动态血压监测评价新型血管紧张素受体拮抗剂替米沙坦的疗效和作用时间
控制高血压在预防心血管事件方面的重要性已为医疗工作者所认同，近年来,已开发出大量经证实确有疗效的抗高血压药物。
高血压控制近况
美国国家健康和营养调查研究(NHANES)显示，美国高血压患者的知晓率从1976～1980年(NHANES II)的51.0%到1988～1991年(NHANES III)增加到73.0%，然而NHANES III显示，接受治疗患者的高血压控制率(定义为收缩压低于140 mmHg和舒张压低于90 mmHg)仅有29.0%左右。NHANES III的II期研究显示，在1991～1994年间，高血压病的知晓率仅有68.4%，治疗率仅有54.6%，而控制率更低，为27.6%。
英国的一项调查研究显示，高血压的 治疗率和控制率更低。
高血压控制不佳的原因
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许多情况可导致高血压控制不佳，病人的依从性被认为是主要原因。采用药片计数或体内药物浓度测定的方法，发现将近有一半的高血压控制不佳者治疗依从性差。药物的副作用也是导致依从性差的一个重要原因，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)所引起的持续性干咳常导致患者终止治疗；利尿剂可伴随着一些代谢紊乱的副作用，同时许多服用利尿剂的高血压患者及其配偶发现利尿剂治疗可引起男性勃起功能障碍；β受体阻断剂也可引起这种情况，而且有时还可加剧哮喘的发作；钙离子阻断剂治疗可伴随着头疼、眩晕、颜面潮红以及水肿。当患者接受抗高血压治疗一年后随访时发现，有很大一部分患者已终止了治疗(见表1)。
表1 抗高血压药物治疗一年后依从性
抗高血压药物分类
服药一年后患者依从性(%)
ACEI
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58
钙离子阻断剂
50
β受体阻断剂
43
噻嗪类利尿剂
38
24小时血压控制不佳的原因与结果
血压控制不利的高血压药物投药间歇末与心血管事件发生的时段相吻合，例如，心肌梗死和卒中的发病率在清晨明显升高，而在这期间恰恰有血压的短暂蹿升，其他触发心血管事件的因素可能还有儿茶酚胺浓度、心率、心室活动度、血小板聚集、纤溶活性等的变化以及增加的血栓危险性。
有研究同步记录动态心电图和动态血压监测(ABPM)，结果显示，收缩压的短暂升高常常伴随着无症状心肌缺血。
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粥样斑块破裂理论可以解释晨起时分发生的心血管事件，冠状动脉内平滑的斑块常常不引起症状，晨起时分短暂的血压升高可引起斑块的破裂，破溃斑块的不平整表面可招致血小板的聚集，如果恰有血栓形成时发生此类情况则引起病情的恶化，血管阻塞引起心肌梗死或者猝死。
斑块破裂理论强调24小时持续控制血压，这可以解释为何短效的降压药物常常伴随着心血管事件的增高，硝苯地平20 mg一日三次服用时，24小时内血浆药物浓度产生三峰三谷，这种血压的波动可类似于晨起的血压蹿升，也可导致斑块的破裂。
血压的变异
已有研究显示，24小时内血压的波动与终末器官损害有关。Pariti等的研究显示，通过动态血压监测，在平均血压类似的情况下，24小时内血压变异较大的患者中终末器官损害的检出率较高。
血管紧张素II受体拮抗剂在24小时血压控制中的作用
, 百拇医药
非多肽的血管紧张素II受体拮抗剂可以日服一次，但它们的清除半衰期各异，这可能会影响它们的疗效。新型血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替米沙坦半衰期长达24小时，在已知的同类药物中是最长的。尽管有如此长的半衰期，该药却不会在体内积聚。
谷/峰比例
目前多用谷/峰比来评价抗高血压药物的作用持续时间，24小时内有效地控制血压要求药物的谷/峰比最小为50%，40 mg或80 mg替米沙坦治疗4周后，其舒张压谷/峰比接近100%，收缩压在66～92%之间。如此高的降压谷/峰比使得替米沙坦在24小时内可持续、平稳降压。
对使用替米沙坦治疗的高血压病患者进行动态血压监测
采用24小时ABPM的方法比较替米沙坦和已知有效的长效抗高血压药物已肯定了其疗效。在一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验中，替米沙坦用量为每日40～120 mg，氨氯地平用量为每日5～10 mg，研究对象为轻、中度高血压病患者，连续治疗12周。结果显示，同治疗前相比，替米沙坦和氨氯地平对舒张压的降低幅度类似，血压的正常昼夜节律变化未改变，收缩压的变化也有类似的模式。当用ABPM比较不同时段的降压效果时，则显示替米沙坦在各时段均有良好降压效果，而且在夜间和投药间歇末4小时，替米沙坦对舒张压的降压效果要优于氨氯地平。
, 百拇医药
另一项双盲、随机、安慰剂对照的临床试验比较替米沙坦40 mg和80 mg与缬沙坦50 mg的降压疗效，治疗共持续6周。结果显示，替米沙坦对24小时平均压、夜间及晨起收缩压、舒张压的降压效果要优于缬沙坦。
病人通常意识不到每日按时服药的重要性，但如选择一种降压谷/峰比很高的药物，这种延迟服药的情况就不会影响对血压的控制。
未来控制高血压的策略
血管紧张素II受体拮抗剂作为一类药物已显示出良好的耐受性，这表现在治疗一年后，病人对该类药物的依从性要优于其他抗高血压药物，药物的副作用发生率与安慰剂类似，甚至低于安慰剂。
总之，替米沙坦耐受良好，每日口服一次可有效、持久、平稳地降低血压，延迟服药不影响其疗效的发挥，副作用与安慰剂相当。采用替米沙坦进行抗高血压治疗，有助于提高高血压的控制率和降低心血管事件的发生率。 (兰兰译自Blood Press 2001;10 Suppl 1:27～32)
马兰, 百拇医药
高血压控制近况
美国国家健康和营养调查研究(NHANES)显示，美国高血压患者的知晓率从1976～1980年(NHANES II)的51.0%到1988～1991年(NHANES III)增加到73.0%，然而NHANES III显示，接受治疗患者的高血压控制率(定义为收缩压低于140 mmHg和舒张压低于90 mmHg)仅有29.0%左右。NHANES III的II期研究显示，在1991～1994年间，高血压病的知晓率仅有68.4%，治疗率仅有54.6%，而控制率更低，为27.6%。
英国的一项调查研究显示，高血压的 治疗率和控制率更低。
高血压控制不佳的原因
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许多情况可导致高血压控制不佳，病人的依从性被认为是主要原因。采用药片计数或体内药物浓度测定的方法，发现将近有一半的高血压控制不佳者治疗依从性差。药物的副作用也是导致依从性差的一个重要原因，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)所引起的持续性干咳常导致患者终止治疗；利尿剂可伴随着一些代谢紊乱的副作用，同时许多服用利尿剂的高血压患者及其配偶发现利尿剂治疗可引起男性勃起功能障碍；β受体阻断剂也可引起这种情况，而且有时还可加剧哮喘的发作；钙离子阻断剂治疗可伴随着头疼、眩晕、颜面潮红以及水肿。当患者接受抗高血压治疗一年后随访时发现，有很大一部分患者已终止了治疗(见表1)。
表1 抗高血压药物治疗一年后依从性
抗高血压药物分类
服药一年后患者依从性(%)
ACEI
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58
钙离子阻断剂
50
β受体阻断剂
43
噻嗪类利尿剂
38
24小时血压控制不佳的原因与结果
血压控制不利的高血压药物投药间歇末与心血管事件发生的时段相吻合，例如，心肌梗死和卒中的发病率在清晨明显升高，而在这期间恰恰有血压的短暂蹿升，其他触发心血管事件的因素可能还有儿茶酚胺浓度、心率、心室活动度、血小板聚集、纤溶活性等的变化以及增加的血栓危险性。
有研究同步记录动态心电图和动态血压监测(ABPM)，结果显示，收缩压的短暂升高常常伴随着无症状心肌缺血。
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粥样斑块破裂理论可以解释晨起时分发生的心血管事件，冠状动脉内平滑的斑块常常不引起症状，晨起时分短暂的血压升高可引起斑块的破裂，破溃斑块的不平整表面可招致血小板的聚集，如果恰有血栓形成时发生此类情况则引起病情的恶化，血管阻塞引起心肌梗死或者猝死。
斑块破裂理论强调24小时持续控制血压，这可以解释为何短效的降压药物常常伴随着心血管事件的增高，硝苯地平20 mg一日三次服用时，24小时内血浆药物浓度产生三峰三谷，这种血压的波动可类似于晨起的血压蹿升，也可导致斑块的破裂。
血压的变异
已有研究显示，24小时内血压的波动与终末器官损害有关。Pariti等的研究显示，通过动态血压监测，在平均血压类似的情况下，24小时内血压变异较大的患者中终末器官损害的检出率较高。
血管紧张素II受体拮抗剂在24小时血压控制中的作用
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非多肽的血管紧张素II受体拮抗剂可以日服一次，但它们的清除半衰期各异，这可能会影响它们的疗效。新型血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替米沙坦半衰期长达24小时，在已知的同类药物中是最长的。尽管有如此长的半衰期，该药却不会在体内积聚。
谷/峰比例
目前多用谷/峰比来评价抗高血压药物的作用持续时间，24小时内有效地控制血压要求药物的谷/峰比最小为50%，40 mg或80 mg替米沙坦治疗4周后，其舒张压谷/峰比接近100%，收缩压在66～92%之间。如此高的降压谷/峰比使得替米沙坦在24小时内可持续、平稳降压。
对使用替米沙坦治疗的高血压病患者进行动态血压监测
采用24小时ABPM的方法比较替米沙坦和已知有效的长效抗高血压药物已肯定了其疗效。在一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验中，替米沙坦用量为每日40～120 mg，氨氯地平用量为每日5～10 mg，研究对象为轻、中度高血压病患者，连续治疗12周。结果显示，同治疗前相比，替米沙坦和氨氯地平对舒张压的降低幅度类似，血压的正常昼夜节律变化未改变，收缩压的变化也有类似的模式。当用ABPM比较不同时段的降压效果时，则显示替米沙坦在各时段均有良好降压效果，而且在夜间和投药间歇末4小时，替米沙坦对舒张压的降压效果要优于氨氯地平。
, 百拇医药
另一项双盲、随机、安慰剂对照的临床试验比较替米沙坦40 mg和80 mg与缬沙坦50 mg的降压疗效，治疗共持续6周。结果显示，替米沙坦对24小时平均压、夜间及晨起收缩压、舒张压的降压效果要优于缬沙坦。
病人通常意识不到每日按时服药的重要性，但如选择一种降压谷/峰比很高的药物，这种延迟服药的情况就不会影响对血压的控制。
未来控制高血压的策略
血管紧张素II受体拮抗剂作为一类药物已显示出良好的耐受性，这表现在治疗一年后，病人对该类药物的依从性要优于其他抗高血压药物，药物的副作用发生率与安慰剂类似，甚至低于安慰剂。
总之，替米沙坦耐受良好，每日口服一次可有效、持久、平稳地降低血压，延迟服药不影响其疗效的发挥，副作用与安慰剂相当。采用替米沙坦进行抗高血压治疗，有助于提高高血压的控制率和降低心血管事件的发生率。 (兰兰译自Blood Press 2001;10 Suppl 1:27～32)
马兰, 百拇医药