在急性冠脉综合征的治疗中 直接凝血酶抑制剂优于肝素
本报讯 加拿大Yusuf等报告，直接凝血酶抑制剂(DTI)治疗急性冠脉综合征，比肝素具有更大的优点。
该结论来自一项荟萃分析，包括了11项大型前瞻性随机临床研究中的35970例患者的数据。入选的每一项临床研究至少纳入200例病人，对照组至少100例病人。观察对象均为急性冠脉综合征病人，包括1ST段抬高并适于溶栓者；2无ST段抬高者；3正在接受介入治疗者。Yusuf等比较了DTI和肝素的疗效，主要疗效指标为死亡和心肌梗死发生率，主要安全指标为大出血，包括颅内出血。(Lancet 2002，359 ∶294)
结果显示，30天共发生2808次死亡或心梗。研究结束时，DTI组死亡或心梗复合终点事件发生率比对照组显著低(4.3%对5.1%，P=0.001)。在7天、30天与180天时，两组病人仍有显著差异，提示DTI的治疗效果在用药时即出现，停药后也不减低。用DTI而不用肝素治疗每1000例病人，可减少8次心脏事件的发生，换句话说，为减少1次心脏事件，需有125例患者采用DTI治疗。
30天内死亡1327例，两组病人7天和30天以及治疗结束时死亡率无显著差异。30天共发生1793次心梗，DTI组病人7天、30天以及治疗结束时心梗发生率比肝素组病人显著少。用DTI而不用肝素治疗每1000例患者，可减少7次心梗的发生，换句话说，为减少1次心梗，需有143例病人采用DTI治疗。
荟萃分析还表明，两组病人缺血性卒中发生率无显著差异。治疗期间共发生763例严重出血，DTI组严重出血发生率比肝素组显著降低(1.9%对比2.3%，P< 0.001)。但DTI各组之间有显著差异，水蛭素组出血率增加，而比伐卢定组出血率减少。与肝素相比，DTI不明显增加颅内出血发生率。
治疗结束时，和肝素相比，水蛭素或比伐卢定降低死亡或心梗的效果相似，但用单价抑制剂，死亡或心梗发生率轻度增加。水蛭素增加严重出血的发生率，而比伐卢定与单价的DTI则正好相反。在用药期间接受介入治疗的患者中，DTI组心脏事件发生率比对照组相对下降32%。
总的说来，和肝素相比，治疗结束时，用DTI治疗的急性冠脉综合征病人死亡或心梗发生率降低了15%，但单价DTI是例外。心脏事件的减少主要是由于心梗发生率的降低，DTI对死亡率无明显影响。以DTI代替肝素还能避免肝素引起的血小板减少，这也是DTI的另一大优点。各种DTI的大出血发生危险似乎很不同，比伐卢定大出血发生率比水蛭素低的原因尚不清楚，也许与比伐卢定半衰期较短和对凝血酶活性位点的抑制时间较短有关。
研究者认为，今后的研究需解决如下问题：⑴哪类急性冠脉综合征患者应考虑用DTI治疗；⑵在新的抗血栓疗法形成中，DTI的作用如何；⑶DTI的最佳疗程应为多长；⑷需做进一步研究评估单价DTI的疗效。
(张新), http://www.100md.com
该结论来自一项荟萃分析，包括了11项大型前瞻性随机临床研究中的35970例患者的数据。入选的每一项临床研究至少纳入200例病人，对照组至少100例病人。观察对象均为急性冠脉综合征病人，包括1ST段抬高并适于溶栓者；2无ST段抬高者；3正在接受介入治疗者。Yusuf等比较了DTI和肝素的疗效，主要疗效指标为死亡和心肌梗死发生率，主要安全指标为大出血，包括颅内出血。(Lancet 2002，359 ∶294)
结果显示，30天共发生2808次死亡或心梗。研究结束时，DTI组死亡或心梗复合终点事件发生率比对照组显著低(4.3%对5.1%，P=0.001)。在7天、30天与180天时，两组病人仍有显著差异，提示DTI的治疗效果在用药时即出现，停药后也不减低。用DTI而不用肝素治疗每1000例病人，可减少8次心脏事件的发生，换句话说，为减少1次心脏事件，需有125例患者采用DTI治疗。
30天内死亡1327例，两组病人7天和30天以及治疗结束时死亡率无显著差异。30天共发生1793次心梗，DTI组病人7天、30天以及治疗结束时心梗发生率比肝素组病人显著少。用DTI而不用肝素治疗每1000例患者，可减少7次心梗的发生，换句话说，为减少1次心梗，需有143例病人采用DTI治疗。
荟萃分析还表明，两组病人缺血性卒中发生率无显著差异。治疗期间共发生763例严重出血，DTI组严重出血发生率比肝素组显著降低(1.9%对比2.3%，P< 0.001)。但DTI各组之间有显著差异，水蛭素组出血率增加，而比伐卢定组出血率减少。与肝素相比，DTI不明显增加颅内出血发生率。
治疗结束时，和肝素相比，水蛭素或比伐卢定降低死亡或心梗的效果相似，但用单价抑制剂，死亡或心梗发生率轻度增加。水蛭素增加严重出血的发生率，而比伐卢定与单价的DTI则正好相反。在用药期间接受介入治疗的患者中，DTI组心脏事件发生率比对照组相对下降32%。
总的说来，和肝素相比，治疗结束时，用DTI治疗的急性冠脉综合征病人死亡或心梗发生率降低了15%，但单价DTI是例外。心脏事件的减少主要是由于心梗发生率的降低，DTI对死亡率无明显影响。以DTI代替肝素还能避免肝素引起的血小板减少，这也是DTI的另一大优点。各种DTI的大出血发生危险似乎很不同，比伐卢定大出血发生率比水蛭素低的原因尚不清楚，也许与比伐卢定半衰期较短和对凝血酶活性位点的抑制时间较短有关。
研究者认为，今后的研究需解决如下问题：⑴哪类急性冠脉综合征患者应考虑用DTI治疗；⑵在新的抗血栓疗法形成中，DTI的作用如何；⑶DTI的最佳疗程应为多长；⑷需做进一步研究评估单价DTI的疗效。
(张新), http://www.100md.com