对Acei治疗肾病的反思
最近，美国心脏学会(AHA)杂志Circulation刊登了一篇题为“血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗肾病的反思”的文章，该文指出ACEI治疗心衰和高血压过程中可能会出现肾功能恶化，届时应中止给药，并检查肾功能。就该报告的主要内容，日本庆应义塾大学内科的熊谷裕生讲师接受了日本《医学论坛报》(2001，52∶61)记者的采访。熊谷认为：
ACEI主要适用于肾功能正常的慢性心衰患者
许多大规模临床试验证实ACEI可改善患者预后，该药已成为治疗心衰和高血压的首选药物之一。然而，在很早以前就发现ACEI会造成肾损害，这一点已为众人所知，并引起肾科专家的关注。该报告列举了2项慢性心衰的大规模临床试验——CONSENSUSⅡ和SOLVD，该试验确定了由ACEI引发肾损害的比率。CONSENSUSⅡ(纳入6090例患者)中有2.4%患者的血肌酐上升了0.5 mg/dl；SOLVD(纳入3379例患者，随访974天)中ACEI治疗组16%的患者和对照组12%的患者血肌酐上升了0.5 mg/dl，可见前者的比率高出了4%。
, 百拇医药
急性肾衰时应暂时停用ACEI
AHA报告的中心思想是必须注意ACEI会引发急性肾衰，一旦出现，立即停药，并查肾功能，同时也不能用AⅡ受体拮抗剂代替ACEI。熊谷讲师认为，急性肾衰的诊断是一个相对的概念，一般视给药前后的肾功能而定，若给药后血肌酐上升了0.5～1 mg/dl，则为急性肾衰。急性肾衰出现时之所以要停用ACEI是因为：①ACEI使平均动脉压下降，不能维持充分的肾灌流量；②ACEI使全身血管阻力下降，体液量减少；③ACEI会加剧合并有肾血管疾病患者的病情，如“肾动脉狭窄”、“入球小动脉狭窄”、“肾小血管动脉硬化”等；④ACEI会拮抗收缩血管药物的作用。在临床处理急性肾衰时，若能及时发现，纠正ACEI的禁忌证，还是可以继续使用ACEI的，问题在于ACEI的禁忌证不仅难以发现，而且不易纠正。
AHA的报告总结了ACEI使用原则和药理机制：①ACEI可改善充血性心衰患者的肾血流量，稳定肾小球滤过量；②ACEI适用于糖尿病肾病患者，以及尿蛋白排泄超过1g/日的非糖尿病肾病患者；③ACEI可使充血性心衰患者的血肌酐很快上升，其中有10%～20%的患者呈非进行性改变，这是ACEI造成肾血流动力学改变的结果。当血流动力学改善后，血肌酐常常较稳定，并会有所下降；④尽管没有标志着ACEI禁忌的血肌酐值，但慢性肾衰患者使用ACEI过程中常出现血肌酐增高；⑤在纠正急性肾衰前应暂时停用ACEI，也不能用AⅡ受体拮抗剂代替ACEI，当急性肾衰纠正后，还可再用ACEI；⑥出现急性肾衰时应尽可能排除是否有全身性低血压、细胞外体液量减少及是否使用肾毒性药物等，还要排除肾动脉狭窄的可能；⑦高钾血症是糖尿病肾病和慢性肾衰患者使用ACEI过程中常出现的并发症，在使用ACEI初期就应该根据血肌酐减少饮食中的钾摄取，并避免使用促发高钾血症的药物。
, 百拇医药
熊谷讲师认为，ACEI可减轻心脏负荷，防止心室重塑而降低局部RAS系统活性，对机体有良好的保护作用。ACEI阻断了肾出球小动脉AⅡ产生，使其扩张，因此，可以降低肾小球内压，延缓肾损害。AHA的报告中所提到的ACEI引发的血肌酐增高，是因其扩张出球小动脉而降低肾小球内压所致。降低肾小球内压既可防止内皮细胞和基底膜的损害，又可阻止系膜基质(细胞外基质)增生。然而，这一作用是双向性的，对于“病肾”来说，AⅡ收缩出球小动脉的作用是滤过所需肾小球内压的必要条件。ACEI使肾小球内压下降，也就导致肾功能恶化。
对于肾功能损害的患者可减量应用ACEI
目前，ACEI是肾病领域的研究热点。熊谷讲师认为，临床应用ACEI有充分的理由，一则是因为长期的临床实践表明ACEI可改善慢性心衰患者的预后；二则是因为长期应用ACEI确可改善包括已有肾功能损害患者的病情。但他又认为：“肾功能严重损害时常出现血肌酐和血钾升高，若再进一步使用ACEI，则会加剧肾功能恶化，应立即停药。”著名的肾病学家Bakris认为，当ACEI使肾功能损害的患者血肌酐上升30%时，可以减半量使用，若血肌酐上升超过30%，则须停药。
万毅刚, 百拇医药
ACEI主要适用于肾功能正常的慢性心衰患者
许多大规模临床试验证实ACEI可改善患者预后，该药已成为治疗心衰和高血压的首选药物之一。然而，在很早以前就发现ACEI会造成肾损害，这一点已为众人所知，并引起肾科专家的关注。该报告列举了2项慢性心衰的大规模临床试验——CONSENSUSⅡ和SOLVD，该试验确定了由ACEI引发肾损害的比率。CONSENSUSⅡ(纳入6090例患者)中有2.4%患者的血肌酐上升了0.5 mg/dl；SOLVD(纳入3379例患者，随访974天)中ACEI治疗组16%的患者和对照组12%的患者血肌酐上升了0.5 mg/dl，可见前者的比率高出了4%。
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急性肾衰时应暂时停用ACEI
AHA报告的中心思想是必须注意ACEI会引发急性肾衰，一旦出现，立即停药，并查肾功能，同时也不能用AⅡ受体拮抗剂代替ACEI。熊谷讲师认为，急性肾衰的诊断是一个相对的概念，一般视给药前后的肾功能而定，若给药后血肌酐上升了0.5～1 mg/dl，则为急性肾衰。急性肾衰出现时之所以要停用ACEI是因为：①ACEI使平均动脉压下降，不能维持充分的肾灌流量；②ACEI使全身血管阻力下降，体液量减少；③ACEI会加剧合并有肾血管疾病患者的病情，如“肾动脉狭窄”、“入球小动脉狭窄”、“肾小血管动脉硬化”等；④ACEI会拮抗收缩血管药物的作用。在临床处理急性肾衰时，若能及时发现，纠正ACEI的禁忌证，还是可以继续使用ACEI的，问题在于ACEI的禁忌证不仅难以发现，而且不易纠正。
AHA的报告总结了ACEI使用原则和药理机制：①ACEI可改善充血性心衰患者的肾血流量，稳定肾小球滤过量；②ACEI适用于糖尿病肾病患者，以及尿蛋白排泄超过1g/日的非糖尿病肾病患者；③ACEI可使充血性心衰患者的血肌酐很快上升，其中有10%～20%的患者呈非进行性改变，这是ACEI造成肾血流动力学改变的结果。当血流动力学改善后，血肌酐常常较稳定，并会有所下降；④尽管没有标志着ACEI禁忌的血肌酐值，但慢性肾衰患者使用ACEI过程中常出现血肌酐增高；⑤在纠正急性肾衰前应暂时停用ACEI，也不能用AⅡ受体拮抗剂代替ACEI，当急性肾衰纠正后，还可再用ACEI；⑥出现急性肾衰时应尽可能排除是否有全身性低血压、细胞外体液量减少及是否使用肾毒性药物等，还要排除肾动脉狭窄的可能；⑦高钾血症是糖尿病肾病和慢性肾衰患者使用ACEI过程中常出现的并发症，在使用ACEI初期就应该根据血肌酐减少饮食中的钾摄取，并避免使用促发高钾血症的药物。
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熊谷讲师认为，ACEI可减轻心脏负荷，防止心室重塑而降低局部RAS系统活性，对机体有良好的保护作用。ACEI阻断了肾出球小动脉AⅡ产生，使其扩张，因此，可以降低肾小球内压，延缓肾损害。AHA的报告中所提到的ACEI引发的血肌酐增高，是因其扩张出球小动脉而降低肾小球内压所致。降低肾小球内压既可防止内皮细胞和基底膜的损害，又可阻止系膜基质(细胞外基质)增生。然而，这一作用是双向性的，对于“病肾”来说，AⅡ收缩出球小动脉的作用是滤过所需肾小球内压的必要条件。ACEI使肾小球内压下降，也就导致肾功能恶化。
对于肾功能损害的患者可减量应用ACEI
目前，ACEI是肾病领域的研究热点。熊谷讲师认为，临床应用ACEI有充分的理由，一则是因为长期的临床实践表明ACEI可改善慢性心衰患者的预后；二则是因为长期应用ACEI确可改善包括已有肾功能损害患者的病情。但他又认为：“肾功能严重损害时常出现血肌酐和血钾升高，若再进一步使用ACEI，则会加剧肾功能恶化，应立即停药。”著名的肾病学家Bakris认为，当ACEI使肾功能损害的患者血肌酐上升30%时，可以减半量使用，若血肌酐上升超过30%，则须停药。
万毅刚, 百拇医药