黄疸、发热、肝大、巨脾胆道感染？肝病？血液病？
病历摘要
患者男性，52岁，福建籍干部，因“皮肤黄染，间断发热5个月”于2001年8月7日入院。患者于2001年3月出现皮肤黄染，间断阵发性中上腹隐痛，伴畏寒发热，体温38℃～39℃，用解热镇痛药后可降至正常，大便颜色变浅。抗感染治疗后发热、腹痛缓解，但大便仍呈陶土色。查血常规示三系低下(2001年5月17日)，总胆红素(Tbil) 14.2 mg/dl, 直接胆红素(Dbil) 7.7 mg/dl，ALT 29 U/L, γ-转肽酶(γ-GT)82 U/L, 碱性磷酸酶(ALP) 159 U/L；乙肝5项中3项抗体阳性。腹部B超示：肝大，回声粗，慢性胆囊炎，胆石症，脾大，门脉增宽。给予地塞米松5 mg 1次/日(2001年6月2日)，大便转黄，但仍有反复发热。予头孢三嗪(罗氏芬)等抗感染治疗有效，复查ALT 63 U/L，Tbil 6.1 mg/dl，Dbil 3.3 mg/dl。遂地塞米松减量，黄疸继续减轻。患者近1年来反复出现口腔痛性溃疡。
既往史 脾大14年(脾大情况不详)，居住于血吸虫疫区，无疫水接触史。
, http://www.100md.com
入院查体 T 36.7℃，P 88次/分，R 22次/分，BP 115/80 mmHg, 皮肤巩膜中度黄染，全身弥漫性陈旧性斑丘疹，未见抓痕。心肺(-)。肝肋下4.5 cm，缘钝，质硬，脾平脐，质硬，肝脾叩痛(-)，Murphy氏征(-)，移动性浊音(-)，双下肢不肿。
入院诊断 肝脾大 黄疸原因待查
入院后给予保肝、退黄及抗感染治疗，泼尼松12.5 mg 1次/日口服，逐渐减量至9月2日停用。ALT 52 U/L, Tbil 2.4 mg/dl，Dbil 1.3 mg/dl,γ-GT 289 U/L, ALP 249 U/L,。仍反复高热，十二指肠引流液发现酵母菌后改用氟康唑0.2 g每日1次，体温恢复正常。查白细胞1.26×109/L, 血小板48×109/L,血色素 80 g/L。凝血酶原活性正常，白蛋白28～35 g/L，白球蛋白比0.8～1.15，г球蛋白25.7%，IV型胶原170 ng/ml。乙型肝炎病毒C抗体(+)，抗平滑肌抗体1:160(+)，其他自身抗体均阴性。胸部CT未见异常。腹部CT增强扫描见脾脏明显增大(图1)，门、脾静脉明显增粗，胆囊内小结石。逆行胰胆管造影(MRCP)显示胆管无明显异常。骨髓活检未见异常，骨髓涂片见毛细胞7%，耐酒石酸碱性磷酸酶染色阳性率12%。扫描电镜可见毛细胞(图2)成堆，透射电镜未见核糖体板层样结构及电子致密物。流式细胞仪免疫分型：CD38、CD3、CD7阳性，CD25、CD11c阴性。外周血未见毛细胞。肝穿：肝细胞胞浆内组织明显淤胆，少量淋巴细胞浸润。于10月26日转外科行脾切除加肝活检术。病理报告：脾、副脾及部分肝脏组织弥漫性淋巴细胞浸润，免疫组化：CD43(++)，CD3(++)，NK(+)，CD20(-)，CD79α(-)，符合非霍奇金淋巴瘤(NHL)T细胞型。术后白细胞和血小板恢复正常。11月转至血液内科行CHOP和VDCP化疗，骨髓中淋巴瘤细胞从术前的13%降至4.5%。2002年1月23日出院。
, 百拇医药
讨 论
患者为中年男性，主要表现为间断性发热、与黄疸轻重无明确关系，抗感染治疗有效，十二指肠引流液中曾培养出霉菌，结合影像学检查结果，患者胆石症和胆道感染诊断明确。但是患者肝脾大、血三系降低，入院后黄疸为胆红素双相升高，用胆道感染不能解释整个病程。患者无饮酒史，虽有反复的痛性口腔溃疡、皮疹，抗平滑肌抗体(+)，但其余免疫指标阴性，г球蛋白无明显升高， MRCP未见串珠样或树枝样改变，不支持硬化性胆管炎诊断，肝穿病理也缺乏其它自身免疫性肝病特征表现。患者曾有乙型肝炎病毒感染，但凝血酶原活性正常，无食道静脉曲张，肝组织病理无肝硬化表现，临床考虑不存在肝硬化，或为早期肝硬化。上述疾病均不能解释患者脾大14年，此次入院发现肝大、巨脾，质地很硬，结合血三系减低，骨髓中发现毛细胞，应考虑血液系统恶性增殖性疾病所致的肝脾浸润的可能性。
以巨脾、三系低、毛细胞为特征的血液病主要见于毛细胞白血病和脾边缘带淋巴瘤，但毛细胞实际是淋巴细胞受外界环境或抗原的刺激后，产生出特异免疫表型来适应外界环境，尤其在毛细胞比例低时，不能排除其它疾病。患者骨髓的毛细胞数量少，形态不典型，考虑诊断可能是：1、毛细胞性白血病：脾大多年，以巨脾为主要表现，血三系减低，骨髓光镜和电镜可见毛细胞，酸性磷酸酶染色(+)，不被酒石酸抑制。但是患者的骨髓涂片中毛细胞比例少，外周血及骨髓活检未见毛细胞；酸性磷酸酶染色阳性率低；淋巴细胞免疫分型以T细胞为主，而非B细胞，毛细胞特异的CD25、CD11c阴性；透射电镜所见不支持毛细胞性白血病。2、淋巴瘤：可引起肝脾大，病程可以很长。但患者一般情况尚好，表浅及深部淋巴结不大，未经针对性化疗病情有缓解，且伴外周血毛细胞的淋巴瘤绝大多数为B细胞来源，而患者淋巴细胞免疫分型为CD38、CD3、CD7阳性，提示T细胞来源，属于T细胞来源的有肝脾γδ淋巴瘤，多见于年轻人，有发热、肝脾大、WBC升高、细胞减少以血小板减少为主，该患者表现亦不典型。虽然手术病理为NHL，但不符合典型NHL表现。最后根据肝脾组织中淋巴细胞的免疫组化分型诊断为：NHL，T细胞型。患者发热、黄疸不好用NHL解释，可能合并胆石症、胆道感染，乙型肝炎病毒感染等。但是无论是淋巴瘤还是毛细胞白血病，脾大14年的病程似乎过长。
点 评
脾大患者，即便有肝病的色彩，不一定全都是由肝病所致，应细致地询问病史、查体，结合辅助检查进行全面分析，高度怀疑血液系统肿瘤且鉴别困难时可以考虑脾切除，同时肝活检，既可明确诊断，同时也可以减少瘤负荷，是一种积极的治疗手段。
姚方, http://www.100md.com
患者男性，52岁，福建籍干部，因“皮肤黄染，间断发热5个月”于2001年8月7日入院。患者于2001年3月出现皮肤黄染，间断阵发性中上腹隐痛，伴畏寒发热，体温38℃～39℃，用解热镇痛药后可降至正常，大便颜色变浅。抗感染治疗后发热、腹痛缓解，但大便仍呈陶土色。查血常规示三系低下(2001年5月17日)，总胆红素(Tbil) 14.2 mg/dl, 直接胆红素(Dbil) 7.7 mg/dl，ALT 29 U/L, γ-转肽酶(γ-GT)82 U/L, 碱性磷酸酶(ALP) 159 U/L；乙肝5项中3项抗体阳性。腹部B超示：肝大，回声粗，慢性胆囊炎，胆石症，脾大，门脉增宽。给予地塞米松5 mg 1次/日(2001年6月2日)，大便转黄，但仍有反复发热。予头孢三嗪(罗氏芬)等抗感染治疗有效，复查ALT 63 U/L，Tbil 6.1 mg/dl，Dbil 3.3 mg/dl。遂地塞米松减量，黄疸继续减轻。患者近1年来反复出现口腔痛性溃疡。
既往史 脾大14年(脾大情况不详)，居住于血吸虫疫区，无疫水接触史。
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入院查体 T 36.7℃，P 88次/分，R 22次/分，BP 115/80 mmHg, 皮肤巩膜中度黄染，全身弥漫性陈旧性斑丘疹，未见抓痕。心肺(-)。肝肋下4.5 cm，缘钝，质硬，脾平脐，质硬，肝脾叩痛(-)，Murphy氏征(-)，移动性浊音(-)，双下肢不肿。
入院诊断 肝脾大 黄疸原因待查
入院后给予保肝、退黄及抗感染治疗，泼尼松12.5 mg 1次/日口服，逐渐减量至9月2日停用。ALT 52 U/L, Tbil 2.4 mg/dl，Dbil 1.3 mg/dl,γ-GT 289 U/L, ALP 249 U/L,。仍反复高热，十二指肠引流液发现酵母菌后改用氟康唑0.2 g每日1次，体温恢复正常。查白细胞1.26×109/L, 血小板48×109/L,血色素 80 g/L。凝血酶原活性正常，白蛋白28～35 g/L，白球蛋白比0.8～1.15，г球蛋白25.7%，IV型胶原170 ng/ml。乙型肝炎病毒C抗体(+)，抗平滑肌抗体1:160(+)，其他自身抗体均阴性。胸部CT未见异常。腹部CT增强扫描见脾脏明显增大(图1)，门、脾静脉明显增粗，胆囊内小结石。逆行胰胆管造影(MRCP)显示胆管无明显异常。骨髓活检未见异常，骨髓涂片见毛细胞7%，耐酒石酸碱性磷酸酶染色阳性率12%。扫描电镜可见毛细胞(图2)成堆，透射电镜未见核糖体板层样结构及电子致密物。流式细胞仪免疫分型：CD38、CD3、CD7阳性，CD25、CD11c阴性。外周血未见毛细胞。肝穿：肝细胞胞浆内组织明显淤胆，少量淋巴细胞浸润。于10月26日转外科行脾切除加肝活检术。病理报告：脾、副脾及部分肝脏组织弥漫性淋巴细胞浸润，免疫组化：CD43(++)，CD3(++)，NK(+)，CD20(-)，CD79α(-)，符合非霍奇金淋巴瘤(NHL)T细胞型。术后白细胞和血小板恢复正常。11月转至血液内科行CHOP和VDCP化疗，骨髓中淋巴瘤细胞从术前的13%降至4.5%。2002年1月23日出院。
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讨 论
患者为中年男性，主要表现为间断性发热、与黄疸轻重无明确关系，抗感染治疗有效，十二指肠引流液中曾培养出霉菌，结合影像学检查结果，患者胆石症和胆道感染诊断明确。但是患者肝脾大、血三系降低，入院后黄疸为胆红素双相升高，用胆道感染不能解释整个病程。患者无饮酒史，虽有反复的痛性口腔溃疡、皮疹，抗平滑肌抗体(+)，但其余免疫指标阴性，г球蛋白无明显升高， MRCP未见串珠样或树枝样改变，不支持硬化性胆管炎诊断，肝穿病理也缺乏其它自身免疫性肝病特征表现。患者曾有乙型肝炎病毒感染，但凝血酶原活性正常，无食道静脉曲张，肝组织病理无肝硬化表现，临床考虑不存在肝硬化，或为早期肝硬化。上述疾病均不能解释患者脾大14年，此次入院发现肝大、巨脾，质地很硬，结合血三系减低，骨髓中发现毛细胞，应考虑血液系统恶性增殖性疾病所致的肝脾浸润的可能性。
以巨脾、三系低、毛细胞为特征的血液病主要见于毛细胞白血病和脾边缘带淋巴瘤，但毛细胞实际是淋巴细胞受外界环境或抗原的刺激后，产生出特异免疫表型来适应外界环境，尤其在毛细胞比例低时，不能排除其它疾病。患者骨髓的毛细胞数量少，形态不典型，考虑诊断可能是：1、毛细胞性白血病：脾大多年，以巨脾为主要表现，血三系减低，骨髓光镜和电镜可见毛细胞，酸性磷酸酶染色(+)，不被酒石酸抑制。但是患者的骨髓涂片中毛细胞比例少，外周血及骨髓活检未见毛细胞；酸性磷酸酶染色阳性率低；淋巴细胞免疫分型以T细胞为主，而非B细胞，毛细胞特异的CD25、CD11c阴性；透射电镜所见不支持毛细胞性白血病。2、淋巴瘤：可引起肝脾大，病程可以很长。但患者一般情况尚好，表浅及深部淋巴结不大，未经针对性化疗病情有缓解，且伴外周血毛细胞的淋巴瘤绝大多数为B细胞来源，而患者淋巴细胞免疫分型为CD38、CD3、CD7阳性，提示T细胞来源，属于T细胞来源的有肝脾γδ淋巴瘤，多见于年轻人，有发热、肝脾大、WBC升高、细胞减少以血小板减少为主，该患者表现亦不典型。虽然手术病理为NHL，但不符合典型NHL表现。最后根据肝脾组织中淋巴细胞的免疫组化分型诊断为：NHL，T细胞型。患者发热、黄疸不好用NHL解释，可能合并胆石症、胆道感染，乙型肝炎病毒感染等。但是无论是淋巴瘤还是毛细胞白血病，脾大14年的病程似乎过长。
点 评
脾大患者，即便有肝病的色彩，不一定全都是由肝病所致，应细致地询问病史、查体，结合辅助检查进行全面分析，高度怀疑血液系统肿瘤且鉴别困难时可以考虑脾切除，同时肝活检，既可明确诊断，同时也可以减少瘤负荷，是一种积极的治疗手段。
姚方, http://www.100md.com