妇科肿瘤热点回顾
在刚刚过去的2001年里，尽管国际风云变化多端，医务工作者们仍然孜孜不倦地努力研究如何攻克妇科肿瘤难点。
肿瘤筛查
随着病毒学及多种分子生物学技术的发展，人们已经认识到95%的宫颈癌与人乳头瘤病毒(HPV)有关。HPV的亚型不下80余种，与宫颈癌有关的高危型为16、18、45及56；中危型为31、33、35、39、51、52、58及66；而低危型至少有5种，即6、11、42、43及44。HPV16在宫颈上皮内瘤样病变(CIN)Ⅲ及宫颈癌中最常见，在约50%的宫颈癌、三分之一的宫颈腺癌及一半以上CINⅢ中可找到，但在30%的低度CIN中也可查及。美国国立癌症研究所(NCI)提出HPV-DNA检测可以检出高危HPV亚型，对检出宫颈癌癌前病变或癌变非常有效。对常规细胞学涂片诊断为非典型鳞状细胞(ASCUS)的病人，多需作阴道镜检查甚至活检，HPV-DNA检测是一项有利的补充。 NCI和Johns Hopkins研究小组已进行HPV16疫苗的Ⅱ期试验。
, 百拇医药
卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的疾病，故筛查及早诊断一直是研究重点。阴道彩色超声和肿瘤标记物CA125检测是两项重要措施，而多项肿瘤标记物检测更能提高诊断。美国MD Anderson肿瘤中心正在研究卵巢癌细胞产生的活性生物脂质和酶，作为新的肿瘤标记物。具有遗传性卵巢癌家史者，BRCA1及BRCA2基因检测非常重要。有BRCA1基因突变者中，约30%～40%有发生卵巢癌的危险，而BRCA2则为20%，前者多在35岁左右，后者多在更年期后。(右图：Human
Papilomavirus)
卵巢癌
卵巢交界性肿瘤又称低度恶性潜能肿瘤，其名称一直有争议。近年WHO将之定义为在生长方式和细胞学特征方面介于明显良性和明显恶性的同类肿瘤之间、无损毁性间质浸润、且与同样卵巢癌分期相比预后好得多的卵巢肿瘤。诊断标准在病理。
, 百拇医药
表面有多发性赘生物(左图)和腹膜种植(右图)的卵巢癌，病理检查为浆液性交界性囊腺癌，CA125水平比正常值高两倍多
浆液性交界性：(1)上皮细胞复层及(或)呈出芽状簇集；(2)细胞异型性；(3)核分裂；(4)无间质浸润。以上四点中必需具备一点。如病灶浸润时则明显影响预后。 Seidman等进行的7.4年随访结果显示，非浸润性腹膜种植者的生存率达95%；而浸润性腹膜种植者为66%。
黏液性交界性：(1)绒毛样腺状增生；(2)有丝分裂象或细胞不典型；(3)细胞不超过四层。以上三点中必具备一点。近来Scully又将之分为宫颈内膜型和肠型。患者年轻、要求生育者，如果是Ia期，有条件随访，可行保守性手术。对侧卵巢活检及术后化疗等均仍有争议，但应重视DNA倍体检测、FIGO分期、组织类型和患者年龄等因素。
美国Fox Chase肿瘤中心从分子生物学的角度研究卵巢癌的起源。研究者在18例因有遗传性卵巢癌危险而作预防性切除的卵巢中，发现2例Ⅰ期体积很小的卵巢癌，而且其中15%～85%有下列变化：表面上皮假性复层、乳头瘤样改变、深层皮质内陷、上皮包涵囊肿及间质细胞活跃。这些与正常卵巢有明显区别，而且更易于产生CA125。以上变化可认为是癌变表型。他们还制备了鼠卵巢癌模型，并比较与正常鼠不同的基因表达，通过基因测序，发现CtsB可能与人卵巢癌有关。(右图：非典型鳞状细胞(HPV 相关改变,×200)
, http://www.100md.com
晚期卵巢癌仍是临床医师常遇到的难题，妇科肿瘤协作组(GOG)的Ⅰ期研究多在新化疗药物，Ⅱ期研究则包括NCI或药厂支持的方案以及新的制剂，如单抗、抗血管生成剂等。表1为近来Ⅰ期研究的概况。
子宫内膜癌
子宫内膜癌的起源是一种多层次的过程，而每一步均伴有形态学、生物化学和基因等方面的变化。一般认为子宫内膜癌可分为雌激素依赖型及雌激素非依赖型。前者组织常分化好，属于G1或G2，与组织增生有关，预后较好；后者多属于G3及其它类型内膜癌，预后较差。基因突变如K-ras、PTEN、beta-catenin及MSI常见于内膜腺癌，而p53基因突变和HER-2过度表达常见于浆液性乳头状内膜腺癌。子宫内膜增生是激素依赖型子宫内膜癌的前驱病灶，但非激素依赖型则不明确。(右图：PTEN 突变引起子宫内膜癌)
日本Inoue提出非典型化生是各种类型内膜癌的前驱，基于p53可在一些化生及很多癌细胞中找到，且PCNA在二者中均染色。化生的细胞中有非典型细胞可诊断为非典型化生。乳头状非典型化生与内膜上皮内癌(endometrial intraepithelial cancer, EIC)有关，是浆液性乳头状腺癌的前驱改变。另一种途径即再生。内膜癌G3型有时可直接来自正常或萎缩上皮，尤其是在老年妇女。周围非癌变细胞常萎缩而突然转变为癌，一些过度细胞与EIC相关，因PTEN染色阴性，且p53散在阳性。近期Mutter等主张内膜癌变可能来自三种途径，即增生、化生和再生，统称为子宫内膜上皮内病变(endometrial intra-epithelial neoplasia, EIN)。高度EIN包括非典型增生及非典型化生；低度EIN包括单纯性及复合性增生(无非典型改变)和无非典型化生。前者治疗应更积极，后者可比较保守。
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表1
晚期卵巢癌的1期研究概况
剂量增加
紫杉醇+卡铂(GOG-9202)
待Ⅲ期试验证明(GOG-158)，
比较组Ⅲ期卡铂减量(GOG-0182)
紫杉醇、顺铂、拓泊替康(GOG-9602)
5日拓泊替康毒性大，改为增量
3日接近完成原剂量
紫杉醇、顺铂、柔红霉素(GOG-9405)
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子宫内膜癌评价于Ⅲ期试验(GOG-177)
紫杉醇、卡铂、口服鬼臼乙甙(依托泊苷)
(GOG-9603)
因骨髓抑制严重未继续
紫杉醇、卡铂、Doxil
(GOG-9703)
正进行Ⅲ期试验(GOG-0182)
固定剂量
紫杉醇、卡铂、吉西他滨(GOG-9801)
正进行Ⅲ期试验(GOG-0182)
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拓泊替康+卡铂(第3日)(GOG-9906)
正进行Ⅲ期试验(GOG-0182)
卡铂(第1日)+拓泊替康(GOG-9906)
因血液毒性未再进行
多疗程大剂量(干细胞支持)
大剂量卡铂+紫杉醇(GOG-9501)
效果不良未继续
大剂量卡铂、紫杉醇、拓泊替康(GOG-9903)
增加观察, http://www.100md.com(钱和年)
肿瘤筛查
随着病毒学及多种分子生物学技术的发展，人们已经认识到95%的宫颈癌与人乳头瘤病毒(HPV)有关。HPV的亚型不下80余种，与宫颈癌有关的高危型为16、18、45及56；中危型为31、33、35、39、51、52、58及66；而低危型至少有5种，即6、11、42、43及44。HPV16在宫颈上皮内瘤样病变(CIN)Ⅲ及宫颈癌中最常见，在约50%的宫颈癌、三分之一的宫颈腺癌及一半以上CINⅢ中可找到，但在30%的低度CIN中也可查及。美国国立癌症研究所(NCI)提出HPV-DNA检测可以检出高危HPV亚型，对检出宫颈癌癌前病变或癌变非常有效。对常规细胞学涂片诊断为非典型鳞状细胞(ASCUS)的病人，多需作阴道镜检查甚至活检，HPV-DNA检测是一项有利的补充。 NCI和Johns Hopkins研究小组已进行HPV16疫苗的Ⅱ期试验。
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卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的疾病，故筛查及早诊断一直是研究重点。阴道彩色超声和肿瘤标记物CA125检测是两项重要措施，而多项肿瘤标记物检测更能提高诊断。美国MD Anderson肿瘤中心正在研究卵巢癌细胞产生的活性生物脂质和酶，作为新的肿瘤标记物。具有遗传性卵巢癌家史者，BRCA1及BRCA2基因检测非常重要。有BRCA1基因突变者中，约30%～40%有发生卵巢癌的危险，而BRCA2则为20%，前者多在35岁左右，后者多在更年期后。(右图：Human
Papilomavirus
卵巢癌
卵巢交界性肿瘤又称低度恶性潜能肿瘤，其名称一直有争议。近年WHO将之定义为在生长方式和细胞学特征方面介于明显良性和明显恶性的同类肿瘤之间、无损毁性间质浸润、且与同样卵巢癌分期相比预后好得多的卵巢肿瘤。诊断标准在病理。
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表面有多发性赘生物(左图)和腹膜种植(右图)的卵巢癌，病理检查为浆液性交界性囊腺癌，CA125水平比正常值高两倍多
浆液性交界性：(1)上皮细胞复层及(或)呈出芽状簇集；(2)细胞异型性；(3)核分裂；(4)无间质浸润。以上四点中必需具备一点。如病灶浸润时则明显影响预后。 Seidman等进行的7.4年随访结果显示，非浸润性腹膜种植者的生存率达95%；而浸润性腹膜种植者为66%。
黏液性交界性：(1)绒毛样腺状增生；(2)有丝分裂象或细胞不典型；(3)细胞不超过四层。以上三点中必具备一点。近来Scully又将之分为宫颈内膜型和肠型。患者年轻、要求生育者，如果是Ia期，有条件随访，可行保守性手术。对侧卵巢活检及术后化疗等均仍有争议，但应重视DNA倍体检测、FIGO分期、组织类型和患者年龄等因素。
美国Fox Chase肿瘤中心从分子生物学的角度研究卵巢癌的起源。研究者在18例因有遗传性卵巢癌危险而作预防性切除的卵巢中，发现2例Ⅰ期体积很小的卵巢癌，而且其中15%～85%有下列变化：表面上皮假性复层、乳头瘤样改变、深层皮质内陷、上皮包涵囊肿及间质细胞活跃。这些与正常卵巢有明显区别，而且更易于产生CA125。以上变化可认为是癌变表型。他们还制备了鼠卵巢癌模型，并比较与正常鼠不同的基因表达，通过基因测序，发现CtsB可能与人卵巢癌有关。(右图：非典型鳞状细胞(HPV 相关改变,×200)
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晚期卵巢癌仍是临床医师常遇到的难题，妇科肿瘤协作组(GOG)的Ⅰ期研究多在新化疗药物，Ⅱ期研究则包括NCI或药厂支持的方案以及新的制剂，如单抗、抗血管生成剂等。表1为近来Ⅰ期研究的概况。
子宫内膜癌
子宫内膜癌的起源是一种多层次的过程，而每一步均伴有形态学、生物化学和基因等方面的变化。一般认为子宫内膜癌可分为雌激素依赖型及雌激素非依赖型。前者组织常分化好，属于G1或G2，与组织增生有关，预后较好；后者多属于G3及其它类型内膜癌，预后较差。基因突变如K-ras、PTEN、beta-catenin及MSI常见于内膜腺癌，而p53基因突变和HER-2过度表达常见于浆液性乳头状内膜腺癌。子宫内膜增生是激素依赖型子宫内膜癌的前驱病灶，但非激素依赖型则不明确。(右图：PTEN 突变引起子宫内膜癌)
日本Inoue提出非典型化生是各种类型内膜癌的前驱，基于p53可在一些化生及很多癌细胞中找到，且PCNA在二者中均染色。化生的细胞中有非典型细胞可诊断为非典型化生。乳头状非典型化生与内膜上皮内癌(endometrial intraepithelial cancer, EIC)有关，是浆液性乳头状腺癌的前驱改变。另一种途径即再生。内膜癌G3型有时可直接来自正常或萎缩上皮，尤其是在老年妇女。周围非癌变细胞常萎缩而突然转变为癌，一些过度细胞与EIC相关，因PTEN染色阴性，且p53散在阳性。近期Mutter等主张内膜癌变可能来自三种途径，即增生、化生和再生，统称为子宫内膜上皮内病变(endometrial intra-epithelial neoplasia, EIN)。高度EIN包括非典型增生及非典型化生；低度EIN包括单纯性及复合性增生(无非典型改变)和无非典型化生。前者治疗应更积极，后者可比较保守。
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表1
晚期卵巢癌的1期研究概况
剂量增加
紫杉醇+卡铂(GOG-9202)
待Ⅲ期试验证明(GOG-158)，
比较组Ⅲ期卡铂减量(GOG-0182)
紫杉醇、顺铂、拓泊替康(GOG-9602)
5日拓泊替康毒性大，改为增量
3日接近完成原剂量
紫杉醇、顺铂、柔红霉素(GOG-9405)
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子宫内膜癌评价于Ⅲ期试验(GOG-177)
紫杉醇、卡铂、口服鬼臼乙甙(依托泊苷)
(GOG-9603)
因骨髓抑制严重未继续
紫杉醇、卡铂、Doxil
(GOG-9703)
正进行Ⅲ期试验(GOG-0182)
固定剂量
紫杉醇、卡铂、吉西他滨(GOG-9801)
正进行Ⅲ期试验(GOG-0182)
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拓泊替康+卡铂(第3日)(GOG-9906)
正进行Ⅲ期试验(GOG-0182)
卡铂(第1日)+拓泊替康(GOG-9906)
因血液毒性未再进行
多疗程大剂量(干细胞支持)
大剂量卡铂+紫杉醇(GOG-9501)
效果不良未继续
大剂量卡铂、紫杉醇、拓泊替康(GOG-9903)
增加观察, http://www.100md.com(钱和年)