利维爱与绝经期精神心理改变(之二)
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随着人们生活水平的提高，绝经后激素替代治疗越来越多地引起人们的重视，有关方面的研究亦越来越深入。2002年3月召开的利维爱(替勃龙)专家会议集中了世界各地的专家，就有关激素替代治疗领域内的敏感问题进行了热烈的讨论，激素替代治疗与绝经后精神心理改变的关系是其中一个热点话题之一。
妇女绝经后可产生一系列症状，其中常见症状有血管舒缩症状，主要有潮热、出汗等，精神心理症状包括抑郁、睡眠困难、性欲减退、以及泌尿生殖道症状等。可见，性欲减退及情绪障碍是绝经后妇女常见的精神心理症状。尽管中国妇女往往羞于谈及这个关系到个人隐私的话题，然而随着改革开放和人们生活质量的提高，这个问题正在逐渐引起人们的重视。
绝经后引起性欲减退的主要有两个因素，生理因素和心理因素。生理因素主要是指绝经后雌激素水平降低引起阴道黏膜萎缩变薄，导致泌尿生殖道感染，阴道分泌物减少，阴道干和生殖道萎缩可导致性交痛和性交困难，从而性欲减退、性反应敏感性降低等。Losif等1984年分析1200例61岁的绝经后妇女，其中主诉为阴道炎症的占38%，性交困难占38%，分泌物异常占15%，外阴痒占15%，疼痛占15%。心理因素是绝经后的情绪改变，常见的有两种类型：兴奋型和抑郁型，兴奋型是指情绪易激动、烦燥、易发火，无法控制自己，失眠、注意力不集中甚至大声哭闹等；而抑郁型则相反，焦虑烦燥、坐立不安、记忆力减退、惊慌恐惧、情绪低落、反应迟钝等，抑郁型精神神经改变由于内在动力的丧失，各种兴趣减退，性欲减退亦为其中症状之一。
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已有报告说明性欲减退和体内内啡呔减少有关，Genazzani等1987年报道应用利维爱治疗1个月后内啡呔水平即有所增加，治疗2个月即有明显增加，直至6个月结束观察，与对照组有明显差异。在利维爱专家会议上，澳大利亚妇产科专家Susan提出除内啡呔外，内源性激素包括雌激素、睾酮、孕激素、泌乳素、垂体后叶素等激素的改变亦为常见的影响性功能的原因。此外，受体的水平及激素对受体的调节是影响性欲和情绪障碍的重要因素。
生育年龄的妇女体内的雄烯二酮60%来源于卵巢而40%来源于肾上腺，睾酮的50%～75%主要来源于雄烯二酮，另有25%～35%直接来源于卵巢。可见，生育年龄妇女体内的雄激素的主要来源为卵巢。睾酮一方面可通过芳香化酶的作用转化为雌激素，作用于大脑，影响性功能和精神心理；另一方面可在对雄激素反应敏感的组织中通过I型和II型的5α-还原酶作用转化为双氢睾酮，睾酮亦可直接影响阴道的血流，并起到润滑剂的作用。Appelt等1986年即提出抑制雄激素导致雄激素缺乏可使性欲减退。
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导致雄激素缺乏的原因主要有年龄增长、卵巢功能下降、肾上腺功能下降以及垂体机能减退等因素。随着年龄的增加，体内雄激素水平逐渐下降。Zumoff等1995年测量50岁妇女24小时血中平均睾酮水平大约为20岁妇女的二分之一，差异有显著性。Davis等1993年应用雄激素加雌激素治疗后性欲、满意度、性快感、性幻想和性高潮等各项性功能的评分均明显高于单纯应用雌激素治疗。Shiffen等2000年报道在人工绝经后伴有性欲低下的妇女中分别应用睾酮150 μg和300 μg治疗后无论是从性欲、情绪和生活质量诸方面与对照组相比均有明显提高，由此可见，雄激素在激素替代治疗中亦有相当重要的作用。
利维爱(7-甲基异炔诺酮，Tibolone)是一种人工合成甾体激素，利维爱及代谢产物在动物体内同时具有雌激素、孕激素和雄激素的作用，并具有组织特异性。因此目前看来，利维爱是比较理想的具有雄激素作用的激素替代治疗的药物，尤其是在调节性欲和精神心理方面具有独特的疗效。
利维爱有雌激素的作用，因此可改善泌尿生殖道的症状。Rymer等1993年评估100例绝经后妇女。50例每天服用利维爱2.5 mg，50例未用药物治疗。2年后发现利维爱组的临床症状，包括阴道干、性交疼痛、性快感及性欲均有明显改善。
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单纯雌激素替代治疗可降低绝经后妇女的睾酮的生物利用度。Mathur等报告应用单纯雌激素替代治疗后血睾酮与性激素结合蛋白的比值低于治疗前正说明了这一点。而利维爱通过减少性激素结合蛋白水平，从而增加内源性睾酮的生物利用率。Doren等2001年报道应用利维爱与17β雌二醇加醋酸炔诺酮各50例治疗12
个月以后发现虽然两组的总睾酮水平均较低，但利维爱组性激素结合蛋白水平明显降低，而睾酮与性激素结合蛋白比值明显高于17β雌二醇加醋酸炔诺酮组，利维爱组的脱氢表雄酮水平亦高于17β雌二醇加醋酸炔诺酮组。Egater等1996年报道应用利维爱治疗6个月后与倍美力相比，情绪压抑和情绪混乱的改善较倍美力明显，与治疗前相比有明显统计学差异。Nathorst等1997年报道437例绝经后妇女随机分为两组，一组每日服用利维爱2.5mg治疗，一组每日服用17β雌二醇2mg加醋酸炔诺酮1mg， 48周后询问性生活的质量，包括性生活的经历、性反应的敏感性等，发现利维爱组性生活的质量均有提高，尤其是性生活的频率和性快感均与17β雌二醇加醋酸炔诺酮组相比有明显差异。(见图)
综上所述，绝经后妇女卵巢功能衰退引起雌、孕、雄激素的改变，导致精神心理的改变，性欲减退和情绪障碍，其中雄激素缺乏是重要因素之一。补充雄激素可明显改善情绪障碍及性欲减退。利维爱及其代谢产物具有雌、孕、雄三种激素的功能，并可通过减少体内性激素结合蛋白的水平，从而提高睾酮的生物利用度，进而增加性欲、改善情绪，提高绝经后妇女的性生活质量，是较理想的激素替代治疗的药物之一。, http://www.100md.com(何方方)