对心血管疾病患者性功能异常的治疗
性功能是良好生活质量和健康的重要组成部分。最近的流行病学研究发现性功能异常对情绪、健康和人际关系有明显的不良影响。常见的性功能异常包括性欲异常(性欲过低)、性唤起和/或勃起异常[包括女性性唤起异常和/或男性勃起功能异常(ED)]以及高潮和射精异常。其中ED是最常见和获得较多关注的一种性功能异常。40～70岁的男性30%以上患有不同程度的ED。心血管疾病患者ED的患病率高于普通人群，对既往无心血管病史的患者，ED则提示存在无症状的冠心病的可能性。
长期以来性功能异常一直是泌尿科医生、妇科医生和心理专家的研究范畴，直到最近性健康医学才扩展到多个医学专业，特别是初级保健和心血管领域。这一变化很大程度上是由于口服枸橼酸西地那非(万艾可，辉瑞制药有限公司)治疗ED的人数增加所致。ED和心血管疾病有许多相同的危险因素，并常同时存在。虽然西地那非应禁用于正在服用硝酸酯类药物的患者，但目前用于治疗ED和其他性功能异常，对大多数患者是安全有效的。
成功地治疗性功能异常不仅可以改善配偶之间的关系，而且还可以提高总的生活质量。但是接受ED药物治疗的大多数患者常担心性活动诱发急性的严重心血管事件。AHA/ACC专家小组曾专门就合并心血管疾病的ED患者如何使用枸橼酸西地那非发表了专题报告，但该报告并未充分评价性活动本身以及女性性活动对心脏的影响。另外，也未推荐相关的评估和治疗方法。
, 百拇医药
1999年6月4、5日在普林斯顿大学举行了国际专家会，专门讨论了性活动和心脏危险之间的关系，制定了合并心血管危险因素和/或疾病的ED患者性活动时心血管危险性的评价方法和治疗建议。
背 景
1.性活动的生理学效应：早期研究发现性活动本身不能完全解释观察到的自主神经系统的变化，性交对心率、血压和氧耗量的影响并不比性唤起时(即非性交活动或用力最小的性交体位)大。另外，性唤起可使交感冲动释放增加，使某些易感个体出现期前收缩和室性心动过速。交感兴奋是性唤起固有的，一项关于女性的实验研究显示从性唤起到性高潮过程中，除了血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平明显增高外，收缩压和舒张压也显著升高。
已发现性活动的生理反应(如心率、血压和氧耗量)存在很大的个体差异，并受性刺激类型、对性伴侣的熟悉程度等环境因素的影响。大多数病人(无论是否有冠心病)的性活动相当于轻-中度的体力活动，病人心率增加很少超过130次/分，收缩压也很少高于170mmHg。
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评价体力活动的标准临床方法是MET，或休息时能量消耗的代谢当量。1个MET约相当于每分钟每公斤体重消耗3.5ml氧气所需的能量。已知很多日常活动的MET值，如以2英里/小时的速度步行相当于2MET的能量消耗。某些研究显示性高潮前和性高潮时性活动的运动负荷分别相当于2～3MET和3～4MET。一般年轻人的上限约为5～6MET，而老年人和长期固定的性伴侣的能量消耗要低些。但是由于性活动时交感神经系统明显兴奋，所以心率和血压反应可能比相同MET水平的普通运动更明显。
过去认为能爬上2层楼的患者就能完成性活动而不出现心血管症状。但需要注意的是爬楼和性活动在神经反应类型、心理和/或情感因素方面都有差异。
2.和性交相关的心肌梗死(MI)的危险性：性活动时MI的发生率小于1%。病例交叉分析研究了性交过程中或其后非致命性MI的相对危险性。Muller等发现性交诱发MI的相对危险性是非性交活动的2.5倍，这种高危险性要持续2个小时；有MI病史的男性相对危险性增加3倍。但是即使是高危人群，性交诱发MI的绝对危险也是非常低的。50岁美国男性MI的年发生率约为1%；性活动使年发生率增加至1.01%；有MI病史的高危男性，年发生率也仅增加到1.10%。因此性活动仅使心血管疾病患者的心脏事件轻度增加。最近的研究显示，MI对男女两性性活动的影响总体上相似。一项研究显示患者的年龄和受教育程度,而不是性别，和急性MI后恢复性生活明显相关。根据上述和其它的研究结果，本建议制定了针对男女两性性活动所致心脏危险的治疗建议。
, http://www.100md.com
心血管疾病的主要危险因素见表1。有3个或3个以上危险因素(性别除外)的患者性活动时危险增加。下面是针对这些患者的治疗指南。
3.心脏危险性的分层：性活动可使心血管病高危人群或心血管病患者的心脏事件发生率增加。并且心血管病患者及其配偶可能对性活动有明显的恐惧，尤其是近期MI后。为促进心血管病患者性功能异常的临床治疗，在普林斯顿共识会上，专家们根据公认的心血管危险性分层概念制定了有心血管疾病的性功能异常患者的治疗策略。
根据心血管系统的状况一般将患者分为3个危险等级：低危、高危和中危。低危患者是指那些在性活动过程中没有明显心脏危险性的病人。这些病人通常不需做心血管评价或治疗就可恢复性活动。高危病人则是指需到心脏专科诊治和评价的心脏病患者。这些病人应首先治疗心血管疾病，待病情稳定后，再开始性活动和性功能异常的治疗。
中危组是指介于高危和低危之间的患者，以及危险水平不确定的患者。流行病学研究显示该组患者具有中等程度的危险性，在未做进一步心脏评价，把患者重新分入高危或低危组前，不主张这些患者恢复性活动或治疗性功能异常。
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治疗建议
低危患者
●无症状，且<3个冠心病危险因素
●已控制的高血压
●轻度、稳定型(已评价和/或已治疗)心绞痛
●成功的冠状动脉血管术(PTCA/CABG)后
●无合并症的陈旧性MI
●轻度心脏瓣膜疾病
●左室功能失调/纽约心脏病协会分级心功能I级的充血性心力衰竭
低危人群是指性活动时无心血管危险的患者。根据目前对性活动体力需求和情感负荷的认识，在开始或恢复性活动或性功能异常治疗前，这些病人不需做特殊的心血管检查或评估。低危病人的具体治疗如下：
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1.无症状，少于3个心血管危险因素：少于3个心血管病主要危险因素(表1)(性别除外)的患者，性活动或性功能异常治疗时较少出现明显心血管并发症。这些患者适宜进行ED或其它性功能异常治疗。定期随访和对心血管系统进行监测至关重要。
2.已经控制的高血压：不论降压药的种类和数量如何，只要血压控制良好，高血压患者即可安全地接受性功能异常的药物治疗。应该注意的是某些抗高血压药物本身可引起性功能异常，尽管改变患者服用的药物种类或剂量理论上有助于逆转性功能异常，但至今尚无这方面的客观证据。最易引起性功能异常，尤其是ED的抗高血压药物是β阻滞剂和噻嗪类利尿剂。钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂对ED影响较小，α受体阻滞剂的影响最小。改变抗高血压药物的类型很少能恢复勃起功能，对大多数病人必须直接治疗ED。尽管机制不明，但抗高血压药物也损害女性的性反应。, http://www.100md.com
长期以来性功能异常一直是泌尿科医生、妇科医生和心理专家的研究范畴，直到最近性健康医学才扩展到多个医学专业，特别是初级保健和心血管领域。这一变化很大程度上是由于口服枸橼酸西地那非(万艾可，辉瑞制药有限公司)治疗ED的人数增加所致。ED和心血管疾病有许多相同的危险因素，并常同时存在。虽然西地那非应禁用于正在服用硝酸酯类药物的患者，但目前用于治疗ED和其他性功能异常，对大多数患者是安全有效的。
成功地治疗性功能异常不仅可以改善配偶之间的关系，而且还可以提高总的生活质量。但是接受ED药物治疗的大多数患者常担心性活动诱发急性的严重心血管事件。AHA/ACC专家小组曾专门就合并心血管疾病的ED患者如何使用枸橼酸西地那非发表了专题报告，但该报告并未充分评价性活动本身以及女性性活动对心脏的影响。另外，也未推荐相关的评估和治疗方法。
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1999年6月4、5日在普林斯顿大学举行了国际专家会，专门讨论了性活动和心脏危险之间的关系，制定了合并心血管危险因素和/或疾病的ED患者性活动时心血管危险性的评价方法和治疗建议。
背 景
1.性活动的生理学效应：早期研究发现性活动本身不能完全解释观察到的自主神经系统的变化，性交对心率、血压和氧耗量的影响并不比性唤起时(即非性交活动或用力最小的性交体位)大。另外，性唤起可使交感冲动释放增加，使某些易感个体出现期前收缩和室性心动过速。交感兴奋是性唤起固有的，一项关于女性的实验研究显示从性唤起到性高潮过程中，除了血浆肾上腺素、去甲肾上腺素水平明显增高外，收缩压和舒张压也显著升高。
已发现性活动的生理反应(如心率、血压和氧耗量)存在很大的个体差异，并受性刺激类型、对性伴侣的熟悉程度等环境因素的影响。大多数病人(无论是否有冠心病)的性活动相当于轻-中度的体力活动，病人心率增加很少超过130次/分，收缩压也很少高于170mmHg。
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评价体力活动的标准临床方法是MET，或休息时能量消耗的代谢当量。1个MET约相当于每分钟每公斤体重消耗3.5ml氧气所需的能量。已知很多日常活动的MET值，如以2英里/小时的速度步行相当于2MET的能量消耗。某些研究显示性高潮前和性高潮时性活动的运动负荷分别相当于2～3MET和3～4MET。一般年轻人的上限约为5～6MET，而老年人和长期固定的性伴侣的能量消耗要低些。但是由于性活动时交感神经系统明显兴奋，所以心率和血压反应可能比相同MET水平的普通运动更明显。
过去认为能爬上2层楼的患者就能完成性活动而不出现心血管症状。但需要注意的是爬楼和性活动在神经反应类型、心理和/或情感因素方面都有差异。
2.和性交相关的心肌梗死(MI)的危险性：性活动时MI的发生率小于1%。病例交叉分析研究了性交过程中或其后非致命性MI的相对危险性。Muller等发现性交诱发MI的相对危险性是非性交活动的2.5倍，这种高危险性要持续2个小时；有MI病史的男性相对危险性增加3倍。但是即使是高危人群，性交诱发MI的绝对危险也是非常低的。50岁美国男性MI的年发生率约为1%；性活动使年发生率增加至1.01%；有MI病史的高危男性，年发生率也仅增加到1.10%。因此性活动仅使心血管疾病患者的心脏事件轻度增加。最近的研究显示，MI对男女两性性活动的影响总体上相似。一项研究显示患者的年龄和受教育程度,而不是性别，和急性MI后恢复性生活明显相关。根据上述和其它的研究结果，本建议制定了针对男女两性性活动所致心脏危险的治疗建议。
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心血管疾病的主要危险因素见表1。有3个或3个以上危险因素(性别除外)的患者性活动时危险增加。下面是针对这些患者的治疗指南。
3.心脏危险性的分层：性活动可使心血管病高危人群或心血管病患者的心脏事件发生率增加。并且心血管病患者及其配偶可能对性活动有明显的恐惧，尤其是近期MI后。为促进心血管病患者性功能异常的临床治疗，在普林斯顿共识会上，专家们根据公认的心血管危险性分层概念制定了有心血管疾病的性功能异常患者的治疗策略。
根据心血管系统的状况一般将患者分为3个危险等级：低危、高危和中危。低危患者是指那些在性活动过程中没有明显心脏危险性的病人。这些病人通常不需做心血管评价或治疗就可恢复性活动。高危病人则是指需到心脏专科诊治和评价的心脏病患者。这些病人应首先治疗心血管疾病，待病情稳定后，再开始性活动和性功能异常的治疗。
中危组是指介于高危和低危之间的患者，以及危险水平不确定的患者。流行病学研究显示该组患者具有中等程度的危险性，在未做进一步心脏评价，把患者重新分入高危或低危组前，不主张这些患者恢复性活动或治疗性功能异常。
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治疗建议
低危患者
●无症状，且<3个冠心病危险因素
●已控制的高血压
●轻度、稳定型(已评价和/或已治疗)心绞痛
●成功的冠状动脉血管术(PTCA/CABG)后
●无合并症的陈旧性MI
●轻度心脏瓣膜疾病
●左室功能失调/纽约心脏病协会分级心功能I级的充血性心力衰竭
低危人群是指性活动时无心血管危险的患者。根据目前对性活动体力需求和情感负荷的认识，在开始或恢复性活动或性功能异常治疗前，这些病人不需做特殊的心血管检查或评估。低危病人的具体治疗如下：
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1.无症状，少于3个心血管危险因素：少于3个心血管病主要危险因素(表1)(性别除外)的患者，性活动或性功能异常治疗时较少出现明显心血管并发症。这些患者适宜进行ED或其它性功能异常治疗。定期随访和对心血管系统进行监测至关重要。
2.已经控制的高血压：不论降压药的种类和数量如何，只要血压控制良好，高血压患者即可安全地接受性功能异常的药物治疗。应该注意的是某些抗高血压药物本身可引起性功能异常，尽管改变患者服用的药物种类或剂量理论上有助于逆转性功能异常，但至今尚无这方面的客观证据。最易引起性功能异常，尤其是ED的抗高血压药物是β阻滞剂和噻嗪类利尿剂。钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂对ED影响较小，α受体阻滞剂的影响最小。改变抗高血压药物的类型很少能恢复勃起功能，对大多数病人必须直接治疗ED。尽管机制不明，但抗高血压药物也损害女性的性反应。, http://www.100md.com