急性呼吸窘迫综合征肺保护与肺复张通气策略
顽固性低氧血症是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)最突出的临床表现。机械通气是改善此症的重要治疗手段。传统的通气策略是采用较大的潮气量(10～15ml/kg)促进萎陷的肺泡复张，维持正常的动脉血气，以最小的呼气末正压(PEEP)达到“足够”的动脉氧合，监测气道压力但不对其作严格限制，这种通气策略易导致肺泡过度膨胀，加重肺损伤。随着人们对ARDS病理生理特征的认识，近年来，有人提出了肺保护与肺复张通气策略，在改善患者氧合的同时，尽可能避免气压伤，对ARDS患者具有重要的意义。
ARDS的病理生理特点
肺容积明显降低是ARDS最重要的病理生理特征。严重的ARDS患者，仅20%～30%肺泡能参与通气，因此，ARDS患者的肺又称“小肺”或“婴儿肺”。应用常规潮气量进行机械通气时，必然引起肺泡过度膨胀。此外，CT发现，ARDS患者的肺损伤分布具有不均一性。当应用常规水平的压力和潮气量通气支持时，病变严重的肺泡尚未开放，而相对正常的肺泡已被过度扩张，在塌陷肺泡和正常肺泡之间产生较大的剪切力，引起气压伤。
, 百拇医药
ARDS的肺顺应性曲线(P-V曲线)
P-V曲线反映了ARDS患者的肺力学特征。对选择最佳PEEP、设置潮气量和计算呼吸系统的顺应性具有重要意义。P-V曲线的吸气支呈“S”形，有两个转折点，一个位于曲线左下方，称为低位转折点；另一个位于曲线右上方，称为高位转折点。低位转折点与高位转折点将曲线分为3个部分：(1)低位转折点以下部分反映部分塌陷肺泡开始复张时的压力；(2)低位转折点与高位转折点之间的部分几乎成直线，表明肺顺应性明显增加，高位转折点反映肺泡已达到最大限度的扩张；(3)高位转折点以上的部分：高位转折点的出现是肺泡过度膨胀的信号。为避免气压伤，机械通气治疗ARDS时，潮气量和气道压力应设置在低位转折点和高位转折点之间。
ARDS的肺保护性通气策略
在保证基本组织氧合的同时，保护肺组织以尽量减轻肺损伤是ARDS患者的通气目标。一些学者提出了肺保护性通气策略，即采用较小的潮气量、限制气道平台压及应用最佳PEEP水平进行通气支持的策略。
, 百拇医药
1. 允许性高碳酸血症(PHC) PHC是采用小潮气量(4～7 ml/kg)，允许动脉血二氧化碳分压一定程度增高(40～80 mmHg)。为ARDS患者实施PHC时，血流动力学改变主要表现为心排出量和氧输送显著增加，体血管阻力显著降低，肺血管阻力降低或不变，肺动脉嵌顿压和中心静脉压增加或无明显改变。PHC的禁忌证有：颅内压增高、缺血性心脏病或严重的左心功能受损等。
2. 应用最佳PEEP 如单纯应用PHC同样可导致呼吸机相关肺损伤。主要原因是ARDS患者呼气末大量塌陷的肺泡在吸气初突然开放产生的剪切力，以及正常肺泡和萎陷肺泡之间的剪切力损伤。为防止这种损伤，需要应用PEEP防止肺泡塌陷，使更多的肺泡维持在开放状态。PEEP通过呼气末肺泡内正压的支撑作用来防止肺泡塌陷，改善气体交换，其作用和效应与PEEP的水平密切相关。适当水平的PEEP可以消除塌陷肺泡反复复张产生的剪切力，减轻肺损伤，同时增加功能残气量，改善通气/血流比例和肺顺应性，从而改善低氧血症。但过高水平的PEEP会导致肺泡过度膨胀，在P-V曲线上出现高位转折点。因此，选择最佳的PEEP，使之既可防止呼气末肺泡萎陷，又能避免肺泡过度膨胀是十分必要的。临床上选择最佳PEEP常用的方法有静态P-V曲线低位转折点法和氧输送法。
, http://www.100md.com
3.压力控制或压力支持通气 使用压力控制通气易于人—机同步，提供的吸气流量为减速波型，有利于气体交换和增加氧合，更重要的是可精确调节肺膨胀所需的压力和吸气时间，控制气道峰值压力，保证ARDS患者的气道压不会超过设定的吸气压力，避免高位转折点的出现。
肺保护性通气策略的提出，反映了ARDS机械通气的重大变革。但它仍存在不可避免的局限性。如不利于改善患者的氧合，对于重度ARDS患者可能导致不良后果等。因此，在实施肺保护性通气策略时，有必要采用有效的方法促进塌陷肺泡复张，增加能参与通气的肺泡数目。
ARDS的肺复张策略
肺复张策略是一种使塌陷肺泡最大限度复张并保持其开放，以增加肺容积、改善肺氧合和肺顺应性的方法。它是肺保护性通气策略必要的补充。主要有以下几种：
1、 叹息 即为正常生理情况下的深呼吸，有利于促进塌陷的肺泡复张。对于ARDS患者，目前有学者间断地采用叹息，使气道平台压达到45 cmH2O。应用叹息后，患者的动脉血氧分压显著增加，二氧化碳分压和肺内分流率显著降低，呼气末肺容积增加。因此，叹息可有效促进塌陷肺泡复张，改善患者的低氧血症。但叹息不能改善患者的肺顺应性，其作用不持久，临床价值尚有争议。
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2、 间断应用高水平PEEP 在容量控制通气时，间断应用高水平PEEP使气道平台压增加，也能促进肺泡复张。有学者在机械通气治疗ARDS患者时，每隔30 s应用高水平PEEP通气2次，可以增加患者的动脉血氧分压，降低肺内分流率。间断应用高水平PEEP虽然能使塌陷的肺泡复张，改善患者的氧合，但它与叹息相似，不能保持肺泡的稳定状态，同样作用不持久。
3.控制性肺膨胀(SI) 是一种促使不张的肺泡复张和增加肺容积的新方法，由叹息发展而来。即在吸气开始时，给予足够压力(30～45
cmH2O)，让塌陷肺泡充分开放，并持续一定时间(20～30 s)，使病变程度不一的肺泡之间达到平衡，气道压力保持在SI的压力水平。SI结束后，恢复到SI应用前的通气模式，通过SI复张的塌陷肺泡，在相当时间内能够继续维持复张状态，SI导致的氧合改善也就能够维持较长时间。
4.俯卧位通气 利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位进行机械通气。其治疗作用是改善ARDS患者的氧合。然而对血流动力学不稳定、颅内压增高、急性出血、脊柱损伤、骨科手术、近期腹部手术、妊娠等不宜采用俯卧位通气。, 百拇医药(邱海波谭焰)
ARDS的病理生理特点
肺容积明显降低是ARDS最重要的病理生理特征。严重的ARDS患者，仅20%～30%肺泡能参与通气，因此，ARDS患者的肺又称“小肺”或“婴儿肺”。应用常规潮气量进行机械通气时，必然引起肺泡过度膨胀。此外，CT发现，ARDS患者的肺损伤分布具有不均一性。当应用常规水平的压力和潮气量通气支持时，病变严重的肺泡尚未开放，而相对正常的肺泡已被过度扩张，在塌陷肺泡和正常肺泡之间产生较大的剪切力，引起气压伤。
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ARDS的肺顺应性曲线(P-V曲线)
P-V曲线反映了ARDS患者的肺力学特征。对选择最佳PEEP、设置潮气量和计算呼吸系统的顺应性具有重要意义。P-V曲线的吸气支呈“S”形，有两个转折点，一个位于曲线左下方，称为低位转折点；另一个位于曲线右上方，称为高位转折点。低位转折点与高位转折点将曲线分为3个部分：(1)低位转折点以下部分反映部分塌陷肺泡开始复张时的压力；(2)低位转折点与高位转折点之间的部分几乎成直线，表明肺顺应性明显增加，高位转折点反映肺泡已达到最大限度的扩张；(3)高位转折点以上的部分：高位转折点的出现是肺泡过度膨胀的信号。为避免气压伤，机械通气治疗ARDS时，潮气量和气道压力应设置在低位转折点和高位转折点之间。
ARDS的肺保护性通气策略
在保证基本组织氧合的同时，保护肺组织以尽量减轻肺损伤是ARDS患者的通气目标。一些学者提出了肺保护性通气策略，即采用较小的潮气量、限制气道平台压及应用最佳PEEP水平进行通气支持的策略。
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1. 允许性高碳酸血症(PHC) PHC是采用小潮气量(4～7 ml/kg)，允许动脉血二氧化碳分压一定程度增高(40～80 mmHg)。为ARDS患者实施PHC时，血流动力学改变主要表现为心排出量和氧输送显著增加，体血管阻力显著降低，肺血管阻力降低或不变，肺动脉嵌顿压和中心静脉压增加或无明显改变。PHC的禁忌证有：颅内压增高、缺血性心脏病或严重的左心功能受损等。
2. 应用最佳PEEP 如单纯应用PHC同样可导致呼吸机相关肺损伤。主要原因是ARDS患者呼气末大量塌陷的肺泡在吸气初突然开放产生的剪切力，以及正常肺泡和萎陷肺泡之间的剪切力损伤。为防止这种损伤，需要应用PEEP防止肺泡塌陷，使更多的肺泡维持在开放状态。PEEP通过呼气末肺泡内正压的支撑作用来防止肺泡塌陷，改善气体交换，其作用和效应与PEEP的水平密切相关。适当水平的PEEP可以消除塌陷肺泡反复复张产生的剪切力，减轻肺损伤，同时增加功能残气量，改善通气/血流比例和肺顺应性，从而改善低氧血症。但过高水平的PEEP会导致肺泡过度膨胀，在P-V曲线上出现高位转折点。因此，选择最佳的PEEP，使之既可防止呼气末肺泡萎陷，又能避免肺泡过度膨胀是十分必要的。临床上选择最佳PEEP常用的方法有静态P-V曲线低位转折点法和氧输送法。
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3.压力控制或压力支持通气 使用压力控制通气易于人—机同步，提供的吸气流量为减速波型，有利于气体交换和增加氧合，更重要的是可精确调节肺膨胀所需的压力和吸气时间，控制气道峰值压力，保证ARDS患者的气道压不会超过设定的吸气压力，避免高位转折点的出现。
肺保护性通气策略的提出，反映了ARDS机械通气的重大变革。但它仍存在不可避免的局限性。如不利于改善患者的氧合，对于重度ARDS患者可能导致不良后果等。因此，在实施肺保护性通气策略时，有必要采用有效的方法促进塌陷肺泡复张，增加能参与通气的肺泡数目。
ARDS的肺复张策略
肺复张策略是一种使塌陷肺泡最大限度复张并保持其开放，以增加肺容积、改善肺氧合和肺顺应性的方法。它是肺保护性通气策略必要的补充。主要有以下几种：
1、 叹息 即为正常生理情况下的深呼吸，有利于促进塌陷的肺泡复张。对于ARDS患者，目前有学者间断地采用叹息，使气道平台压达到45 cmH2O。应用叹息后，患者的动脉血氧分压显著增加，二氧化碳分压和肺内分流率显著降低，呼气末肺容积增加。因此，叹息可有效促进塌陷肺泡复张，改善患者的低氧血症。但叹息不能改善患者的肺顺应性，其作用不持久，临床价值尚有争议。
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2、 间断应用高水平PEEP 在容量控制通气时，间断应用高水平PEEP使气道平台压增加，也能促进肺泡复张。有学者在机械通气治疗ARDS患者时，每隔30 s应用高水平PEEP通气2次，可以增加患者的动脉血氧分压，降低肺内分流率。间断应用高水平PEEP虽然能使塌陷的肺泡复张，改善患者的氧合，但它与叹息相似，不能保持肺泡的稳定状态，同样作用不持久。
3.控制性肺膨胀(SI) 是一种促使不张的肺泡复张和增加肺容积的新方法，由叹息发展而来。即在吸气开始时，给予足够压力(30～45
cmH2O)，让塌陷肺泡充分开放，并持续一定时间(20～30 s)，使病变程度不一的肺泡之间达到平衡，气道压力保持在SI的压力水平。SI结束后，恢复到SI应用前的通气模式，通过SI复张的塌陷肺泡，在相当时间内能够继续维持复张状态，SI导致的氧合改善也就能够维持较长时间。
4.俯卧位通气 利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位进行机械通气。其治疗作用是改善ARDS患者的氧合。然而对血流动力学不稳定、颅内压增高、急性出血、脊柱损伤、骨科手术、近期腹部手术、妊娠等不宜采用俯卧位通气。, 百拇医药(邱海波谭焰)