慢性栓塞性肺动脉高压的外科治疗
慢性栓塞性肺动脉高压(CTE-PH)是由于肺动脉内反复栓塞和血栓形成而造成的肺动脉高压。可由急性PE演变而来，也可因下肢静脉血栓等反复栓塞肺动脉所致。CTE-PH呈渐进性，最终造成右心衰竭和呼吸衰竭死亡。其自然预后与肺平均动脉压(mPAP)有关。mPAP大于30mmHg,5年生存率为30%；大于50mmHg,5年生存率为10%。
内科对CTE-PH的治疗多是对症处理，疗效不够满意。根治需选择肺动脉血栓内膜剥脱术(PTE)或肺移植。后者因供体缺乏、死亡率高且花费巨大而仅用于终末期患者。近年来PTE的手术死亡率降至5%-7%，并获得良好的中远期效果而成为首选。
PTE手术适应证为：1)术前估计血栓位于手术可及范围；2)不伴有危及生命的其他疾患。术前应行肺动脉造影检查明确血栓的范围与部位、肺动脉高压的程度和肺循环阻力。术前后可放置下腔静脉滤器，防止血栓进一步进入肺循环。
手术在低温体外循环及深低温(18-20℃)停循环辅助下进行。采用胸骨正中切口，这样有利于探查双侧肺动脉。双侧探查是必要的，因为PE不可避免影响到双侧。在肺动脉内建立起血栓和机化内膜的剥离层面，剥离至亚肺段水平。每次停循环时间不要超过20分钟，否则易产生神经系统并发症。手术同时清除右心系统血栓并修补房间隔。
术后主要针对再灌注肺水肿和肺动脉高压进行处理。前者包括限制液体入量、提高胶体渗透压及加强利尿；后者则包括充分镇静、过度通气及血管扩张剂(如前列腺素E)的应用。术后应进行抗凝治疗，术当晚如无出血征象可给以肝素，气管拔管后口服华法林，终身服用。
因手术难度大，PTH仅在世界少数中心开展。美国加州大学圣地亚哥医学中心(UCSD)手术例数最多，共完成1000余例，手术死亡率为9.2%。其他中心手术死亡率为10%-20%左右。国内阜外医院至今共完成9例，目前尚无死亡。手术死亡的主要原因为再灌注肺水肿和肺动脉高压。术后并发症常见为神经系统并发症等。术后早期血流动力学指标如肺动脉压、肺循环阻力及动脉氧分压均明显改善。术后远期效果也满意。UCSD长期随访308例，平均随访3.3年，6年以上生存率为75%，其中93例心功能恢复至NYHA I级或II级。
综上所述，PTE是治疗CTE-PH的有效手段，并有满意的近远期效果。而成功的PTE依赖于适应证的严格掌握、术者的熟练程度、正确的术后处理及良好的团队协作。
, http://www.100md.com(吴永波吴清玉)
内科对CTE-PH的治疗多是对症处理，疗效不够满意。根治需选择肺动脉血栓内膜剥脱术(PTE)或肺移植。后者因供体缺乏、死亡率高且花费巨大而仅用于终末期患者。近年来PTE的手术死亡率降至5%-7%，并获得良好的中远期效果而成为首选。
PTE手术适应证为：1)术前估计血栓位于手术可及范围；2)不伴有危及生命的其他疾患。术前应行肺动脉造影检查明确血栓的范围与部位、肺动脉高压的程度和肺循环阻力。术前后可放置下腔静脉滤器，防止血栓进一步进入肺循环。
手术在低温体外循环及深低温(18-20℃)停循环辅助下进行。采用胸骨正中切口，这样有利于探查双侧肺动脉。双侧探查是必要的，因为PE不可避免影响到双侧。在肺动脉内建立起血栓和机化内膜的剥离层面，剥离至亚肺段水平。每次停循环时间不要超过20分钟，否则易产生神经系统并发症。手术同时清除右心系统血栓并修补房间隔。
术后主要针对再灌注肺水肿和肺动脉高压进行处理。前者包括限制液体入量、提高胶体渗透压及加强利尿；后者则包括充分镇静、过度通气及血管扩张剂(如前列腺素E)的应用。术后应进行抗凝治疗，术当晚如无出血征象可给以肝素，气管拔管后口服华法林，终身服用。
因手术难度大，PTH仅在世界少数中心开展。美国加州大学圣地亚哥医学中心(UCSD)手术例数最多，共完成1000余例，手术死亡率为9.2%。其他中心手术死亡率为10%-20%左右。国内阜外医院至今共完成9例，目前尚无死亡。手术死亡的主要原因为再灌注肺水肿和肺动脉高压。术后并发症常见为神经系统并发症等。术后早期血流动力学指标如肺动脉压、肺循环阻力及动脉氧分压均明显改善。术后远期效果也满意。UCSD长期随访308例，平均随访3.3年，6年以上生存率为75%，其中93例心功能恢复至NYHA I级或II级。
综上所述，PTE是治疗CTE-PH的有效手段，并有满意的近远期效果。而成功的PTE依赖于适应证的严格掌握、术者的熟练程度、正确的术后处理及良好的团队协作。
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