满意的代谢控制。糖尿病病人及家属应该至少参加一次就诊医院举办的糖尿病知识教育讲座。
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2、饮食治疗是各型糖尿病和各种治疗的基础。对于IDDM病人，保持合理的相当恒定的热量摄取可以良好的改善营养不良状态燕避免发生低血糖反应和体重增加。对于NIDDM病人，适当限制热量可达到减轻体重降低血糖的作用。饮食治疗应在医生或营养师的指导下进行。饮食限制应该是限制总热量的摄取，合理分配碳水化合物、脂肪和蛋白质比例；纠正单纯限制主食而非蛋白质摄入过多的错误概念。
合理饮食简易估算法：主食固定，按体力需要，休息病人每日主食200～250g；轻体力劳动者300～400g；重体力劳动者400g以上。每日新鲜蔬菜500g以上，牛奶250ml，鸡蛋一个，瘦肉100g，豆制品50～100g，烹调用油15～30g，盐6g。
为避免单调，简易食品交换法可参照以下方案：
50g富强粉≈75g馒头≈69g生切面≈150g白薯。
100g大米≈250g米饭或300g软米饭。
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50g鸡蛋（中等大小）=40g瘦肉、鱼或虾。
50g瘦肉=125g豆腐。
25g主食=150g苹果=200g鸭梨哐葡萄=175g柑橘=100g香蕉。
3、运动治疗也是糖尿病的基本治疗方法之一。运动治疗适用于多数NIDDM病人，如肥胖者和空腹血糖在16.7mmol/L以下者，和处于稳定期的IDDM病人。运动方式有多种，最简便易行的是散步。糖尿病病人的运动应循序渐进并持之以恒，切忌运动过量或随意中断。
4、药物治疗：
（1）口服药：
1）磺脲类，如优降糖、美吡达、达美康、糖适平等，其作用以剌激胰岛细胞释放胰岛素为主。NIDDM病人餐前服用效果好。最严重的作用是低血糖；
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2）双胍类，如二甲双胍、美迪康，迪化糖定、格华止等，主要作用是抑制肠道葡萄糖的吸收和促进葡萄糖的利用，多用于肥胖的NIDDM病人，主要副作用是消化道不适，故应餐后服用；3）α－葡萄糖苷酶抑制剂（拜糖平）抑制淀粉和多糖的分解和吸收，主要用于轻型的NIDDM病人，餐中咀嚼口服效果最佳，副作用为腹胀和消化道不适。
（2）胰凫素替代或补充治疗：
1）适应证：INDDM病人的终生替代治疗；NIDDM病人生急性代谢并发症者；NIDDM患者原发或继发口服九糖药失者；NIDDM患者有严重肝、肾、心、脑、眼并发症者；糖尿病病人有手术、外伤、妊娠、分娩、急慢性感染等应激状态者。
2）胰岛素种类：按胰岛素来源分为牛胰岛素、猪胰岛素和基因工程合成的人胰岛素。后者因与人胰岛素结构完全相同而不产生免疫反应，为长期胰岛素替代补充治疗的最佳选择。
, http://www.100md.com 按胰岛素作用时间分为短效、中效、长效和以一定比例预先混合的短效和中效胰岛素。目前国内市场有国产的短效长效猪胰素，进口的短中长效人胰岛素和按30％短效、70％中效比例预混的混合胰岛素。在使用胰岛素时一定要仔细确认切勿混淆。
3）胰岛素使用：常规皮下注射，仅在救糖尿病急性代谢并发症时才需静脉滴注。注射部位皮肤应保持清洁，并经常轮换注岩部位，以免造成局部脂肪萎缩。常用的注射部位有腹部、大腿、上臂和臀部。
胰岛素过敏反应和胰岛屿纱抵抗主要发生在使用猪或牛胰岛素的病人。表现为注射局部或全身出现皮疹或水肿，或胰岛素需要量不断增加。更换纯度更高的胰岛屿纱或人胰岛素要缓解之。
注意胰岛素的有效期，切勿使用过期变质的胰岛素。胰岛素应储存在2～8℃环境中（切不可冷冻）。
（3）药物治疗中低血糖的发生和防治：在药物治疗时最常出现和最危险的副作用就是低血糖。常见的原因有药物选择不当，剂量过大，饮食不规律，活动量增加等。低血糖的表现轻者为头晕、心慌、哆嗦、出汗和反应迟钝，重者可精神异常、说胡话或昏迷。糖尿病病人特别是老年人，如果发现其行为异常特别是昏迷时一定要想到低血糖。如有条件测血糖＜2.78mmol/L即可确定。一经发现应立即口服或静脉补充液，严重病人必须马上送医院抢救。
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糖尿病病人的特别是使用胰岛素的病人应随身携带记有病名、治疗物及就诊医院的卡片以便获得及时正确的抢救。避免上述低血糖发生的原因是防止低血糖发生的关键。
糖尿病的治疗种类繁多，在选择治疗方案时应坚持个体化的原则，病人应遵医嘱执行，不应随意改变和停止治疗。
【糖尿病的并发症】
1．急性并发症：
（1）糖尿病酮症酸中毒：多发生在IDDM病人延误或不正确的胰岛素治疗、严重感染、创伤和大手术的应激状态以及情绪波动时。通常在数小时或数天内发作。临床表现为多尿、口渴症状加重、腹痛呕吐，严重者可出现脱水及意识障碍，甚至昏迷；血糖常明显升高（＞20mmol/L），血酮体升高、尿酮体阳性。出现上述症状必须立即开始胰岛素治疗。
（2）高渗生非酮症性糖尿病昏迷：常见于老年NIDDM病人，甚至一些不知自己患病的病人。由于各种原因引起的脱水、脑血管病和肾脏病为诱因。意识障碍昏迷为主要表现；血糖显著升高（＞25mmol/L），尿酮体可阴性或弱阳性。出现上述症状必须立即进行补液治疗，纠正高渗状态。本症一旦发生死亡率很高。
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（3）糖尿病乳酸酸中毒：可由\酒精或其他肝脏病促发，或与休克有关，双胍类口服降糖药使用不当也是重要原因。本症治疗困难，预后很差，关键在于防止出现。
2．慢性并发症：
由于长期存在的高血糖状态，机体各系统都会受累发生以下并发症：
（1）感染性并发症：糖尿病患者的免疫功能低下，各种感染的发生率均高于常人，代谢差的病人尤甚。最常见的感染是慢性泌尿系感染和肺结核。此外反复发生的皮肤疖、常是糖尿病的首发症状。
（2）糖尿病视网膜病变和白内障：糖尿病病人出现视物，严重者可失明。眼科检查发现肯底微血管瘤、出血和血管增生或晶状体混浊。良好的血糖控制及定期眼科检查是预防本症的关键。在血糖控制满意基础上，必要的归科治疗可迁缓或停止本症的发展。
（3）糖尿病肾病：高血糖是造成糖尿病病人肾脏功能形态改变的病理基础。一旦出现临床蛋白尿已进入本症的中晚期，目前尚无直接针对糖尿病肾病的有效治疗。良好的代谢控制是防止或迁缓本症发生发展的重要措施，同时定期检查尿中微量白蛋白排出率，监测血压并及时治疗可改善本症的预后。
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（4）糖尿病性神经病变；糖尿病可合并多种神经病变，最常见的是糖尿病末梢神经炎。病人主要以感觉神经障碍为主，多呈手套袜套样分布的麻木感、疼痛感；肌电图示神经传导速度减慢。氏谢控制和营养神经药物如B族维生素为主要治疗方法。
（5）糖尿病足：是糖尿病致残的主要原因。其原因是糖尿病大血管病变引起的肢端缺血，神经病变、感染，同样高血糖也是致残的重要原因。临床表现为足部皮温下降，色暗疼痛或痛觉消失，肢端干湿性坏疽。积极控制血糖、改善局部血液循环和控制感染的综合治疗可尽量保存患肢，避免致残。
【预防、护理与保健】
1．预防：随着社会生产力的发展，物质文明的繁荣，我国人民的生活水平逐年提高。城市和经济发达的农村人口每日摄取的热量增加，饮食结构也由原来的以碳水化合物为主向蛋白脂肪含量的增加转变。随之而来的是体重增加、肥胖、高血压、糖尿病、冠心病这类疾病的发病率逐年增加。鉴于这类疾病对人类寿命、生活质量带来巨大影响，预防其发生着重要的意义。
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（1）改善不良生活习惯，包括吸烟、酗酒、暴饮暴食。
（2）增加体力活动，尤其是那些从事久坐少动的工作人员，每周至少要有1～2次体育运动。
（3）注意控制体重，避免肥胖发生。限制每日热量摄取，应从青少年开始少饮含糖料。
（4）有糖尿病家族史者。出生体重低者、肥胖者、妇女有异常妊娠史者都应定期检查血糖尿病。
2．护理与保健：
（1）糖尿病患者及患儿的家属或家长应和病人一起接受糖尿病教育，和病人一起克服疾病。应该尽量为病人营造一个轻松愉快的生活环境。
（2）注意合理安排病人的饮食起居，尤其是儿童和老人生活自理能力差需特殊关心；建议糖尿病病人家庭准备一个小食品秤，以便准确计量饮食。
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（3）学在我监测血糖尿糖。尿糖测定是比较简便易行的方法，一般查空腹及三餐前后及睡前尿糖，但老年人往往尿糖不能正确地反映血糖，应当加以注意。注射胰岛素的病人，如有条件可购置一台快速血糖仪自己监测血糖，使血糖得到最满意的控制而又避免发生低血糖。
（4）糖尿病病人应每天洗脚，并经常检查足部有无破损，走路和运动时应穿柔软舒适的运动鞋，防止糖尿病足发生。
虽然糖尿病是伴随终生的疾病，而且有许多并发症，但只在病人重视它，积极配合治疗是完全可以达到满意的代谢控制目标的，进而防止和延缓并发症的出现和发展，最终实现提高糖尿病病人生活质量的目的。
糖尿病是由于血糖升高导致尿中出现糖分，并由此出现多尿、多饮、多食、消瘦三多一少症状的内分泌代谢性疾病。糖尿病与冠心病、肿瘤已成为当前影响人类健康的三大非传染性疾病，目前糖尿病的患病率已高达3%，也就是说目前我国已有4000万糖尿病病人。糖尿病可导致急性代谢合并症和慢性肾脏、心脑血管、眼部合并症而大大缩短患者寿命，降低生活质量。
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通常把糖尿病分为原发性糖尿病和继发性糖尿病。原发性糖尿病又分为胰岛素依赖型（IDDM，Ⅰ型）和非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM，Ⅱ型）。胰岛素依赖型糖尿病一般30岁前发病，易出现酮症，必须用胰岛素治疗。非胰岛素依赖型糖尿病多在40岁后发病，一般不易出现酮症，不需靠胰岛素治疗维持生命。继发性糖尿病是继发于其他疾病的糖代谢紊乱。这些常见的病症有肢端肥大症、甲亢、皮质醇增多症、肝病和胰腺炎等。
[诊断要点]
1、糖尿病的诊断：
（1）具有典型的症状，如口渴、多尿、疲劳、消瘦和皮肤易感染，空腹血糖≥7.8mmol/L，和/或随机血糖≥11.1mmol/L。上述结果重复两次即可以诊断糖尿病。
（2）当上述结果不明确或出现以下任何一种情况应进一步作口服糖耐量试验（OGTT）以确定诊断：
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1）尿糖阳性而空腹血糖正常。
2）餐后2小时血糖≥9.0mmol/L，但低于11.1mmol/L。
3）有糖尿病家族史包括患糖尿病的孪生兄弟。
4）女病人有妊娠过期、胎儿过大或死产病史者。
5）有自发性低血糖反应者。
（3）OGTT诊断糖尿病的标准：
1）有糖尿病症状，2小时血糖≥11.1mmol/L。
2）无糖尿病症状者要求OGTT2小时及1小时血糖均≥11.1mmol/L，或重复一次OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖为≥7.8mmol/L。
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2、糖尿病分型诊断：
两型糖尿病不仅发病原因、遗传倾向、临床表现不同，而且治疗也不同，这对糖尿病病人是十分重要的，因此必须在治疗前判明分型以选择治疗方式和估计预后。两型鉴别见表。
[治疗]
糖尿病的治疗目的是改善代谢的紊乱状态，防止和延缓并发症的发生，提高病人生活质量。
1、有关糖尿病教育已经成为糖尿病治疗的重要环节。糖尿病是伴随病人终生的疾病，只有病人自己掌握了有关的知识，才能主动配合治疗取得满意的代谢控制。糖尿病病人及家属应该至少参加一次就诊医院举办的糖尿病知识教育讲座。
2、饮食治疗是各型糖尿病和各种治疗的基础。对于IDDM病人，保持合理的相当恒定的热量摄取可以良好的改善营养不良状态燕避免发生低血糖反应和体重增加。对于NIDDM病人，适当限制热量可达到减轻体重降低血糖的作用。饮食治疗应在医生或营养师的指导下进行。饮食限制应该是限制总热量的摄取，合理分配碳水化合物、脂肪和蛋白质比例；纠正单纯限制主食而非蛋白质摄入过多的错误概念。
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合理饮食简易估算法：主食固定，按体力需要，休息病人每日主食200～250g；轻体力劳动者300～400g；重体力劳动者400g以上。每日新鲜蔬菜500g以上，牛奶250ml，鸡蛋一个，瘦肉100g，豆制品50～100g，烹调用油15～30g，盐6g。
为避免单调，简易食品交换法可参照以下方案：
50g富强粉≈75g馒头≈69g生切面≈150g白薯。
100g大米≈250g米饭或300g软米饭。
50g鸡蛋（中等大小）=40g瘦肉、鱼或虾。
50g瘦肉=125g豆腐。
25g主食=150g苹果=200g鸭梨哐葡萄=175g柑橘=100g香蕉。
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3、运动治疗也是糖尿病的基本治疗方法之一。运动治疗适用于多数NIDDM病人，如肥胖者和空腹血糖在16.7mmol/L以下者，和处于稳定期的IDDM病人。运动方式有多种，最简便易行的是散步。糖尿病病人的运动应循序渐进并持之以恒，切忌运动过量或随意中断。
4、药物治疗：
（1）口服药：
1）磺脲类，如优降糖、美吡达、达美康、糖适平等，其作用以剌激胰岛细胞释放胰岛素为主。NIDDM病人餐前服用效果好。最严重的作用是低血糖；
2）双胍类，如二甲双胍、美迪康，迪化糖定、格华止等，主要作用是抑制肠道葡萄糖的吸收和促进葡萄糖的利用，多用于肥胖的NIDDM病人，主要副作用是消化道不适，故应餐后服用；3）α－葡萄糖苷酶抑制剂（拜糖平）抑制淀粉和多糖的分解和吸收，主要用于轻型的NIDDM病人，餐中咀嚼口服效果最佳，副作用为腹胀和消化道不适。
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（2）胰凫素替代或补充治疗：
1）适应证：INDDM病人的终生替代治疗；NIDDM病人生急性代谢并发症者；NIDDM患者原发或继发口服九糖药失者；NIDDM患者有严重肝、肾、心、脑、眼并发症者；糖尿病病人有手术、外伤、妊娠、分娩、急慢性感染等应激状态者。
2）胰岛素种类：按胰岛素来源分为牛胰岛素、猪胰岛素和基因工程合成的人胰岛素。后者因与人胰岛素结构完全相同而不产生免疫反应，为长期胰岛素替代补充治疗的最佳选择。
按胰岛素作用时间分为短效、中效、长效和以一定比例预先混合的短效和中效胰岛素。目前国内市场有国产的短效长效猪胰素，进口的短中长效人胰岛素和按30％短效、70％中效比例预混的混合胰岛素。在使用胰岛素时一定要仔细确认切勿混淆。
3）胰岛素使用：常规皮下注射，仅在救糖尿病急性代谢并发症时才需静脉滴注。注射部位皮肤应保持清洁，并经常轮换注岩部位，以免造成局部脂肪萎缩。常用的注射部位有腹部、大腿、上臂和臀部。
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胰岛素过敏反应和胰岛屿纱抵抗主要发生在使用猪或牛胰岛素的病人。表现为注射局部或全身出现皮疹或水肿，或胰岛素需要量不断增加。更换纯度更高的胰岛屿纱或人胰岛素要缓解之。
注意胰岛素的有效期，切勿使用过期变质的胰岛素。胰岛素应储存在2～8℃环境中（切不可冷冻）。
（3）药物治疗中低血糖的发生和防治：在药物治疗时最常出现和最危险的副作用就是低血糖。常见的原因有药物选择不当，剂量过大，饮食不规律，活动量增加等。低血糖的表现轻者为头晕、心慌、哆嗦、出汗和反应迟钝，重者可精神异常、说胡话或昏迷。糖尿病病人特别是老年人，如果发现其行为异常特别是昏迷时一定要想到低血糖。如有条件测血糖＜2.78mmol/L即可确定。一经发现应立即口服或静脉补充液，严重病人必须马上送医院抢救。
糖尿病病人的特别是使用胰岛素的病人应随身携带记有病名、治疗物及就诊医院的卡片以便获得及时正确的抢救。避免上述低血糖发生的原因是防止低血糖发生的关键。
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糖尿病的治疗种类繁多，在选择治疗方案时应坚持个体化的原则，病人应遵医嘱执行，不应随意改变和停止治疗。
【糖尿病的并发症】
1．急性并发症：
（1）糖尿病酮症酸中毒：多发生在IDDM病人延误或不正确的胰岛素治疗、严重感染、创伤和大手术的应激状态以及情绪波动时。通常在数小时或数天内发作。临床表现为多尿、口渴症状加重、腹痛呕吐，严重者可出现脱水及意识障碍，甚至昏迷；血糖常明显升高（＞20mmol/L），血酮体升高、尿酮体阳性。出现上述症状必须立即开始胰岛素治疗。
（2）高渗生非酮症性糖尿病昏迷：常见于老年NIDDM病人，甚至一些不知自己患病的病人。由于各种原因引起的脱水、脑血管病和肾脏病为诱因。意识障碍昏迷为主要表现；血糖显著升高（＞25mmol/L），尿酮体可阴性或弱阳性。出现上述症状必须立即进行补液治疗，纠正高渗状态。本症一旦发生死亡率很高。
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（3）糖尿病乳酸酸中毒：可由\酒精或其他肝脏病促发，或与休克有关，双胍类口服降糖药使用不当也是重要原因。本症治疗困难，预后很差，关键在于防止出现。
2．慢性并发症：
由于长期存在的高血糖状态，机体各系统都会受累发生以下并发症：
（1）感染性并发症：糖尿病患者的免疫功能低下，各种感染的发生率均高于常人，代谢差的病人尤甚。最常见的感染是慢性泌尿系感染和肺结核。此外反复发生的皮肤疖、常是糖尿病的首发症状。
（2）糖尿病视网膜病变和白内障：糖尿病病人出现视物，严重者可失明。眼科检查发现肯底微血管瘤、出血和血管增生或晶状体混浊。良好的血糖控制及定期眼科检查是预防本症的关键。在血糖控制满意基础上，必要的归科治疗可迁缓或停止本症的发展。
（3）糖尿病肾病：高血糖是造成糖尿病病人肾脏功能形态改变的病理基础。一旦出现临床蛋白尿已进入本症的中晚期，目前尚无直接针对糖尿病肾病的有效治疗。良好的代谢控制是防止或迁缓本症发生发展的重要措施，同时定期检查尿中微量白蛋白排出率，监测血压并及时治疗可改善本症的预后。
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（4）糖尿病性神经病变；糖尿病可合并多种神经病变，最常见的是糖尿病末梢神经炎。病人主要以感觉神经障碍为主，多呈手套袜套样分布的麻木感、疼痛感；肌电图示神经传导速度减慢。氏谢控制和营养神经药物如B族维生素为主要治疗方法。
（5）糖尿病足：是糖尿病致残的主要原因。其原因是糖尿病大血管病变引起的肢端缺血，神经病变、感染，同样高血糖也是致残的重要原因。临床表现为足部皮温下降，色暗疼痛或痛觉消失，肢端干湿性坏疽。积极控制血糖、改善局部血液循环和控制感染的综合治疗可尽量保存患肢，避免致残。
【预防、护理与保健】
1．预防：随着社会生产力的发展，物质文明的繁荣，我国人民的生活水平逐年提高。城市和经济发达的农村人口每日摄取的热量增加，饮食结构也由原来的以碳水化合物为主向蛋白脂肪含量的增加转变。随之而来的是体重增加、肥胖、高血压、糖尿病、冠心病这类疾病的发病率逐年增加。鉴于这类疾病对人类寿命、生活质量带来巨大影响，预防其发生着重要的意义。
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（1）改善不良生活习惯，包括吸烟、酗酒、暴饮暴食。
（2）增加体力活动，尤其是那些从事久坐少动的工作人员，每周至少要有1～2次体育运动。
（3）注意控制体重，避免肥胖发生。限制每日热量摄取，应从青少年开始少饮含糖料。
（4）有糖尿病家族史者。出生体重低者、肥胖者、妇女有异常妊娠史者都应定期检查血糖尿病。
2．护理与保健：
（1）糖尿病患者及患儿的家属或家长应和病人一起接受糖尿病教育，和病人一起克服疾病。应该尽量为病人营造一个轻松愉快的生活环境。
（2）注意合理安排病人的饮食起居，尤其是儿童和老人生活自理能力差需特殊关心；建议糖尿病病人家庭准备一个小食品秤，以便准确计量饮食。
（3）学在我监测血糖尿糖。尿糖测定是比较简便易行的方法，一般查空腹及三餐前后及睡前尿糖，但老年人往往尿糖不能正确地反映血糖，应当加以注意。注射胰岛素的病人，如有条件可购置一台快速血糖仪自己监测血糖，使血糖得到最满意的控制而又避免发生低血糖。
（4）糖尿病病人应每天洗脚，并经常检查足部有无破损，走路和运动时应穿柔软舒适的运动鞋，防止糖尿病足发生。
虽然糖尿病是伴随终生的疾病，而且有许多并发症，但只在病人重视它，积极配合治疗是完全可以达到满意的代谢控制目标的，进而防止和延缓并发症的出现和发展，最终实现提高糖尿病病人生活质量的目的。 , http://www.100md.com
通常把糖尿病分为原发性糖尿病和继发性糖尿病。原发性糖尿病又分为胰岛素依赖型（IDDM，Ⅰ型）和非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM，Ⅱ型）。胰岛素依赖型糖尿病一般30岁前发病，易出现酮症，必须用胰岛素治疗。非胰岛素依赖型糖尿病多在40岁后发病，一般不易出现酮症，不需靠胰岛素治疗维持生命。继发性糖尿病是继发于其他疾病的糖代谢紊乱。这些常见的病症有肢端肥大症、甲亢、皮质醇增多症、肝病和胰腺炎等。
[诊断要点]
1、糖尿病的诊断：
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（1）具有典型的症状，如口渴、多尿、疲劳、消瘦和皮肤易感染，空腹血糖≥7.8mmol/L，和/或随机血糖≥11.1mmol/L。上述结果重复两次即可以诊断糖尿病。
（2）当上述结果不明确或出现以下任何一种情况应进一步作口服糖耐量试验（OGTT）以确定诊断：
1）尿糖阳性而空腹血糖正常。
2）餐后2小时血糖≥9.0mmol/L，但低于11.1mmol/L。
3）有糖尿病家族史包括患糖尿病的孪生兄弟。
4）女病人有妊娠过期、胎儿过大或死产病史者。
5）有自发性低血糖反应者。
（3）OGTT诊断糖尿病的标准：
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1）有糖尿病症状，2小时血糖≥11.1mmol/L。
2）无糖尿病症状者要求OGTT2小时及1小时血糖均≥11.1mmol/L，或重复一次OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖为≥7.8mmol/L。
2、糖尿病分型诊断：
两型糖尿病不仅发病原因、遗传倾向、临床表现不同，而且治疗也不同，这对糖尿病病人是十分重要的，因此必须在治疗前判明分型以选择治疗方式和估计预后。两型鉴别见表。
[治疗]
糖尿病的治疗目的是改善代谢的紊乱状态，防止和延缓并发症的发生，提高病人生活质量。
1、有关糖尿病教育已经成为糖尿病治疗的重要环节。糖尿病是伴随病人终生的疾病，只有病人自己掌握了有关的知识，才能主动配合治疗取得满意的代谢控制。糖尿病病人及家属应该至少参加一次就诊医院举办的糖尿病知识教育讲座。
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2、饮食治疗是各型糖尿病和各种治疗的基础。对于IDDM病人，保持合理的相当恒定的热量摄取可以良好的改善营养不良状态燕避免发生低血糖反应和体重增加。对于NIDDM病人，适当限制热量可达到减轻体重降低血糖的作用。饮食治疗应在医生或营养师的指导下进行。饮食限制应该是限制总热量的摄取，合理分配碳水化合物、脂肪和蛋白质比例；纠正单纯限制主食而非蛋白质摄入过多的错误概念。
合理饮食简易估算法：主食固定，按体力需要，休息病人每日主食200～250g；轻体力劳动者300～400g；重体力劳动者400g以上。每日新鲜蔬菜500g以上，牛奶250ml，鸡蛋一个，瘦肉100g，豆制品50～100g，烹调用油15～30g，盐6g。
为避免单调，简易食品交换法可参照以下方案：
50g富强粉≈75g馒头≈69g生切面≈150g白薯。
100g大米≈250g米饭或300g软米饭。
, 百拇医药
50g鸡蛋（中等大小）=40g瘦肉、鱼或虾。
50g瘦肉=125g豆腐。
25g主食=150g苹果=200g鸭梨哐葡萄=175g柑橘=100g香蕉。
3、运动治疗也是糖尿病的基本治疗方法之一。运动治疗适用于多数NIDDM病人，如肥胖者和空腹血糖在16.7mmol/L以下者，和处于稳定期的IDDM病人。运动方式有多种，最简便易行的是散步。糖尿病病人的运动应循序渐进并持之以恒，切忌运动过量或随意中断。
4、药物治疗：
（1）口服药：
1）磺脲类，如优降糖、美吡达、达美康、糖适平等，其作用以剌激胰岛细胞释放胰岛素为主。NIDDM病人餐前服用效果好。最严重的作用是低血糖；
, 百拇医药
2）双胍类，如二甲双胍、美迪康，迪化糖定、格华止等，主要作用是抑制肠道葡萄糖的吸收和促进葡萄糖的利用，多用于肥胖的NIDDM病人，主要副作用是消化道不适，故应餐后服用；3）α－葡萄糖苷酶抑制剂（拜糖平）抑制淀粉和多糖的分解和吸收，主要用于轻型的NIDDM病人，餐中咀嚼口服效果最佳，副作用为腹胀和消化道不适。
（2）胰凫素替代或补充治疗：
1）适应证：INDDM病人的终生替代治疗；NIDDM病人生急性代谢并发症者；NIDDM患者原发或继发口服九糖药失者；NIDDM患者有严重肝、肾、心、脑、眼并发症者；糖尿病病人有手术、外伤、妊娠、分娩、急慢性感染等应激状态者。
2）胰岛素种类：按胰岛素来源分为牛胰岛素、猪胰岛素和基因工程合成的人胰岛素。后者因与人胰岛素结构完全相同而不产生免疫反应，为长期胰岛素替代补充治疗的最佳选择。
, http://www.100md.com 按胰岛素作用时间分为短效、中效、长效和以一定比例预先混合的短效和中效胰岛素。目前国内市场有国产的短效长效猪胰素，进口的短中长效人胰岛素和按30％短效、70％中效比例预混的混合胰岛素。在使用胰岛素时一定要仔细确认切勿混淆。
3）胰岛素使用：常规皮下注射，仅在救糖尿病急性代谢并发症时才需静脉滴注。注射部位皮肤应保持清洁，并经常轮换注岩部位，以免造成局部脂肪萎缩。常用的注射部位有腹部、大腿、上臂和臀部。
胰岛素过敏反应和胰岛屿纱抵抗主要发生在使用猪或牛胰岛素的病人。表现为注射局部或全身出现皮疹或水肿，或胰岛素需要量不断增加。更换纯度更高的胰岛屿纱或人胰岛素要缓解之。
注意胰岛素的有效期，切勿使用过期变质的胰岛素。胰岛素应储存在2～8℃环境中（切不可冷冻）。
（3）药物治疗中低血糖的发生和防治：在药物治疗时最常出现和最危险的副作用就是低血糖。常见的原因有药物选择不当，剂量过大，饮食不规律，活动量增加等。低血糖的表现轻者为头晕、心慌、哆嗦、出汗和反应迟钝，重者可精神异常、说胡话或昏迷。糖尿病病人特别是老年人，如果发现其行为异常特别是昏迷时一定要想到低血糖。如有条件测血糖＜2.78mmol/L即可确定。一经发现应立即口服或静脉补充液，严重病人必须马上送医院抢救。
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糖尿病病人的特别是使用胰岛素的病人应随身携带记有病名、治疗物及就诊医院的卡片以便获得及时正确的抢救。避免上述低血糖发生的原因是防止低血糖发生的关键。
糖尿病的治疗种类繁多，在选择治疗方案时应坚持个体化的原则，病人应遵医嘱执行，不应随意改变和停止治疗。
【糖尿病的并发症】
1．急性并发症：
（1）糖尿病酮症酸中毒：多发生在IDDM病人延误或不正确的胰岛素治疗、严重感染、创伤和大手术的应激状态以及情绪波动时。通常在数小时或数天内发作。临床表现为多尿、口渴症状加重、腹痛呕吐，严重者可出现脱水及意识障碍，甚至昏迷；血糖常明显升高（＞20mmol/L），血酮体升高、尿酮体阳性。出现上述症状必须立即开始胰岛素治疗。
（2）高渗生非酮症性糖尿病昏迷：常见于老年NIDDM病人，甚至一些不知自己患病的病人。由于各种原因引起的脱水、脑血管病和肾脏病为诱因。意识障碍昏迷为主要表现；血糖显著升高（＞25mmol/L），尿酮体可阴性或弱阳性。出现上述症状必须立即进行补液治疗，纠正高渗状态。本症一旦发生死亡率很高。
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（3）糖尿病乳酸酸中毒：可由\酒精或其他肝脏病促发，或与休克有关，双胍类口服降糖药使用不当也是重要原因。本症治疗困难，预后很差，关键在于防止出现。
2．慢性并发症：
由于长期存在的高血糖状态，机体各系统都会受累发生以下并发症：
（1）感染性并发症：糖尿病患者的免疫功能低下，各种感染的发生率均高于常人，代谢差的病人尤甚。最常见的感染是慢性泌尿系感染和肺结核。此外反复发生的皮肤疖、常是糖尿病的首发症状。
（2）糖尿病视网膜病变和白内障：糖尿病病人出现视物，严重者可失明。眼科检查发现肯底微血管瘤、出血和血管增生或晶状体混浊。良好的血糖控制及定期眼科检查是预防本症的关键。在血糖控制满意基础上，必要的归科治疗可迁缓或停止本症的发展。
（3）糖尿病肾病：高血糖是造成糖尿病病人肾脏功能形态改变的病理基础。一旦出现临床蛋白尿已进入本症的中晚期，目前尚无直接针对糖尿病肾病的有效治疗。良好的代谢控制是防止或迁缓本症发生发展的重要措施，同时定期检查尿中微量白蛋白排出率，监测血压并及时治疗可改善本症的预后。
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（4）糖尿病性神经病变；糖尿病可合并多种神经病变，最常见的是糖尿病末梢神经炎。病人主要以感觉神经障碍为主，多呈手套袜套样分布的麻木感、疼痛感；肌电图示神经传导速度减慢。氏谢控制和营养神经药物如B族维生素为主要治疗方法。
（5）糖尿病足：是糖尿病致残的主要原因。其原因是糖尿病大血管病变引起的肢端缺血，神经病变、感染，同样高血糖也是致残的重要原因。临床表现为足部皮温下降，色暗疼痛或痛觉消失，肢端干湿性坏疽。积极控制血糖、改善局部血液循环和控制感染的综合治疗可尽量保存患肢，避免致残。
【预防、护理与保健】
1．预防：随着社会生产力的发展，物质文明的繁荣，我国人民的生活水平逐年提高。城市和经济发达的农村人口每日摄取的热量增加，饮食结构也由原来的以碳水化合物为主向蛋白脂肪含量的增加转变。随之而来的是体重增加、肥胖、高血压、糖尿病、冠心病这类疾病的发病率逐年增加。鉴于这类疾病对人类寿命、生活质量带来巨大影响，预防其发生着重要的意义。
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（1）改善不良生活习惯，包括吸烟、酗酒、暴饮暴食。
（2）增加体力活动，尤其是那些从事久坐少动的工作人员，每周至少要有1～2次体育运动。
（3）注意控制体重，避免肥胖发生。限制每日热量摄取，应从青少年开始少饮含糖料。
（4）有糖尿病家族史者。出生体重低者、肥胖者、妇女有异常妊娠史者都应定期检查血糖尿病。
2．护理与保健：
（1）糖尿病患者及患儿的家属或家长应和病人一起接受糖尿病教育，和病人一起克服疾病。应该尽量为病人营造一个轻松愉快的生活环境。
（2）注意合理安排病人的饮食起居，尤其是儿童和老人生活自理能力差需特殊关心；建议糖尿病病人家庭准备一个小食品秤，以便准确计量饮食。
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（3）学在我监测血糖尿糖。尿糖测定是比较简便易行的方法，一般查空腹及三餐前后及睡前尿糖，但老年人往往尿糖不能正确地反映血糖，应当加以注意。注射胰岛素的病人，如有条件可购置一台快速血糖仪自己监测血糖，使血糖得到最满意的控制而又避免发生低血糖。
（4）糖尿病病人应每天洗脚，并经常检查足部有无破损，走路和运动时应穿柔软舒适的运动鞋，防止糖尿病足发生。
虽然糖尿病是伴随终生的疾病，而且有许多并发症，但只在病人重视它，积极配合治疗是完全可以达到满意的代谢控制目标的，进而防止和延缓并发症的出现和发展，最终实现提高糖尿病病人生活质量的目的。
糖尿病是由于血糖升高导致尿中出现糖分，并由此出现多尿、多饮、多食、消瘦三多一少症状的内分泌代谢性疾病。糖尿病与冠心病、肿瘤已成为当前影响人类健康的三大非传染性疾病，目前糖尿病的患病率已高达3%，也就是说目前我国已有4000万糖尿病病人。糖尿病可导致急性代谢合并症和慢性肾脏、心脑血管、眼部合并症而大大缩短患者寿命，降低生活质量。
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通常把糖尿病分为原发性糖尿病和继发性糖尿病。原发性糖尿病又分为胰岛素依赖型（IDDM，Ⅰ型）和非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM，Ⅱ型）。胰岛素依赖型糖尿病一般30岁前发病，易出现酮症，必须用胰岛素治疗。非胰岛素依赖型糖尿病多在40岁后发病，一般不易出现酮症，不需靠胰岛素治疗维持生命。继发性糖尿病是继发于其他疾病的糖代谢紊乱。这些常见的病症有肢端肥大症、甲亢、皮质醇增多症、肝病和胰腺炎等。
[诊断要点]
1、糖尿病的诊断：
（1）具有典型的症状，如口渴、多尿、疲劳、消瘦和皮肤易感染，空腹血糖≥7.8mmol/L，和/或随机血糖≥11.1mmol/L。上述结果重复两次即可以诊断糖尿病。
（2）当上述结果不明确或出现以下任何一种情况应进一步作口服糖耐量试验（OGTT）以确定诊断：
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1）尿糖阳性而空腹血糖正常。
2）餐后2小时血糖≥9.0mmol/L，但低于11.1mmol/L。
3）有糖尿病家族史包括患糖尿病的孪生兄弟。
4）女病人有妊娠过期、胎儿过大或死产病史者。
5）有自发性低血糖反应者。
（3）OGTT诊断糖尿病的标准：
1）有糖尿病症状，2小时血糖≥11.1mmol/L。
2）无糖尿病症状者要求OGTT2小时及1小时血糖均≥11.1mmol/L，或重复一次OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖为≥7.8mmol/L。
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2、糖尿病分型诊断：
两型糖尿病不仅发病原因、遗传倾向、临床表现不同，而且治疗也不同，这对糖尿病病人是十分重要的，因此必须在治疗前判明分型以选择治疗方式和估计预后。两型鉴别见表。
[治疗]
糖尿病的治疗目的是改善代谢的紊乱状态，防止和延缓并发症的发生，提高病人生活质量。
1、有关糖尿病教育已经成为糖尿病治疗的重要环节。糖尿病是伴随病人终生的疾病，只有病人自己掌握了有关的知识，才能主动配合治疗取得满意的代谢控制。糖尿病病人及家属应该至少参加一次就诊医院举办的糖尿病知识教育讲座。
2、饮食治疗是各型糖尿病和各种治疗的基础。对于IDDM病人，保持合理的相当恒定的热量摄取可以良好的改善营养不良状态燕避免发生低血糖反应和体重增加。对于NIDDM病人，适当限制热量可达到减轻体重降低血糖的作用。饮食治疗应在医生或营养师的指导下进行。饮食限制应该是限制总热量的摄取，合理分配碳水化合物、脂肪和蛋白质比例；纠正单纯限制主食而非蛋白质摄入过多的错误概念。
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合理饮食简易估算法：主食固定，按体力需要，休息病人每日主食200～250g；轻体力劳动者300～400g；重体力劳动者400g以上。每日新鲜蔬菜500g以上，牛奶250ml，鸡蛋一个，瘦肉100g，豆制品50～100g，烹调用油15～30g，盐6g。
为避免单调，简易食品交换法可参照以下方案：
50g富强粉≈75g馒头≈69g生切面≈150g白薯。
100g大米≈250g米饭或300g软米饭。
50g鸡蛋（中等大小）=40g瘦肉、鱼或虾。
50g瘦肉=125g豆腐。
25g主食=150g苹果=200g鸭梨哐葡萄=175g柑橘=100g香蕉。
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3、运动治疗也是糖尿病的基本治疗方法之一。运动治疗适用于多数NIDDM病人，如肥胖者和空腹血糖在16.7mmol/L以下者，和处于稳定期的IDDM病人。运动方式有多种，最简便易行的是散步。糖尿病病人的运动应循序渐进并持之以恒，切忌运动过量或随意中断。
4、药物治疗：
（1）口服药：
1）磺脲类，如优降糖、美吡达、达美康、糖适平等，其作用以剌激胰岛细胞释放胰岛素为主。NIDDM病人餐前服用效果好。最严重的作用是低血糖；
2）双胍类，如二甲双胍、美迪康，迪化糖定、格华止等，主要作用是抑制肠道葡萄糖的吸收和促进葡萄糖的利用，多用于肥胖的NIDDM病人，主要副作用是消化道不适，故应餐后服用；3）α－葡萄糖苷酶抑制剂（拜糖平）抑制淀粉和多糖的分解和吸收，主要用于轻型的NIDDM病人，餐中咀嚼口服效果最佳，副作用为腹胀和消化道不适。
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（2）胰凫素替代或补充治疗：
1）适应证：INDDM病人的终生替代治疗；NIDDM病人生急性代谢并发症者；NIDDM患者原发或继发口服九糖药失者；NIDDM患者有严重肝、肾、心、脑、眼并发症者；糖尿病病人有手术、外伤、妊娠、分娩、急慢性感染等应激状态者。
2）胰岛素种类：按胰岛素来源分为牛胰岛素、猪胰岛素和基因工程合成的人胰岛素。后者因与人胰岛素结构完全相同而不产生免疫反应，为长期胰岛素替代补充治疗的最佳选择。
按胰岛素作用时间分为短效、中效、长效和以一定比例预先混合的短效和中效胰岛素。目前国内市场有国产的短效长效猪胰素，进口的短中长效人胰岛素和按30％短效、70％中效比例预混的混合胰岛素。在使用胰岛素时一定要仔细确认切勿混淆。
3）胰岛素使用：常规皮下注射，仅在救糖尿病急性代谢并发症时才需静脉滴注。注射部位皮肤应保持清洁，并经常轮换注岩部位，以免造成局部脂肪萎缩。常用的注射部位有腹部、大腿、上臂和臀部。
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胰岛素过敏反应和胰岛屿纱抵抗主要发生在使用猪或牛胰岛素的病人。表现为注射局部或全身出现皮疹或水肿，或胰岛素需要量不断增加。更换纯度更高的胰岛屿纱或人胰岛素要缓解之。
注意胰岛素的有效期，切勿使用过期变质的胰岛素。胰岛素应储存在2～8℃环境中（切不可冷冻）。
（3）药物治疗中低血糖的发生和防治：在药物治疗时最常出现和最危险的副作用就是低血糖。常见的原因有药物选择不当，剂量过大，饮食不规律，活动量增加等。低血糖的表现轻者为头晕、心慌、哆嗦、出汗和反应迟钝，重者可精神异常、说胡话或昏迷。糖尿病病人特别是老年人，如果发现其行为异常特别是昏迷时一定要想到低血糖。如有条件测血糖＜2.78mmol/L即可确定。一经发现应立即口服或静脉补充液，严重病人必须马上送医院抢救。
糖尿病病人的特别是使用胰岛素的病人应随身携带记有病名、治疗物及就诊医院的卡片以便获得及时正确的抢救。避免上述低血糖发生的原因是防止低血糖发生的关键。
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糖尿病的治疗种类繁多，在选择治疗方案时应坚持个体化的原则，病人应遵医嘱执行，不应随意改变和停止治疗。
【糖尿病的并发症】
1．急性并发症：
（1）糖尿病酮症酸中毒：多发生在IDDM病人延误或不正确的胰岛素治疗、严重感染、创伤和大手术的应激状态以及情绪波动时。通常在数小时或数天内发作。临床表现为多尿、口渴症状加重、腹痛呕吐，严重者可出现脱水及意识障碍，甚至昏迷；血糖常明显升高（＞20mmol/L），血酮体升高、尿酮体阳性。出现上述症状必须立即开始胰岛素治疗。
（2）高渗生非酮症性糖尿病昏迷：常见于老年NIDDM病人，甚至一些不知自己患病的病人。由于各种原因引起的脱水、脑血管病和肾脏病为诱因。意识障碍昏迷为主要表现；血糖显著升高（＞25mmol/L），尿酮体可阴性或弱阳性。出现上述症状必须立即进行补液治疗，纠正高渗状态。本症一旦发生死亡率很高。
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（3）糖尿病乳酸酸中毒：可由\酒精或其他肝脏病促发，或与休克有关，双胍类口服降糖药使用不当也是重要原因。本症治疗困难，预后很差，关键在于防止出现。
2．慢性并发症：
由于长期存在的高血糖状态，机体各系统都会受累发生以下并发症：
（1）感染性并发症：糖尿病患者的免疫功能低下，各种感染的发生率均高于常人，代谢差的病人尤甚。最常见的感染是慢性泌尿系感染和肺结核。此外反复发生的皮肤疖、常是糖尿病的首发症状。
（2）糖尿病视网膜病变和白内障：糖尿病病人出现视物，严重者可失明。眼科检查发现肯底微血管瘤、出血和血管增生或晶状体混浊。良好的血糖控制及定期眼科检查是预防本症的关键。在血糖控制满意基础上，必要的归科治疗可迁缓或停止本症的发展。
（3）糖尿病肾病：高血糖是造成糖尿病病人肾脏功能形态改变的病理基础。一旦出现临床蛋白尿已进入本症的中晚期，目前尚无直接针对糖尿病肾病的有效治疗。良好的代谢控制是防止或迁缓本症发生发展的重要措施，同时定期检查尿中微量白蛋白排出率，监测血压并及时治疗可改善本症的预后。
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（4）糖尿病性神经病变；糖尿病可合并多种神经病变，最常见的是糖尿病末梢神经炎。病人主要以感觉神经障碍为主，多呈手套袜套样分布的麻木感、疼痛感；肌电图示神经传导速度减慢。氏谢控制和营养神经药物如B族维生素为主要治疗方法。
（5）糖尿病足：是糖尿病致残的主要原因。其原因是糖尿病大血管病变引起的肢端缺血，神经病变、感染，同样高血糖也是致残的重要原因。临床表现为足部皮温下降，色暗疼痛或痛觉消失，肢端干湿性坏疽。积极控制血糖、改善局部血液循环和控制感染的综合治疗可尽量保存患肢，避免致残。
【预防、护理与保健】
1．预防：随着社会生产力的发展，物质文明的繁荣，我国人民的生活水平逐年提高。城市和经济发达的农村人口每日摄取的热量增加，饮食结构也由原来的以碳水化合物为主向蛋白脂肪含量的增加转变。随之而来的是体重增加、肥胖、高血压、糖尿病、冠心病这类疾病的发病率逐年增加。鉴于这类疾病对人类寿命、生活质量带来巨大影响，预防其发生着重要的意义。
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（1）改善不良生活习惯，包括吸烟、酗酒、暴饮暴食。
（2）增加体力活动，尤其是那些从事久坐少动的工作人员，每周至少要有1～2次体育运动。
（3）注意控制体重，避免肥胖发生。限制每日热量摄取，应从青少年开始少饮含糖料。
（4）有糖尿病家族史者。出生体重低者、肥胖者、妇女有异常妊娠史者都应定期检查血糖尿病。
2．护理与保健：
（1）糖尿病患者及患儿的家属或家长应和病人一起接受糖尿病教育，和病人一起克服疾病。应该尽量为病人营造一个轻松愉快的生活环境。
（2）注意合理安排病人的饮食起居，尤其是儿童和老人生活自理能力差需特殊关心；建议糖尿病病人家庭准备一个小食品秤，以便准确计量饮食。
（3）学在我监测血糖尿糖。尿糖测定是比较简便易行的方法，一般查空腹及三餐前后及睡前尿糖，但老年人往往尿糖不能正确地反映血糖，应当加以注意。注射胰岛素的病人，如有条件可购置一台快速血糖仪自己监测血糖，使血糖得到最满意的控制而又避免发生低血糖。
（4）糖尿病病人应每天洗脚，并经常检查足部有无破损，走路和运动时应穿柔软舒适的运动鞋，防止糖尿病足发生。
虽然糖尿病是伴随终生的疾病，而且有许多并发症，但只在病人重视它，积极配合治疗是完全可以达到满意的代谢控制目标的，进而防止和延缓并发症的出现和发展，最终实现提高糖尿病病人生活质量的目的。 , http://www.100md.com