前哨淋巴结活检技术在恶性肿瘤治疗中应用研究进展
前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的特殊淋巴结，是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结。前哨淋巴结作为阻止肿瘤细胞从淋巴道扩散的屏障的临床意义已受到人们的重视。在20世纪90年代乳腺癌前哨淋巴结活检技术就成为乳腺外科领域里程碑式的进展，使腋窝淋巴结阴性的乳腺癌病人免于腋淋巴结清扫。今年10月底在葡萄牙里斯本召开的欧洲肿瘤学会议上的有关前哨淋巴结的研究报告已不限于乳腺癌，对其他早期恶性肿瘤施行扩大切除范围的根治性手术也正受到挑战，进一步缩小手术范围，减少手术给患者带来的创伤，提高生活质量的发展方向受到人们的关注。
乳腺癌与前哨淋巴结活检
意大利米兰欧洲肿瘤研究所科学主任Veronesi报告,20年前开创了乳腺癌手术的新方向，介绍了乳叶切除的概念，即切除乳腺叶(由导管树组成)，可能是处理局限性乳腺癌的正确治疗方法。这一原理是基于乳腺癌导管内扩散是常见事件和导管树是癌症的起源的假设。[Euro J Cancer 2001，37,(Suppl)∶15 ]
, 百拇医药
最初的乳腺叶切除的定义是根据实际因素改变为象限切除，以给外科医师以清楚的解剖学手术描述。20年前一项随机试验表明，采用象限切除术和腋窝淋巴结清扫及放疗与采用Halsted乳房根治切除术病人的生存率完全相同。米兰的研究结果被其他的研究所证实，保留乳房现在已经是治疗乳腺癌的可接受的手术方法。世界上成千上万的乳腺癌妇女保留了她们的乳房。
过去10年他们的兴趣转向对早期乳腺癌，尽可能地避免行腋窝淋巴结清扫。事实上，随着成像技术的发展，能发现更小的早期原发肿瘤，并逐渐注意到清扫的腋窝淋巴结是正常的。此外，研究提示，腋窝淋巴结清扫被认为是一种分期手术，以获得尽可能多的预后信息，而不是治愈性手术。问题是对临床上腋窝淋巴结阴性病人是否有必要行淋巴结切除。
经过大量的研究证明，腋窝淋巴结中乳腺癌细胞扩散按一定的方式，首先累及第一水平，仅有1.5%病例是跳跃性转移。
采用该方法的前提是前哨淋巴结活检。这一手术首次用于黑色素瘤中，并产生了好的结果。在早期的乳腺癌研究中前哨淋巴结技术显示出令人鼓舞的结果。为此设计了大量的研究表达腋窝淋巴结清扫在早期乳腺癌是否必要。首先，在一项纳入436例乳腺癌病灶小(直径< 1.2 cm)病人的研究中显示，腋窝淋巴结清扫可以避免，没有显著的危险，这些病人的5年生存率达98%。
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随后，又设计了一项研究纳入376例乳腺癌病例，采用放射性示踪剂( 99Tc)进行前哨淋巴结活检，然后进行完全腋窝淋巴结清扫。这项研究表明，该方法的总准确率为96.8%，敏感性为93.3%，特异性为100%。共有12例假阴性病例，占总例数的3.2%，6.7%的病例有阳性腋窝淋巴结转移。Krag在美国开展了一项重要的多中心研究，其他的研究纳入了443例病人也有类似的结果。
1998—1990年开展的随机研究结果喜人。他们的研究补充了500多例病人，仅将前哨淋巴结活检阳性病人随机纳入常规完全腋窝淋巴结清扫术与择期腋窝淋巴结清扫术。早期的结果显示，前哨淋巴结可以检测腋窝淋巴结阳性病例的百分比，与采用常规腋窝淋巴结清扫术相当。
最后，研究结果显示，对于仅采用前哨淋巴结活检治疗的病人，当前哨淋巴结阴性，不做腋窝淋巴结清扫，随访1～5年，表明无明显腋窝转移的证据。
研究的结论是在探测仪引导下前哨淋巴结活检易于开展，但需要简单的外科训练，手术的假阴性危险率低。
, http://www.100md.com
研究提示，该技术应该可广泛应用于临床淋巴结阴性的乳腺癌病人的分期。大规模应用前哨淋巴结技术将减少治疗费用，缩短住院时间，因为未行腋窝淋巴结清扫，就没有运动损害和淋巴水肿，可减少间接费用。
结直肠癌与前哨淋巴结
以色列特拉维夫医学中心Schneebaum报告，术中淋巴图和前哨淋巴结活检已公认为是对乳腺癌和黑色素瘤的一种准确分期方法，可避免这些病人不必要的淋巴结清扫。这一技术现已用于研究结直肠癌。
这一技术尚未形成标准。一些研究者在术中或腹腔镜下将蓝色染料注射到结肠浆膜。也有报告在结肠镜下注射放射性标记胶体，还有的进行离体蓝色染料注射。结果显示，用染料识别的成功率为98.8%；用胶体的成功率为83%，假阴性率为9%。在5%的病人中在淋巴引流区域外被识别出。一项探索性病理学研究采用免疫组织化学和逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)方法识别微转移，另10%病人用免疫组织化学方法，40%用RT-PCR方法。[Euro J Cancer 2001，37(Suppl)∶9 ]
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对评估这一技术可能的益处要回答两个重要的问题：采用传统的病理学方法是否增加分期；用免疫组织化学方法所确定的微转移是否有临床意义和RT-PCR确切的临床作用是什么。
前哨淋巴结与妇科肿瘤
美国休斯顿得克萨斯大学Levenback等 报告，最近一些年来妇科肿瘤医师对外阴和宫颈癌病人的淋巴图产生浓厚兴趣。外阴和宫颈鳞癌是开展淋巴图策略好的目标疾病。绝大多数淋巴结检查阳性病人是区域性疾病，化疗和放疗可改善这些病人的转归。已经有一些发表的有关外阴和宫颈癌病人淋巴图的研究文献。研究者已可单独用蓝色染料或放射性示踪剂定位及将这两种技术相结合绘出淋巴图。[Euro J Cancer 2001，37( Suppl) ∶9]
现一致的意见是两种技术相结合最理想，因为所需的时间最短，有助于选择单侧或双侧淋巴结做清扫，并有很高的前哨淋巴结检出率。发表的一些文献中采用两种方法相结合的假阴性检出率非常低。目前，在北美的妇科肿瘤组织正资助开展大规模的验证研究，在荷兰也在开展对接受前哨淋巴结活检病人的前瞻性观察研究。
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宫颈癌是常见的肿瘤，然而，淋巴图的优点并不像在外阴癌那样清楚。下肢淋巴水肿在接受整个腹股沟淋巴结清扫的病人中是常见的。虽然如此，研究人员已经在部分宫颈癌病人中寻找到了鉴别前哨淋巴结的方法，选择阳性淋巴结病人的目的是与治疗方式相结合。
已有一系列临床试验描绘宫颈癌病人的淋巴图，这些研究均使用这两种技术。法国和德国的研究人员强调腹腔镜手术与前哨淋巴结活检相结合。目前开发了腹腔镜与γ探测仪辅助使用。虽然已发表的介绍鉴别宫颈癌病人前哨淋巴结的经验的文献少，然而，预计在今后几年内会有所改变，研究人员将寻找出宫颈癌病人前哨淋巴结活检与处理相结合的方法。
前列腺癌和膀胱癌与前哨淋巴结
瑞典Uppsala 医院泌尿科Hggman报告，对于前列腺癌和膀胱癌，有淋巴结转移被认为是全身疾病的征象。在这种情况下通常无法治愈，如果癌症病人没有局部症状，大部切除或全剂量放疗可能是禁忌证。在进行治愈性治疗前须行适当的淋巴结分期。[Euro J Cancer 2001， 37( Suppl.6)∶9]
, 百拇医药
在前列腺癌和膀胱癌，标准的淋巴结分期手术可行开放性手术或腹腔镜手术，包括切除闭孔肌和有时将髂内淋巴结做组织病理学检查。这些淋巴结据认为是这些器官的局部淋巴结和转移的最常见的部位。然而，这些部位的淋巴引流的知识大多是根据较老的解剖学研究结果，的确正如一些报告指出的那样，事实上10%～30%的病例闭孔淋巴结没有转移，随后诊断有较多颅淋巴结转移，常见有髂和主动脉旁淋巴结转移。
目前较多的研究是用同位素扫描结合术中闪烁扫描计数，对有怀疑的淋巴结染色检查确定其结果，采用较局限的具体的淋巴结解剖，可避免不必要的部位进行清扫。
在这一领域的新知识对标准的淋巴结分期手术是一个挑战，闭孔淋巴结清扫，作为前哨淋巴结通常发现在远离原发肿瘤的部位。为避免扩大淋巴结清扫所伴发的并发症，描述的新技术将是有用的，但有必要作进一步改进和继续将研究进行下去。
峡江, 百拇医药
乳腺癌与前哨淋巴结活检
意大利米兰欧洲肿瘤研究所科学主任Veronesi报告,20年前开创了乳腺癌手术的新方向，介绍了乳叶切除的概念，即切除乳腺叶(由导管树组成)，可能是处理局限性乳腺癌的正确治疗方法。这一原理是基于乳腺癌导管内扩散是常见事件和导管树是癌症的起源的假设。[Euro J Cancer 2001，37,(Suppl)∶15 ]
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最初的乳腺叶切除的定义是根据实际因素改变为象限切除，以给外科医师以清楚的解剖学手术描述。20年前一项随机试验表明，采用象限切除术和腋窝淋巴结清扫及放疗与采用Halsted乳房根治切除术病人的生存率完全相同。米兰的研究结果被其他的研究所证实，保留乳房现在已经是治疗乳腺癌的可接受的手术方法。世界上成千上万的乳腺癌妇女保留了她们的乳房。
过去10年他们的兴趣转向对早期乳腺癌，尽可能地避免行腋窝淋巴结清扫。事实上，随着成像技术的发展，能发现更小的早期原发肿瘤，并逐渐注意到清扫的腋窝淋巴结是正常的。此外，研究提示，腋窝淋巴结清扫被认为是一种分期手术，以获得尽可能多的预后信息，而不是治愈性手术。问题是对临床上腋窝淋巴结阴性病人是否有必要行淋巴结切除。
经过大量的研究证明，腋窝淋巴结中乳腺癌细胞扩散按一定的方式，首先累及第一水平，仅有1.5%病例是跳跃性转移。
采用该方法的前提是前哨淋巴结活检。这一手术首次用于黑色素瘤中，并产生了好的结果。在早期的乳腺癌研究中前哨淋巴结技术显示出令人鼓舞的结果。为此设计了大量的研究表达腋窝淋巴结清扫在早期乳腺癌是否必要。首先，在一项纳入436例乳腺癌病灶小(直径< 1.2 cm)病人的研究中显示，腋窝淋巴结清扫可以避免，没有显著的危险，这些病人的5年生存率达98%。
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随后，又设计了一项研究纳入376例乳腺癌病例，采用放射性示踪剂( 99Tc)进行前哨淋巴结活检，然后进行完全腋窝淋巴结清扫。这项研究表明，该方法的总准确率为96.8%，敏感性为93.3%，特异性为100%。共有12例假阴性病例，占总例数的3.2%，6.7%的病例有阳性腋窝淋巴结转移。Krag在美国开展了一项重要的多中心研究，其他的研究纳入了443例病人也有类似的结果。
1998—1990年开展的随机研究结果喜人。他们的研究补充了500多例病人，仅将前哨淋巴结活检阳性病人随机纳入常规完全腋窝淋巴结清扫术与择期腋窝淋巴结清扫术。早期的结果显示，前哨淋巴结可以检测腋窝淋巴结阳性病例的百分比，与采用常规腋窝淋巴结清扫术相当。
最后，研究结果显示，对于仅采用前哨淋巴结活检治疗的病人，当前哨淋巴结阴性，不做腋窝淋巴结清扫，随访1～5年，表明无明显腋窝转移的证据。
研究的结论是在探测仪引导下前哨淋巴结活检易于开展，但需要简单的外科训练，手术的假阴性危险率低。
, http://www.100md.com
研究提示，该技术应该可广泛应用于临床淋巴结阴性的乳腺癌病人的分期。大规模应用前哨淋巴结技术将减少治疗费用，缩短住院时间，因为未行腋窝淋巴结清扫，就没有运动损害和淋巴水肿，可减少间接费用。
结直肠癌与前哨淋巴结
以色列特拉维夫医学中心Schneebaum报告，术中淋巴图和前哨淋巴结活检已公认为是对乳腺癌和黑色素瘤的一种准确分期方法，可避免这些病人不必要的淋巴结清扫。这一技术现已用于研究结直肠癌。
这一技术尚未形成标准。一些研究者在术中或腹腔镜下将蓝色染料注射到结肠浆膜。也有报告在结肠镜下注射放射性标记胶体，还有的进行离体蓝色染料注射。结果显示，用染料识别的成功率为98.8%；用胶体的成功率为83%，假阴性率为9%。在5%的病人中在淋巴引流区域外被识别出。一项探索性病理学研究采用免疫组织化学和逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)方法识别微转移，另10%病人用免疫组织化学方法，40%用RT-PCR方法。[Euro J Cancer 2001，37(Suppl)∶9 ]
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对评估这一技术可能的益处要回答两个重要的问题：采用传统的病理学方法是否增加分期；用免疫组织化学方法所确定的微转移是否有临床意义和RT-PCR确切的临床作用是什么。
前哨淋巴结与妇科肿瘤
美国休斯顿得克萨斯大学Levenback等 报告，最近一些年来妇科肿瘤医师对外阴和宫颈癌病人的淋巴图产生浓厚兴趣。外阴和宫颈鳞癌是开展淋巴图策略好的目标疾病。绝大多数淋巴结检查阳性病人是区域性疾病，化疗和放疗可改善这些病人的转归。已经有一些发表的有关外阴和宫颈癌病人淋巴图的研究文献。研究者已可单独用蓝色染料或放射性示踪剂定位及将这两种技术相结合绘出淋巴图。[Euro J Cancer 2001，37( Suppl) ∶9]
现一致的意见是两种技术相结合最理想，因为所需的时间最短，有助于选择单侧或双侧淋巴结做清扫，并有很高的前哨淋巴结检出率。发表的一些文献中采用两种方法相结合的假阴性检出率非常低。目前，在北美的妇科肿瘤组织正资助开展大规模的验证研究，在荷兰也在开展对接受前哨淋巴结活检病人的前瞻性观察研究。
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宫颈癌是常见的肿瘤，然而，淋巴图的优点并不像在外阴癌那样清楚。下肢淋巴水肿在接受整个腹股沟淋巴结清扫的病人中是常见的。虽然如此，研究人员已经在部分宫颈癌病人中寻找到了鉴别前哨淋巴结的方法，选择阳性淋巴结病人的目的是与治疗方式相结合。
已有一系列临床试验描绘宫颈癌病人的淋巴图，这些研究均使用这两种技术。法国和德国的研究人员强调腹腔镜手术与前哨淋巴结活检相结合。目前开发了腹腔镜与γ探测仪辅助使用。虽然已发表的介绍鉴别宫颈癌病人前哨淋巴结的经验的文献少，然而，预计在今后几年内会有所改变，研究人员将寻找出宫颈癌病人前哨淋巴结活检与处理相结合的方法。
前列腺癌和膀胱癌与前哨淋巴结
瑞典Uppsala 医院泌尿科Hggman报告，对于前列腺癌和膀胱癌，有淋巴结转移被认为是全身疾病的征象。在这种情况下通常无法治愈，如果癌症病人没有局部症状，大部切除或全剂量放疗可能是禁忌证。在进行治愈性治疗前须行适当的淋巴结分期。[Euro J Cancer 2001， 37( Suppl.6)∶9]
, 百拇医药
在前列腺癌和膀胱癌，标准的淋巴结分期手术可行开放性手术或腹腔镜手术，包括切除闭孔肌和有时将髂内淋巴结做组织病理学检查。这些淋巴结据认为是这些器官的局部淋巴结和转移的最常见的部位。然而，这些部位的淋巴引流的知识大多是根据较老的解剖学研究结果，的确正如一些报告指出的那样，事实上10%～30%的病例闭孔淋巴结没有转移，随后诊断有较多颅淋巴结转移，常见有髂和主动脉旁淋巴结转移。
目前较多的研究是用同位素扫描结合术中闪烁扫描计数，对有怀疑的淋巴结染色检查确定其结果，采用较局限的具体的淋巴结解剖，可避免不必要的部位进行清扫。
在这一领域的新知识对标准的淋巴结分期手术是一个挑战，闭孔淋巴结清扫，作为前哨淋巴结通常发现在远离原发肿瘤的部位。为避免扩大淋巴结清扫所伴发的并发症，描述的新技术将是有用的，但有必要作进一步改进和继续将研究进行下去。
峡江, 百拇医药