急诊冠状动脉搭桥术49例体会
1996年12月至2001年2月，我院共进行急诊冠状动脉搭桥(CABG)术49例，其中男性42例，女性7例，年龄37～79岁(平均60±11.6岁)， 70岁以上者9例，占15.5%。术前NYHA心功能分级：Ⅰ、Ⅱ级34例，Ⅲ、Ⅳ级15例。其中5例伴有室壁瘤，室间隔穿孔2例，联合瓣膜病1例。冠造显示左主干病变31例，其中6例因急性心梗或左心衰竭手术，1例突发室颤，复苏成功后手术。不稳定型心绞痛行急诊手术者12例。巨大右冠状动脉瘤合并严重主动脉瓣关闭不全1例。冠状动脉造影致室颤和急性心梗各1例。PTCA术失败后急诊搭桥3例。
手术方法：6例患者在常温非体外循环下手术，余43例在中度低温体外循环下进行。合并室壁瘤切除5例，室间隔修补2例，单纯二尖瓣置换1例，二尖瓣主动脉瓣联合置换1例。心肌保护采用冷氧合血经主动脉根部正向灌注，术中温度维持在28～30℃。合并室壁瘤者，先切除室壁瘤，再行CABG。合并瓣膜病变者，先行冠状动脉远端吻合，再依次行瓣膜手术和冠状动脉近端吻合，近端吻合均在心脏跳动后、升主动脉侧壁钳夹下进行。38例应用乳内动脉，13例因血流动力学不稳定未取乳内动脉。所有患者搭桥1～6支(平均3.58±1.59支)。
, 百拇医药
结果：全组患者无手术死亡。术后低心排7例，其中6例术中停机困难，应用主动脉内球囊反搏48～200小时，结合应用多巴胺等药物辅助治疗，痊愈出院。1例因低心排二次开胸，再行主动脉至右冠状动脉搭桥，痊愈出院。7例术后低氧血症，治疗后好转。9例术后房颤，应用毛花甙C(西地兰)或胺碘酮转为窦性心律。1例因术后3周消化道出血、心包积液再次入院，经内科治疗后痊愈。无1例发生围手术期心肌缺血并发症。
讨论：1.手术适应证及手术时机的选择。选择合适病例及手术时机是保证手术成功的关键。本组患者依病变情况可分为三类，即：左主干病变、不稳定型心绞痛及冠状动脉介入诊疗技术所致的各种并发症。
左主干病变因有较高的心脏意外事件发生率，如心肌梗死、室颤等，故一经发现，应急诊手术。本组31例左主干病变，待手术期间6例心梗，1例室颤，既往本院尚有待手术期间猝死者。故左主干病变有极强的急诊手术指征。血流动力学不稳定的病人，如急性广泛心肌梗死或伴有室间隔穿孔者，可先置入主动脉内气囊泵(IABP)，待患者情况好转后再手术。本组病例中，5例广泛心梗伴左心衰，4例置入IABP，其中2例伴室间隔穿孔，因心衰无法控制或进一步加重而急诊手术，效果满意。
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冠脉介入诊疗技术不当所致的急性心肌缺血，如心包填塞、冠脉夹层等日益多见。本组共5例，3例为PTCA术后并发症，包括左主干夹层2例，前降支穿破致心包填塞1例；冠造后室颤1例，冠造后右冠状动脉夹层、下壁缺血1例，急诊手术后患者均转危为安。
不稳定型心绞痛往往表明心肌有急性氧供、氧需不平衡，部分病例可能是心梗的早期阶段，应积极治疗。在持续硝酸甘油治疗效果不佳时，急诊手术可取得良好效果。本组12例均获满意结果。
左室功能低下及心源性休克是影响CABG术效果的主要因素。广泛大面积心梗是心源性休克和左室功能受损的主要因素，只有在心梗前手术，才能挽救心肌，提高CABG术的整体治疗效果。因此对左主干病变的冠心病患者，应引起足够重视，尽早手术，这是本组手术效果好的主要原因。
2.提高外科技术。外科操作技术的提高是获得良好效果的主要因素。外科技术改进包括：(1)尽可能完全血运重建，凡内径>1.0 mm，狭窄≥50%者均应进行血运重建。(2)提高外科吻合技术，操作精确、细致，不但要保证吻合通畅，还必须保证有足够的流量，无吻合口狭窄。(3)关于搭桥材料，乳内动脉因十年通畅率高，应为首选；急诊手术时，往往患者病情重，为尽快再血管化，缩短时间，可选择大隐静脉。对于血流量不满意的乳内动脉，应坚决舍弃，本组13例未取乳内动脉。
3.加强围术期管理。围术期处理的中心是心肌保护，术前心肌保护主要在于保护心肌储备，包括减少活动，控制血压和心率，防治心律失常，正确预见患者可能出现的问题，重危患者应准备IABP。术中确实控制好心肌缺血时间，术后保持血压平稳，维护心功能。停机困难或术后低心排患者，尽早行IABP。, http://www.100md.com(吴清玉邵孟平胡盛寿等)
手术方法：6例患者在常温非体外循环下手术，余43例在中度低温体外循环下进行。合并室壁瘤切除5例，室间隔修补2例，单纯二尖瓣置换1例，二尖瓣主动脉瓣联合置换1例。心肌保护采用冷氧合血经主动脉根部正向灌注，术中温度维持在28～30℃。合并室壁瘤者，先切除室壁瘤，再行CABG。合并瓣膜病变者，先行冠状动脉远端吻合，再依次行瓣膜手术和冠状动脉近端吻合，近端吻合均在心脏跳动后、升主动脉侧壁钳夹下进行。38例应用乳内动脉，13例因血流动力学不稳定未取乳内动脉。所有患者搭桥1～6支(平均3.58±1.59支)。
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结果：全组患者无手术死亡。术后低心排7例，其中6例术中停机困难，应用主动脉内球囊反搏48～200小时，结合应用多巴胺等药物辅助治疗，痊愈出院。1例因低心排二次开胸，再行主动脉至右冠状动脉搭桥，痊愈出院。7例术后低氧血症，治疗后好转。9例术后房颤，应用毛花甙C(西地兰)或胺碘酮转为窦性心律。1例因术后3周消化道出血、心包积液再次入院，经内科治疗后痊愈。无1例发生围手术期心肌缺血并发症。
讨论：1.手术适应证及手术时机的选择。选择合适病例及手术时机是保证手术成功的关键。本组患者依病变情况可分为三类，即：左主干病变、不稳定型心绞痛及冠状动脉介入诊疗技术所致的各种并发症。
左主干病变因有较高的心脏意外事件发生率，如心肌梗死、室颤等，故一经发现，应急诊手术。本组31例左主干病变，待手术期间6例心梗，1例室颤，既往本院尚有待手术期间猝死者。故左主干病变有极强的急诊手术指征。血流动力学不稳定的病人，如急性广泛心肌梗死或伴有室间隔穿孔者，可先置入主动脉内气囊泵(IABP)，待患者情况好转后再手术。本组病例中，5例广泛心梗伴左心衰，4例置入IABP，其中2例伴室间隔穿孔，因心衰无法控制或进一步加重而急诊手术，效果满意。
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冠脉介入诊疗技术不当所致的急性心肌缺血，如心包填塞、冠脉夹层等日益多见。本组共5例，3例为PTCA术后并发症，包括左主干夹层2例，前降支穿破致心包填塞1例；冠造后室颤1例，冠造后右冠状动脉夹层、下壁缺血1例，急诊手术后患者均转危为安。
不稳定型心绞痛往往表明心肌有急性氧供、氧需不平衡，部分病例可能是心梗的早期阶段，应积极治疗。在持续硝酸甘油治疗效果不佳时，急诊手术可取得良好效果。本组12例均获满意结果。
左室功能低下及心源性休克是影响CABG术效果的主要因素。广泛大面积心梗是心源性休克和左室功能受损的主要因素，只有在心梗前手术，才能挽救心肌，提高CABG术的整体治疗效果。因此对左主干病变的冠心病患者，应引起足够重视，尽早手术，这是本组手术效果好的主要原因。
2.提高外科技术。外科操作技术的提高是获得良好效果的主要因素。外科技术改进包括：(1)尽可能完全血运重建，凡内径>1.0 mm，狭窄≥50%者均应进行血运重建。(2)提高外科吻合技术，操作精确、细致，不但要保证吻合通畅，还必须保证有足够的流量，无吻合口狭窄。(3)关于搭桥材料，乳内动脉因十年通畅率高，应为首选；急诊手术时，往往患者病情重，为尽快再血管化，缩短时间，可选择大隐静脉。对于血流量不满意的乳内动脉，应坚决舍弃，本组13例未取乳内动脉。
3.加强围术期管理。围术期处理的中心是心肌保护，术前心肌保护主要在于保护心肌储备，包括减少活动，控制血压和心率，防治心律失常，正确预见患者可能出现的问题，重危患者应准备IABP。术中确实控制好心肌缺血时间，术后保持血压平稳，维护心功能。停机困难或术后低心排患者，尽早行IABP。, http://www.100md.com(吴清玉邵孟平胡盛寿等)