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编号:159624
与用药差错有关死亡的回顾性分析表明——用药剂量不当是最常见的原因
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     本报讯 美国学者Phillips等回顾分析了FDA药物不良反应报告系统1993—1998年间的用药差错病例报告。结果表明,致死性用药差错最常见的原因为给药剂量不当和给错药。(Am J Health-Syst-Pharm 2001,58 ∶1824)

    研究者的资料来自加入FDA不良事件报告系统(FDA's Adverse Event Reporting System)的医院、医疗站和疗养院在1993—1998年间的用药差错病例报告。每份报告都按照预先定义的标准和国立用药差错报告及预防协作委员会制定的分类法进行分类。研究人员鉴定了用药差错的类型、原因、起作用的因素及病人的人口统计学资料;评定每个病例的因果关系,防止今后再次发生事故。

    研究者共收集到5366份用药差错报告,有59份属于重复报告或有意过量而除外。在其余的用药差错报告中,68.2%给病人造成了严重后果,9.8%致病人死亡。在469份致死性用药差错报告中,48.6%发生于60岁以上病人。最常见的导致病人死亡的差错类型包括给药剂量不当(40.9%)、给错药(16%)和给药途径错误(9.5%)。最常见的差错原因是能力和知识不足(44%)及沟通偏差(15.8%)。致死性用药差错大约占向FDA报告的用药差错的10%,多数是由给药剂量不当和给错药造成。

    杜莉, 百拇医药