Acei及Arb在高血压及器官保护中的应用
在高血压病及多种其他心、肾、血管病的发病机制中，肾素—血管紧张素及醛固酮系统(RAAS)起着重要的作用。血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)作为关键内分泌激素在体内有多种重要的功能，在循环水平，AngⅡ可促进血管的收缩、使神经兴奋性增高及醛固酮释放后的水钠潴留；在细胞水平，AngⅡ促进血管平滑肌及心肌细胞的生长与增生，促进胶原纤维的合成。因此，对高血压患者的治疗重点之一，则是在循环及组织水平对RAAS的干预。
RAAS作用的干预，在药理学上至少可从5个部位予以阻滞：①肾素抑制剂，目前主要为β受体阻滞剂；②肾素受体抑制剂，(目前我国还未应用)；③ACEI，阻制血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ，但不能完全阻滞AngⅡ 的形成，尤其在组织中因尚有非ACE酶(如胃促胰酶CAGE、 组织蛋白酶G等)也能产生AngⅡ；④ARB(AT1受体拮抗剂)，阻断由AngⅡ受体亚型AT1受体所介导的AngⅡ功能；⑤AT2受体兴奋剂，激活由AngⅡ受体亚型AT2受体所介导的AngⅡ功能。
现代医学要求医疗实践要按照循证医学的规律进行个体化的治疗。ACEI是一个较成熟的应用于临床的高血压治疗药物，但因其咳嗽的副作用，致使病人对其耐受性较差；而ARB却恰恰具有极好的耐受性，在高血压及器官保护中起着重要的作用。
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ACEI的临床应用选择
在常用的ACEI中，应根据各种药物的药代动力学和药效特点、病人血压程度及靶器官损伤的状况去选择性应用，并注意掌握选择的原则：
(1)在降压治疗中，对慢性高血压的治疗，各种ACEI在疗效上大致相同；对非盐敏感性高血压，降压效果更为显著有效。对于急性高血压病人可首选卡托普利(开搏通)；在逆转左室肥厚中，福辛普利(蒙诺)、雷米普利(瑞泰)可能更具有优势，因为它具有较高的心脏组织亲和力。
(2)在高血压伴心力衰竭的治疗中，卡托普利，依那普利(悦宁定)及培垛普利(雅士达)均有较好的效果，但应注意先从小剂量开始，并逐渐增量，治疗时间至少大于3个月，长期应用具有改善心室重朔的作用。
(3)在AMI的治疗中，卡托普利、福辛普利使用安全、可靠，并有大规模临床试验的证据。但应注意首次剂量的低血压反应。在血容量充足的情况下使用时更安全，对前壁心梗使用的效果要优于下壁心梗患者。
, 百拇医药
(4)在稳定型心绞痛患者及证实有血压增高的患者，西拉普利(一平苏)的使用较为安全有效，临床研究证明：西拉普利具有较好的抑制平滑肌增殖作用及内皮保护效果。
(5)对蛋白尿及肾功能改善的患者，应将苯那普利(洛丁新)及福辛普利(蒙诺)作为首选，但应注意血肌酐的变化及血钾的增高。它们的双重通道排泄作用，特别是苯那普利对肾组织的高度的亲和力决定了它具有较好的肾脏保护作用。
ACEI的长期应用均可达到较好的器官保护作用，但咳嗽的副作用限制了部分病人对该药的长期使用，而ARB弥补了这一缺点。
ARB的临床应用选择
ARB的第一临床作用是用于高血压的治疗。但由于其在治疗中需逐渐使AT1受体完全阻滞，因此需口服常规药量2周后，才能发挥出较好的降压疗效。氯沙坦(科素亚)为第1个上市的AngⅡ受体拮抗剂，它是高亲和力的Ⅱ型受体拮抗剂，对AngⅡ有竞争性抑制作用，但降压方面不如一些新型的同类药物，没有良好的量效关系，50mg和100mg降压效果相似，但对于尿蛋白的降低有较好的剂量疗效关系。剂量大时的特点为：该药前体物能抑制近球小管对尿酸的重吸收，使血尿酸水平明显下降，这种独特的降低血尿酸作用，在所有ARB中氯沙坦是唯一的。但由于氯沙坦的前体在体内很快代谢成为活性产物E-3174，其降尿酸时间有限。缬沙坦(代文)是第2个进入中国市场的ARB药物，它有原药发挥作用，无需肝代谢，在药物相互作用上，它具有较好的安全性，在人体组织中的受体亲和力要比氯沙坦大5倍。在降压疗效关系上具有较好的量效依赖关系，剂量增加，治疗时间延长，则降压疗效越显著。与同类药物相比，具有较好的T/P比值及降压幅度。
, 百拇医药
缬沙坦的降压作用的量效关系明显优于氯沙坦，除此之外，在意大利的一个国际试验中，发现缬沙坦在降压的同时对男性病人还有较好的性功能改善作用。因此，这类ARB的药物可能具有较好的降压效果及器官保护作用。目前世界上第一个ARB的器官保护的试验ELITE(Losartan Heart failure Survival Study)已结束，结果显示，对于≥60岁、心功能Ⅱ-Ⅳ级、LVEF≤40%的心衰患者，每日50mg的氯沙坦治疗2年，与150mg卡托普利比较，二者在降低发生心脏事件和死亡率上是一致的，而不良反应的发生率氯沙坦明显低于卡托普利。提示较小剂量ARB就能达到与较大剂量的ACEI相同的器官保护效果。有关ARB在心衰方面的另一项大型试验Val-HeFT(Valsartan Heart Failure Trial)已于2000年11月在美国AHA会议上宣布，此试验是对5010例心力衰竭的患者在常规药物治疗的基础上(ACEI、利尿剂、地高辛)，随机加用缬沙坦治疗(与安慰剂组比较)。
结果发现，与安慰剂比较，缬沙坦能使生存率及死亡率的联合终点事件下降13.3%，(P=0.009)；使心力衰竭的再住院率下降27.5%(P=0.00001)，并能明显改善心衰症状，增加射血分数。同时，在未服ACEI(366例)心衰患者的亚组分析中发现，缬沙坦可使生存率及死亡率的联合终点事件下降44.5%(P=0.002)。此研究结果为ARB在心力衰竭的治疗提供了临床依据，根据上述研究结果，此药物已作为抗心衰药物，上报FDA批准。目前，还有一些新的ARB药物(伊贝沙坦、坎地沙坦、替末沙坦)即将进入中国市场。
, 百拇医药
ARB与ACEI在临床应用中的比较
1、在治疗高血压及其他心血管病上，ARB与ACEI相比，首先可以阻断由AT1受体亚型所介导的各种功能，不论AngⅡ来源于何种途径，其产生的对心血管病有益作用似应比ACEI强；其次，ARB选择阻断AT1受体亚型，阻止缓激肽及P物质积聚，故ACEI的干咳副作用可明显减少。
2、在肾脏保护方面，ARB抑制AT1受体，由于拮抗了AT1受体而间接发挥的AT2受体有益作用正引起人们的关注，使AngⅡ水平升高，而ACEI抑制AngⅠ转化为AngⅡ，使血管AngⅡ水平降低。2种药物均可使肾内压降低，但ARB因使出入球小动脉均扩张，至使肾小球滤过率升高，而ACEI扩张出球小动脉明显超过入球小动脉，使肾内压下降致肾小球滤过率下降，但在5/6肾大部切除自发性高血压链脲佐菌素诱导的DN等高动力模型上，ARB和ACEI一样能有效地保护肾功能。减轻肾功能恶化，二者在疗效上无差别。另外，由于ARB不引起肾小球滤过率的下降，故比ACEI具有更好的肾脏保护作用。
, 百拇医药(孙宁玲)
RAAS作用的干预，在药理学上至少可从5个部位予以阻滞：①肾素抑制剂，目前主要为β受体阻滞剂；②肾素受体抑制剂，(目前我国还未应用)；③ACEI，阻制血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ，但不能完全阻滞AngⅡ 的形成，尤其在组织中因尚有非ACE酶(如胃促胰酶CAGE、 组织蛋白酶G等)也能产生AngⅡ；④ARB(AT1受体拮抗剂)，阻断由AngⅡ受体亚型AT1受体所介导的AngⅡ功能；⑤AT2受体兴奋剂，激活由AngⅡ受体亚型AT2受体所介导的AngⅡ功能。
现代医学要求医疗实践要按照循证医学的规律进行个体化的治疗。ACEI是一个较成熟的应用于临床的高血压治疗药物，但因其咳嗽的副作用，致使病人对其耐受性较差；而ARB却恰恰具有极好的耐受性，在高血压及器官保护中起着重要的作用。
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ACEI的临床应用选择
在常用的ACEI中，应根据各种药物的药代动力学和药效特点、病人血压程度及靶器官损伤的状况去选择性应用，并注意掌握选择的原则：
(1)在降压治疗中，对慢性高血压的治疗，各种ACEI在疗效上大致相同；对非盐敏感性高血压，降压效果更为显著有效。对于急性高血压病人可首选卡托普利(开搏通)；在逆转左室肥厚中，福辛普利(蒙诺)、雷米普利(瑞泰)可能更具有优势，因为它具有较高的心脏组织亲和力。
(2)在高血压伴心力衰竭的治疗中，卡托普利，依那普利(悦宁定)及培垛普利(雅士达)均有较好的效果，但应注意先从小剂量开始，并逐渐增量，治疗时间至少大于3个月，长期应用具有改善心室重朔的作用。
(3)在AMI的治疗中，卡托普利、福辛普利使用安全、可靠，并有大规模临床试验的证据。但应注意首次剂量的低血压反应。在血容量充足的情况下使用时更安全，对前壁心梗使用的效果要优于下壁心梗患者。
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(4)在稳定型心绞痛患者及证实有血压增高的患者，西拉普利(一平苏)的使用较为安全有效，临床研究证明：西拉普利具有较好的抑制平滑肌增殖作用及内皮保护效果。
(5)对蛋白尿及肾功能改善的患者，应将苯那普利(洛丁新)及福辛普利(蒙诺)作为首选，但应注意血肌酐的变化及血钾的增高。它们的双重通道排泄作用，特别是苯那普利对肾组织的高度的亲和力决定了它具有较好的肾脏保护作用。
ACEI的长期应用均可达到较好的器官保护作用，但咳嗽的副作用限制了部分病人对该药的长期使用，而ARB弥补了这一缺点。
ARB的临床应用选择
ARB的第一临床作用是用于高血压的治疗。但由于其在治疗中需逐渐使AT1受体完全阻滞，因此需口服常规药量2周后，才能发挥出较好的降压疗效。氯沙坦(科素亚)为第1个上市的AngⅡ受体拮抗剂，它是高亲和力的Ⅱ型受体拮抗剂，对AngⅡ有竞争性抑制作用，但降压方面不如一些新型的同类药物，没有良好的量效关系，50mg和100mg降压效果相似，但对于尿蛋白的降低有较好的剂量疗效关系。剂量大时的特点为：该药前体物能抑制近球小管对尿酸的重吸收，使血尿酸水平明显下降，这种独特的降低血尿酸作用，在所有ARB中氯沙坦是唯一的。但由于氯沙坦的前体在体内很快代谢成为活性产物E-3174，其降尿酸时间有限。缬沙坦(代文)是第2个进入中国市场的ARB药物，它有原药发挥作用，无需肝代谢，在药物相互作用上，它具有较好的安全性，在人体组织中的受体亲和力要比氯沙坦大5倍。在降压疗效关系上具有较好的量效依赖关系，剂量增加，治疗时间延长，则降压疗效越显著。与同类药物相比，具有较好的T/P比值及降压幅度。
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缬沙坦的降压作用的量效关系明显优于氯沙坦，除此之外，在意大利的一个国际试验中，发现缬沙坦在降压的同时对男性病人还有较好的性功能改善作用。因此，这类ARB的药物可能具有较好的降压效果及器官保护作用。目前世界上第一个ARB的器官保护的试验ELITE(Losartan Heart failure Survival Study)已结束，结果显示，对于≥60岁、心功能Ⅱ-Ⅳ级、LVEF≤40%的心衰患者，每日50mg的氯沙坦治疗2年，与150mg卡托普利比较，二者在降低发生心脏事件和死亡率上是一致的，而不良反应的发生率氯沙坦明显低于卡托普利。提示较小剂量ARB就能达到与较大剂量的ACEI相同的器官保护效果。有关ARB在心衰方面的另一项大型试验Val-HeFT(Valsartan Heart Failure Trial)已于2000年11月在美国AHA会议上宣布，此试验是对5010例心力衰竭的患者在常规药物治疗的基础上(ACEI、利尿剂、地高辛)，随机加用缬沙坦治疗(与安慰剂组比较)。
结果发现，与安慰剂比较，缬沙坦能使生存率及死亡率的联合终点事件下降13.3%，(P=0.009)；使心力衰竭的再住院率下降27.5%(P=0.00001)，并能明显改善心衰症状，增加射血分数。同时，在未服ACEI(366例)心衰患者的亚组分析中发现，缬沙坦可使生存率及死亡率的联合终点事件下降44.5%(P=0.002)。此研究结果为ARB在心力衰竭的治疗提供了临床依据，根据上述研究结果，此药物已作为抗心衰药物，上报FDA批准。目前，还有一些新的ARB药物(伊贝沙坦、坎地沙坦、替末沙坦)即将进入中国市场。
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ARB与ACEI在临床应用中的比较
1、在治疗高血压及其他心血管病上，ARB与ACEI相比，首先可以阻断由AT1受体亚型所介导的各种功能，不论AngⅡ来源于何种途径，其产生的对心血管病有益作用似应比ACEI强；其次，ARB选择阻断AT1受体亚型，阻止缓激肽及P物质积聚，故ACEI的干咳副作用可明显减少。
2、在肾脏保护方面，ARB抑制AT1受体，由于拮抗了AT1受体而间接发挥的AT2受体有益作用正引起人们的关注，使AngⅡ水平升高，而ACEI抑制AngⅠ转化为AngⅡ，使血管AngⅡ水平降低。2种药物均可使肾内压降低，但ARB因使出入球小动脉均扩张，至使肾小球滤过率升高，而ACEI扩张出球小动脉明显超过入球小动脉，使肾内压下降致肾小球滤过率下降，但在5/6肾大部切除自发性高血压链脲佐菌素诱导的DN等高动力模型上，ARB和ACEI一样能有效地保护肾功能。减轻肾功能恶化，二者在疗效上无差别。另外，由于ARB不引起肾小球滤过率的下降，故比ACEI具有更好的肾脏保护作用。
, 百拇医药(孙宁玲)