血管术后再狭窄的现状及对策
近几年，广泛开展的各种血运重建术，包括旁路术、经皮腔内冠脉成形术(PTCA)和支架置入术，即刻疗效显著，但出现再狭窄率也很高。如何有效地防治，是医学界面临的越来越突出的问题。
一、再狭窄发生率
冠状动脉PTCA术后3～12个月再狭窄率达35%～50%；CABG术后2年再狭窄发生率约20%；主-股动脉旁路术5年通畅率约为85%；髂动脉经皮腔内动脉成形术(PTA)后再狭窄率为28%；股-动脉旁路术再狭窄率为35%，PTA为19%～62%。股-股旁路再狭窄率为21%～50%；髂-股旁路术后5年再狭窄率约50%～63%；血栓内膜切除术5年再狭窄率约40%；吻合口位于动脉远端4年狭窄率自体大隐静脉(逆转)为38%，原位为32%。如果伴有糖尿病或动脉粥样硬化病变在外周小动脉或处于病变的发展期，其再狭窄率就更高。
二、再狭窄的机制
, http://www.100md.com 血管旁路移植术和PTA术后再狭窄的机制复杂，至今尚未完全明了。再狭窄率的形成和发展过程是动脉内膜损伤后修复过程中稳态失衡的结果。
(一)血管平滑肌细胞(VSMC)过度增殖 内皮细胞损伤、脱落、基底膜裸露，致血小板聚集，与损伤的内皮细胞共同分泌血小板衍生生长因子(PDGF)、成纤维细胞生长因子(HFGF)和胰岛素样生长因子(IGF)，这些因子通过多种途径分别作用于损伤部位的VSMC上的各自受体引起VSMC过度增殖和移行。
(二)内膜损伤和血小板聚集，可激活凝血机制导致损伤部位血栓形成 在明显的狭窄部位和血管痉挛部位由于血流剪切力的变化增加了血栓形成的机会。而血栓机化也是造成再狭窄率的原因之一，如PTA术后3%～5%的急性闭塞由血栓造成，另有40%的血栓参与了再狭窄斑块构建。
(三)血管重塑 血管重塑是血管修复的生理过程，重塑的结果使血管总容量，特别是内弹力板以内的血管容量发生变化。Mintz等的研究认为，73%的管腔狭窄是血管重塑，23%归因于内膜增生。
, 百拇医药
PTA术后局部血管扩张，血液动力学发生变化，即剪切力低于术前水平。为维持该处血管剪切力的平衡，即出现局部血管壁的回缩或代偿性的管腔扩大，可抵消60%的内腔增厚，重塑的不同程度是导致再狭窄的重要原因之一。
再狭窄的发生发展，是一系列血管活性物质和生长因子介导的。VSMC移行、增殖和分泌是血管内膜增生的三个重要环节，内膜增生与血管重塑间的平衡决定再狭窄的程度。
三、再狭窄的防治
各种旁路转流术及PTA广泛用于临床，使动脉硬化闭塞症和冠心病治疗模式发生很大变化，使微创腔内外科进入新的历史时期。但术后再狭窄的问题己引起了世界同行的广泛关注，并开展了较多的基础和临床研究。
(一)防止或减轻血管内膜损伤 血管游离、阻断、自体静脉切取、灌注冲洗、盐水滴注、血管吻合及球囊导管取栓、扩张及扩张的程度是一门专业技术，力求“无损伤”操作，切取的自体静脉离体时间不可过长，防止移植物过长及扭曲，对防止或延缓再狭窄和血栓闭塞有重要意义。
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(二)基因防止再狭窄的实验研究 增生在再狭窄中起重要作用，有人将抑制VSMC增殖的相关基因导入血管壁，以发挥生物学效应。1994年，Nabel将携带Hsv-tlk基因的腺病毒载体，导入用气囊导管损伤的猪动脉。10天后观察VSMC增殖活性明显减弱，3周后内膜与中膜比值缩小87%。
张赞松实验用基因缝线技术于手术同时进行移植静脉VEGF基因的治疗，确定血管吻合基因缝线技术可做为防止移植物再狭窄的一种新方法。以上是具有代表性基因实验成果，显示了基因防止再狭窄的喜人前景。
(三)血管内放射治疗 动物实验表明，支架内再狭窄，用γ和β射线照射后，可以抑制VSMC增殖，使胶原纤维和细胞外基质含量减少，粥样斑块变小，中膜变薄有利于血管重塑和抑制晚期血管收缩。
美国Popma报告，经造影证实，放射线治疗后支架内再狭窄率明显降低。认为β与γ射线相比，β射线有照射时间短，暴露部位少，操作人员损害小，在组织内衰减率高等优点。所用β射线为半衰期长达28年之久的锶/钇(90 Sy/90 y)照射量为16 GY或20 GY。8个月后，使靶血管再次血运重建率降低34%。
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(四)光动力疗法(PDT)的防治 近年来，应用激光、紫外线腔内局部照射防治再狭窄已引起临床工作者的关注。实验表明PDT具有抑制损伤性再狭窄，同时不伴继发性炎症并能促进内膜再生。其作用机制有三：1抑制VSMC增殖，给予一定剂量的光敏剂，经照射激活后，将能量传给分子氧，使之产生单态氧，释放大量自由基使细胞DNA、酶和蛋白结构与功能受损，结果使VSMC溶酶体酶破坏导致细胞凋亡；2PDT可作用细胞外基质抑制VSMC移行；3PDT可导致胶原纤维交联，减轻血管重塑后期的血管回缩。
(五)支架药物涂布 美国心脏学会2001年12月的《新闻公报》中，报道了巴西圣保罗Dante Pajjanese心脏研究所的一项最新研究，将西莫罗司涂布于支架表面，用冠脉造影和血管内超声观察分析，曾被用于肾移植排异反应的西莫罗司，可有效抑制细胞的过度增生，这是药物涂布方法首次应用于支架内再狭窄的临床研究。
(六)传统和介入手术再处理 狭窄局限、病情稳定，无明显临床症状者，可用药物治疗观察。如狭窄段>2 cm或多段狭窄，可应用传统人造血管旁路术。其手术指征是：1临床缺血症状进行性加重；2血液动力学明显异常，A/B指数运动后下降 > 0.2%；3造影证实管腔超过70%的严重狭窄；4远端有良好流出道者。
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1、狭窄吻合口取栓修正术
血管造影或其他检查方法证实移植物为尚无阻塞而仅是吻合口狭窄或阻塞。通常发生在移植物远端吻合口，此时可行吻合口取栓和狭窄修正术。即在宿主血管和移植物的“蛇头顶”部纵形切开血管壁，取出增生的斑块，将取栓导管伸向近远端，充囊后回拉取出血栓直至正向和反向喷血为止。
然后用Gore一tex补片或自体静脉补片，以扩大吻合口狭窄部。最好术中造影，看另一吻合口状况，如有阻塞，再以同样的方法处理另一吻合口。
2、人造血管旁路术
按造影所示，解剖显露两端吻合口，在确认两端吻合口柔软无阻塞，而仅是移植物广泛纤维化或斑块致使移植血管变硬狭窄和阻塞时，可行人造血管置换术。
一般吻合的顺序是：先吻合供血端，将移植物内充满肝素盐水，冲出血栓或解除狭窄后，再吻合远端吻合口。如果上下两个吻合口均有阻塞，可上下延伸，在通畅的动脉段上完成延伸人造血管旁路术。
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3、静脉动脉化
迄今为止，各种旁路术均是症状学干预，而不是病因学治疗。旁路术后，近、远端的病变仍在继续发展着。造影检查时往往有远端动脉无显影，其流出道的真实情况，需手术探察，才能明确。如果探查确系流出道不充分，可行动静脉吻合术，即静脉动脉化手术。
方法是将通畅的动脉与静脉进行端侧吻合。在吻合口的上方静脉约0.5～1.0 cm，用环缝缩窄的方法，使静脉口径缩小至原来的2/3，以保证较多的动脉血流流向远端静脉。
4、基因疗法
此方法又称“自体旁路术”、药物架桥术或血管再生疗法。是90年代初期研究和试用的一种基因血管再生疗法。目前，对肢体血管的治疗已有100多例，效果良好。现在用于临床的主要有血管内皮生长基因VEGF 165和VEGF 121，通过直接肌肉注射或球囊导管转染法将基因导入阻塞血管的近端，以促进远端血管的再生。
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5、介入治疗
腔内血管外科技术的优点在于可重复性。虽然术后再狭窄发生率较高，但可重复检查和治疗，如系短段阻塞(< 2 cm)时,可行PTA再支架置入以及腔内超声血栓消融术。
对于心肌弥漫缺血性病变和多次CABG再狭窄而无法再重复PTAC病人，可用心肌注射法，将血管内皮细胞生长基因(VEGF)注射到缺血部位或经胸小切口注射，促发血管新生是最新的治疗方法。目前，冠心病中弥漫性心肌缺血，也可采用激光心肌血运重建术(心肌打孔)或心脏静脉动脉化的方法以改善慢性心肌缺血。
(七)药物防治 不少研究者认为，药物防治再狭窄无效果。但有人认为，药物干预再狭窄发生有重要意义。我院初步统计PTCA术后的常规药物防治再狭窄发生率仅为15%左右。
防治再狭窄的药物包括：抗血小板聚集药(如阿司匹林)、钙离子拮抗剂、鱼油制剂、肝素、血管紧张素转换酶抑制剂以及中药等。, http://www.100md.com(谭鸿雁)
一、再狭窄发生率
冠状动脉PTCA术后3～12个月再狭窄率达35%～50%；CABG术后2年再狭窄发生率约20%；主-股动脉旁路术5年通畅率约为85%；髂动脉经皮腔内动脉成形术(PTA)后再狭窄率为28%；股-动脉旁路术再狭窄率为35%，PTA为19%～62%。股-股旁路再狭窄率为21%～50%；髂-股旁路术后5年再狭窄率约50%～63%；血栓内膜切除术5年再狭窄率约40%；吻合口位于动脉远端4年狭窄率自体大隐静脉(逆转)为38%，原位为32%。如果伴有糖尿病或动脉粥样硬化病变在外周小动脉或处于病变的发展期，其再狭窄率就更高。
二、再狭窄的机制
, http://www.100md.com 血管旁路移植术和PTA术后再狭窄的机制复杂，至今尚未完全明了。再狭窄率的形成和发展过程是动脉内膜损伤后修复过程中稳态失衡的结果。
(一)血管平滑肌细胞(VSMC)过度增殖 内皮细胞损伤、脱落、基底膜裸露，致血小板聚集，与损伤的内皮细胞共同分泌血小板衍生生长因子(PDGF)、成纤维细胞生长因子(HFGF)和胰岛素样生长因子(IGF)，这些因子通过多种途径分别作用于损伤部位的VSMC上的各自受体引起VSMC过度增殖和移行。
(二)内膜损伤和血小板聚集，可激活凝血机制导致损伤部位血栓形成 在明显的狭窄部位和血管痉挛部位由于血流剪切力的变化增加了血栓形成的机会。而血栓机化也是造成再狭窄率的原因之一，如PTA术后3%～5%的急性闭塞由血栓造成，另有40%的血栓参与了再狭窄斑块构建。
(三)血管重塑 血管重塑是血管修复的生理过程，重塑的结果使血管总容量，特别是内弹力板以内的血管容量发生变化。Mintz等的研究认为，73%的管腔狭窄是血管重塑，23%归因于内膜增生。
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PTA术后局部血管扩张，血液动力学发生变化，即剪切力低于术前水平。为维持该处血管剪切力的平衡，即出现局部血管壁的回缩或代偿性的管腔扩大，可抵消60%的内腔增厚，重塑的不同程度是导致再狭窄的重要原因之一。
再狭窄的发生发展，是一系列血管活性物质和生长因子介导的。VSMC移行、增殖和分泌是血管内膜增生的三个重要环节，内膜增生与血管重塑间的平衡决定再狭窄的程度。
三、再狭窄的防治
各种旁路转流术及PTA广泛用于临床，使动脉硬化闭塞症和冠心病治疗模式发生很大变化，使微创腔内外科进入新的历史时期。但术后再狭窄的问题己引起了世界同行的广泛关注，并开展了较多的基础和临床研究。
(一)防止或减轻血管内膜损伤 血管游离、阻断、自体静脉切取、灌注冲洗、盐水滴注、血管吻合及球囊导管取栓、扩张及扩张的程度是一门专业技术，力求“无损伤”操作，切取的自体静脉离体时间不可过长，防止移植物过长及扭曲，对防止或延缓再狭窄和血栓闭塞有重要意义。
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(二)基因防止再狭窄的实验研究 增生在再狭窄中起重要作用，有人将抑制VSMC增殖的相关基因导入血管壁，以发挥生物学效应。1994年，Nabel将携带Hsv-tlk基因的腺病毒载体，导入用气囊导管损伤的猪动脉。10天后观察VSMC增殖活性明显减弱，3周后内膜与中膜比值缩小87%。
张赞松实验用基因缝线技术于手术同时进行移植静脉VEGF基因的治疗，确定血管吻合基因缝线技术可做为防止移植物再狭窄的一种新方法。以上是具有代表性基因实验成果，显示了基因防止再狭窄的喜人前景。
(三)血管内放射治疗 动物实验表明，支架内再狭窄，用γ和β射线照射后，可以抑制VSMC增殖，使胶原纤维和细胞外基质含量减少，粥样斑块变小，中膜变薄有利于血管重塑和抑制晚期血管收缩。
美国Popma报告，经造影证实，放射线治疗后支架内再狭窄率明显降低。认为β与γ射线相比，β射线有照射时间短，暴露部位少，操作人员损害小，在组织内衰减率高等优点。所用β射线为半衰期长达28年之久的锶/钇(90 Sy/90 y)照射量为16 GY或20 GY。8个月后，使靶血管再次血运重建率降低34%。
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(四)光动力疗法(PDT)的防治 近年来，应用激光、紫外线腔内局部照射防治再狭窄已引起临床工作者的关注。实验表明PDT具有抑制损伤性再狭窄，同时不伴继发性炎症并能促进内膜再生。其作用机制有三：1抑制VSMC增殖，给予一定剂量的光敏剂，经照射激活后，将能量传给分子氧，使之产生单态氧，释放大量自由基使细胞DNA、酶和蛋白结构与功能受损，结果使VSMC溶酶体酶破坏导致细胞凋亡；2PDT可作用细胞外基质抑制VSMC移行；3PDT可导致胶原纤维交联，减轻血管重塑后期的血管回缩。
(五)支架药物涂布 美国心脏学会2001年12月的《新闻公报》中，报道了巴西圣保罗Dante Pajjanese心脏研究所的一项最新研究，将西莫罗司涂布于支架表面，用冠脉造影和血管内超声观察分析，曾被用于肾移植排异反应的西莫罗司，可有效抑制细胞的过度增生，这是药物涂布方法首次应用于支架内再狭窄的临床研究。
(六)传统和介入手术再处理 狭窄局限、病情稳定，无明显临床症状者，可用药物治疗观察。如狭窄段>2 cm或多段狭窄，可应用传统人造血管旁路术。其手术指征是：1临床缺血症状进行性加重；2血液动力学明显异常，A/B指数运动后下降 > 0.2%；3造影证实管腔超过70%的严重狭窄；4远端有良好流出道者。
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1、狭窄吻合口取栓修正术
血管造影或其他检查方法证实移植物为尚无阻塞而仅是吻合口狭窄或阻塞。通常发生在移植物远端吻合口，此时可行吻合口取栓和狭窄修正术。即在宿主血管和移植物的“蛇头顶”部纵形切开血管壁，取出增生的斑块，将取栓导管伸向近远端，充囊后回拉取出血栓直至正向和反向喷血为止。
然后用Gore一tex补片或自体静脉补片，以扩大吻合口狭窄部。最好术中造影，看另一吻合口状况，如有阻塞，再以同样的方法处理另一吻合口。
2、人造血管旁路术
按造影所示，解剖显露两端吻合口，在确认两端吻合口柔软无阻塞，而仅是移植物广泛纤维化或斑块致使移植血管变硬狭窄和阻塞时，可行人造血管置换术。
一般吻合的顺序是：先吻合供血端，将移植物内充满肝素盐水，冲出血栓或解除狭窄后，再吻合远端吻合口。如果上下两个吻合口均有阻塞，可上下延伸，在通畅的动脉段上完成延伸人造血管旁路术。
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3、静脉动脉化
迄今为止，各种旁路术均是症状学干预，而不是病因学治疗。旁路术后，近、远端的病变仍在继续发展着。造影检查时往往有远端动脉无显影，其流出道的真实情况，需手术探察，才能明确。如果探查确系流出道不充分，可行动静脉吻合术，即静脉动脉化手术。
方法是将通畅的动脉与静脉进行端侧吻合。在吻合口的上方静脉约0.5～1.0 cm，用环缝缩窄的方法，使静脉口径缩小至原来的2/3，以保证较多的动脉血流流向远端静脉。
4、基因疗法
此方法又称“自体旁路术”、药物架桥术或血管再生疗法。是90年代初期研究和试用的一种基因血管再生疗法。目前，对肢体血管的治疗已有100多例，效果良好。现在用于临床的主要有血管内皮生长基因VEGF 165和VEGF 121，通过直接肌肉注射或球囊导管转染法将基因导入阻塞血管的近端，以促进远端血管的再生。
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5、介入治疗
腔内血管外科技术的优点在于可重复性。虽然术后再狭窄发生率较高，但可重复检查和治疗，如系短段阻塞(< 2 cm)时,可行PTA再支架置入以及腔内超声血栓消融术。
对于心肌弥漫缺血性病变和多次CABG再狭窄而无法再重复PTAC病人，可用心肌注射法，将血管内皮细胞生长基因(VEGF)注射到缺血部位或经胸小切口注射，促发血管新生是最新的治疗方法。目前，冠心病中弥漫性心肌缺血，也可采用激光心肌血运重建术(心肌打孔)或心脏静脉动脉化的方法以改善慢性心肌缺血。
(七)药物防治 不少研究者认为，药物防治再狭窄无效果。但有人认为，药物干预再狭窄发生有重要意义。我院初步统计PTCA术后的常规药物防治再狭窄发生率仅为15%左右。
防治再狭窄的药物包括：抗血小板聚集药(如阿司匹林)、钙离子拮抗剂、鱼油制剂、肝素、血管紧张素转换酶抑制剂以及中药等。, http://www.100md.com(谭鸿雁)