门诊手术麻醉的新动向
在第51届美国麻醉医师年会上White医师报告，在北美，门诊手术占择期手术的60%，今年可能增加到70%。门诊手术缩短病人与家庭的分离，减少住院发生感染和并发症危险。它比住院病人化验检查少，术后用药少，病人不必考虑住院床位，可灵活选择手术时间，能最大效率的利用手术室和恢复室，降低费用。由于微创手术(钥匙孔手术)持续增加，门诊麻醉也在迅速扩展，并已被认定为麻醉的亚专科或分科。
术前准备
许多研究证明，术前2小时饮用各种饮料并不增加残留胃容量，而且饮水能冲淡胃液，刺激胃排空，减少胃液量。术前限制饮水常使病人烦渴。如下午手术病人，当日晨饮咖啡、茶或果汁可避免焦虑、咖啡因戒断和禁食引起的低血糖等不适，术前1小时可允许病人用少量水服药。肥胖症、糖尿病病人有肺内误吸危险，服用H2拮抗药和甲氧氯普胺可减少残余胃液量和酸度。术前病人均有不同程度的紧张，由于错误地认为术前使用镇静药会延迟出院，门诊病人一般拒用抗焦虑药。但选用短效苯二氮类和抗交感类药(β阻滞药、α2受体激动剂)，不仅可提供满意的镇静、遗忘、抗焦虑，对门诊小手术也不会延长恢复时间。最近有报道，静脉给咪达唑仑或地西泮乳剂2.5～7.5 mg可改善门诊手术转归。
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麻醉方法
全麻、区域麻醉和局部麻醉等均可用于门诊手术。麻醉方法的选择取决于病人和手术因素。全麻是最常用的麻醉方法。现有快速显效、能预知作用时间、无蓄积和副作用少的麻醉剂。肌松剂、镇静剂可安全用于门诊短小手术，也适用于长时间复杂手术。成人和年长儿近年常选用丙泊酚诱导。它分布迅速、消除半衰期短、苏醒快，且苏醒期常有一定程度的欣快感，极少发生术后恶心呕吐(PONV)。与超短效阿片类镇痛药雷米芬太尼合用更好，与小剂量氯胺酮合用也受到人们的青睐。较新的卤化醚化合物如七氟醚、地氟醚，血气溶解度显著降低，临床作用迅速、消失快，术中稳定血液动力学更佳。静滴丙泊酚维持麻醉虽可提高恢复质量(如减少PONV)，但尚未证明比七氟醚或地氟醚苏醒快、出院早。新型挥发性麻醉药与小剂量雷米芬太尼0.04 μg/kg/min～0.08 μg/kg/min合用，更有利于快通道。肌松药是平衡麻醉的基本成分，短效非去极化肌松药米库氯胺和rapacuronium在门诊短小手术中使用多不需逆转，可避免使用新斯的明-格隆溴胺，减少术后不适发生率，也无琥珀胆碱肌痛等不良反应。门诊短小手术可使用面罩或口咽通气道，喉罩(LMA)和口咽气囊通气道(COPA)较面罩和口咽通气道通畅，术后咽痛发生率较气管插管低，既减少麻醉药用量及麻醉诱导和苏醒期的血液动力学变化，也不用肌松药及肌松拮抗药，有利于快通道，但仍以气管插管最安全。
, 百拇医药
监护麻醉(MAC)即局麻辅助静脉镇静药，近年使用率增加。MAC可避免麻醉常见不良反应，减少术后护理，还有利于术后早期镇痛。如局麻时静注咪达唑仑2 mg与丙泊酚25 μg/kg/min～75 μg/kg/min，证明有显著增强遗忘和抗焦虑作用，且不延长苏醒。小剂量丙泊酚静滴也可达到满意的镇静状态。它调节灵活、苏醒快、出院早，与雷米芬太尼0.25 μg/kg/min和(或)0.05 μg/kg/min～0.10 μg/kg/min合用更好。在充分镇静、遗忘、抗焦虑等辅助下，许多病人可用局麻代替全麻或区域麻醉。与MAC-样，局麻复合神经阻滞麻醉也可提高门诊手术的灵活性，外周神经阻滞复合静脉镇静更有利于病人恢复。蛛网膜下腔阻滞麻醉操作简便，效果确切，可减少费用和辅助用药。年轻病人常出现硬膜穿通后头痛(PDPE)，但使用细笔尖式穿剌针后发生率显著减少。椎管内麻醉后体位性低血压、不能行走和排便无力等残余阻滞作用是限制其广泛使用的主要原因。小剂量局麻与阿片药复合剂(如利多卡因25 mg，芬太尼25 μg或舒芬太尼5 μg)可加速蛛网膜下腔阻滞麻醉后的恢复。
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快通道概念
门诊手术麻醉要求快速安全，无术后并发症。如果精确滴定短效麻醉药，使病人从手术室直接进入2级恢复室，不经过1级加强恢复室(PACU)，称为快通道。这样可节约费用，加快恢复，病人术后不再处于深镇静状态，不仅呼吸道梗塞、血液动力学波动的危险随之减少，也减少了重症监护。新型短效麻醉药及双频电脑监测仪(EEG-BIS)等有利于快通道。预防性使用非阿片类止痛药，如局麻药、非皮质类固醇类抗炎药、对乙酰氨基酚等解热镇痛药和止吐药(氟哌利多0.625 mg和地塞米松4 mg静注，重危病人可加服5-HT3拮抗剂)，可减少术后不良反应，促进早期恢复。
术后镇痛
门诊病人可用不同方法有效控制术后疼痛，如口服布洛芬、对乙酰氨基酚和可待因；中重度疼痛用短效阿片类药，但阿片类药增加POVN，并可能延迟出院。非皮质类固醇类抗炎药双氯芬酸钠和酮咯酸最近使用增加，它可减少阿片类药的使用而提前出院。但对比显示，价格较低的布洛芬和萘普生并不比酮咯酸差，对乙酰氨基酚40 mg/kg～60 mg/kg在价格-效能比方面更好。MAC术后伤口浸润或点滴局麻药可改善下腰部、四肢、腹腔镜手术后镇痛，腹腔镜术后肩痛可在膈下用局麻药点滴止痛。膝关节镜手术时向关节腔内注入0.5%布比卡因30 ml，不仅可减少术后阿片类药用量，还可早期活动，提前出院。关节腔内加用吗啡1 mg～2 mg，酮咯酸15 mg～30 mg或可乐定0.1 mg～0.2 mg效果更好。为提高术后镇痛效能，还有皮下自控镇痛，经皮电离子透入疗法等。
赵素真 邓硕曾, 百拇医药
术前准备
许多研究证明，术前2小时饮用各种饮料并不增加残留胃容量，而且饮水能冲淡胃液，刺激胃排空，减少胃液量。术前限制饮水常使病人烦渴。如下午手术病人，当日晨饮咖啡、茶或果汁可避免焦虑、咖啡因戒断和禁食引起的低血糖等不适，术前1小时可允许病人用少量水服药。肥胖症、糖尿病病人有肺内误吸危险，服用H2拮抗药和甲氧氯普胺可减少残余胃液量和酸度。术前病人均有不同程度的紧张，由于错误地认为术前使用镇静药会延迟出院，门诊病人一般拒用抗焦虑药。但选用短效苯二氮类和抗交感类药(β阻滞药、α2受体激动剂)，不仅可提供满意的镇静、遗忘、抗焦虑，对门诊小手术也不会延长恢复时间。最近有报道，静脉给咪达唑仑或地西泮乳剂2.5～7.5 mg可改善门诊手术转归。
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麻醉方法
全麻、区域麻醉和局部麻醉等均可用于门诊手术。麻醉方法的选择取决于病人和手术因素。全麻是最常用的麻醉方法。现有快速显效、能预知作用时间、无蓄积和副作用少的麻醉剂。肌松剂、镇静剂可安全用于门诊短小手术，也适用于长时间复杂手术。成人和年长儿近年常选用丙泊酚诱导。它分布迅速、消除半衰期短、苏醒快，且苏醒期常有一定程度的欣快感，极少发生术后恶心呕吐(PONV)。与超短效阿片类镇痛药雷米芬太尼合用更好，与小剂量氯胺酮合用也受到人们的青睐。较新的卤化醚化合物如七氟醚、地氟醚，血气溶解度显著降低，临床作用迅速、消失快，术中稳定血液动力学更佳。静滴丙泊酚维持麻醉虽可提高恢复质量(如减少PONV)，但尚未证明比七氟醚或地氟醚苏醒快、出院早。新型挥发性麻醉药与小剂量雷米芬太尼0.04 μg/kg/min～0.08 μg/kg/min合用，更有利于快通道。肌松药是平衡麻醉的基本成分，短效非去极化肌松药米库氯胺和rapacuronium在门诊短小手术中使用多不需逆转，可避免使用新斯的明-格隆溴胺，减少术后不适发生率，也无琥珀胆碱肌痛等不良反应。门诊短小手术可使用面罩或口咽通气道，喉罩(LMA)和口咽气囊通气道(COPA)较面罩和口咽通气道通畅，术后咽痛发生率较气管插管低，既减少麻醉药用量及麻醉诱导和苏醒期的血液动力学变化，也不用肌松药及肌松拮抗药，有利于快通道，但仍以气管插管最安全。
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监护麻醉(MAC)即局麻辅助静脉镇静药，近年使用率增加。MAC可避免麻醉常见不良反应，减少术后护理，还有利于术后早期镇痛。如局麻时静注咪达唑仑2 mg与丙泊酚25 μg/kg/min～75 μg/kg/min，证明有显著增强遗忘和抗焦虑作用，且不延长苏醒。小剂量丙泊酚静滴也可达到满意的镇静状态。它调节灵活、苏醒快、出院早，与雷米芬太尼0.25 μg/kg/min和(或)0.05 μg/kg/min～0.10 μg/kg/min合用更好。在充分镇静、遗忘、抗焦虑等辅助下，许多病人可用局麻代替全麻或区域麻醉。与MAC-样，局麻复合神经阻滞麻醉也可提高门诊手术的灵活性，外周神经阻滞复合静脉镇静更有利于病人恢复。蛛网膜下腔阻滞麻醉操作简便，效果确切，可减少费用和辅助用药。年轻病人常出现硬膜穿通后头痛(PDPE)，但使用细笔尖式穿剌针后发生率显著减少。椎管内麻醉后体位性低血压、不能行走和排便无力等残余阻滞作用是限制其广泛使用的主要原因。小剂量局麻与阿片药复合剂(如利多卡因25 mg，芬太尼25 μg或舒芬太尼5 μg)可加速蛛网膜下腔阻滞麻醉后的恢复。
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快通道概念
门诊手术麻醉要求快速安全，无术后并发症。如果精确滴定短效麻醉药，使病人从手术室直接进入2级恢复室，不经过1级加强恢复室(PACU)，称为快通道。这样可节约费用，加快恢复，病人术后不再处于深镇静状态，不仅呼吸道梗塞、血液动力学波动的危险随之减少，也减少了重症监护。新型短效麻醉药及双频电脑监测仪(EEG-BIS)等有利于快通道。预防性使用非阿片类止痛药，如局麻药、非皮质类固醇类抗炎药、对乙酰氨基酚等解热镇痛药和止吐药(氟哌利多0.625 mg和地塞米松4 mg静注，重危病人可加服5-HT3拮抗剂)，可减少术后不良反应，促进早期恢复。
术后镇痛
门诊病人可用不同方法有效控制术后疼痛，如口服布洛芬、对乙酰氨基酚和可待因；中重度疼痛用短效阿片类药，但阿片类药增加POVN，并可能延迟出院。非皮质类固醇类抗炎药双氯芬酸钠和酮咯酸最近使用增加，它可减少阿片类药的使用而提前出院。但对比显示，价格较低的布洛芬和萘普生并不比酮咯酸差，对乙酰氨基酚40 mg/kg～60 mg/kg在价格-效能比方面更好。MAC术后伤口浸润或点滴局麻药可改善下腰部、四肢、腹腔镜手术后镇痛，腹腔镜术后肩痛可在膈下用局麻药点滴止痛。膝关节镜手术时向关节腔内注入0.5%布比卡因30 ml，不仅可减少术后阿片类药用量，还可早期活动，提前出院。关节腔内加用吗啡1 mg～2 mg，酮咯酸15 mg～30 mg或可乐定0.1 mg～0.2 mg效果更好。为提高术后镇痛效能，还有皮下自控镇痛，经皮电离子透入疗法等。
赵素真 邓硕曾, 百拇医药