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编号:185198
医疗卫生体制改革有关政策的报告
http://www.100md.com 2002年7月15日 国医网
     很高兴能有这次机会和各位院长、专家及我们卫生管理的同行们交流探讨,其实这个会议已经进行了一天半,有关医药用体制改革的宏观政策,还有卫生经济政策、以及药品价格等等方面的一些政策的各方面的官员都作了一些介绍,我今天下午想重点介绍一下关于医疗机构分类管理方面的一些政策和措施。

    在介绍分类管理之前想跟大家探讨一下为什么这次要提出来要进行城镇医药卫生体制改革。应该讲这次城镇医药体制改革的提出,是国家整个经济体制改革和宏观形势发生重大变化下所提出的一种措施,或者是更具体地来讲,城镇医疗卫生体制改革是国家经济体制改革的一个重要内容之一。

    第二个问题就是医药费用上涨过快的现象,应该讲这个现象是我们提出来进行这项改革的导火锁或是一个导火线。因为医药费用的过快上涨,引起了社会各方面特别是国务院领导的重视,所以我们这次进行医药卫生体制的改革就是围绕如何抑制或者控制医药费用的不合理增长而提出来的。

    第三个方面,多年来我们医疗卫生行业内部,存在的一些积累下来的体制性和结构性的矛盾也日异突出。虽然以往我们进行了有关医疗卫生方面的改革,解决了很多社会上关注的热点,比如说看病难、手术难和住院难,但是没有触及到深层次的体制和结构性的问题,所以提出来城镇医药卫生体制的改革是三方面综合作用的结果。
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    近一段时期以来,新闻媒体也好,社会各界也好,对医药费用的上涨的话题谈得很多。我们分析,医药费用的上涨过快应该是这四方面综合作用的结果,应该讲医药费用上涨是一个自然规律,包括国外一些经济学家也提出,对医药费用的上涨或者说从卫生费用总支出的增长,一般来说是超过GDP的水平。但是为什么我们国家要对医药费用的上涨这么敏感,是因为我们目前的国家的国力和经济水平有限,它的增长幅度已经超出了政府和个人的承受能力,特别是有一些不合理的因素,比如说原公费医疗和劳保医疗制度,后面的劳动保障部的处长还要介绍,我不展开讲。大家知道一个现象,就是以往公费医疗和劳保医疗制度,基本出现的是一人看病全家吃药,这种现象已经是不鲜了,这是体制性的问题。第二个大家都感触很深的就是药品生产流通体制方面的低水平重复这一块,这是从药品生产的供给双方过多过乱,这也是引起医药费用上涨过快的因素。第三个原因与药品价格管理体制,特别是以往的顺加作价办法,就是不管从生产流通到供给这三个环节,因为有顺加作价的机制,所以为药品的虚高定价提供了机会,所以大家以往感触最深的就是药费为什么这样贵。实际上和药品价格政策以往顺加作加有一定的关系。另外一个因素,由于医疗机构偿尝不合理,医院比较过多地依靠药品收入来维持医院的发展,那么也诱发了一些不规范的医疗行为,比如说大处方等等,也是引起医药费用上涨的因素之一。所以综合起来看,引起医药费用上涨过快是这四个方面综合作用的结果,它不是单独的,或者是片面强调那一方为主,所以这次改革就从医药费用上涨作为切入点。特别是在上海,李岚清副总理提到有三项改革同时推进,原因就在这里。通过医疗保险制度,药品生产和流通企业和医疗卫生体制改革三项改革同时推进来解决医药费用上涨过快问题。 那么改革的目标是什么呢?简单地讲是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,努力满足广大人民群众的基本医疗服务需求。这是李岚清在上海提到的,那么如何实现比较低廉的费用和提供比较优质的服务,就我们医疗卫生行业本身来讲,我理解为就是要建立一个比较规范和完善的医疗机构补偿机制,这是个外环境。那么从内环境,要建立一个有效的或者有比较高效的激励机制,比如上午杜院长介绍的,由病人来选医生等等。有良好的激励机制和外部的补偿机制才能使我们医疗服务的运转才能进入良性循环。这样提供的服务质量才会令患者比较满意,同时它的费用因为受到医疗保险制度的改革和医药流通体制改革的同步推进也可以使我们的费用得到有效的控制,最终让患者得到一个基本医疗服务。
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    那么改革的核心,就医疗保险制度改革的核心它是建立分担机制,那么以往特别是新的医疗保险制度只是国家用人单位和个人三方负担,这样就是说对健康的责任就是患者本身也要承担一定的经济责任,也对他的利用医疗服务需求产生一种抑制或者是一种相对地利用医疗服务的有效性和合理性提出一个要求。关于医药卫生体制改革的核心,大家都感触很深,就是要引进竞争机制,那么通过竞争来打破拢断,提高效率,关于指导意见和决定的关系这里就不进一步展开讲了。应该肯定地讲中共中央关于卫生的改革和发展的决定是我们出台城镇医药卫生体制改革指导意见的依据,就是没有决定就没有指导意见的出台,这次指导意见十四条和我们陆续颁布的九个配套文件,它的具体的内涵都是在原来决定的基础上提出来的,并且将以往的这种政策进一步的深化和细化,就是说一句话,就是说决定仍然是有效的,也是仍然是指导我们今后卫生改革发展的一个纲领性文件。

    那么改革的主要内容,十四条当中有九条半,是跟我们医疗卫生行业有关,我觉得概括起来大概从这六个方面来讲,第一点,就是一个改革的一条主线,就是整个改革贯穿我们医药卫生体制改革的竞争机制,后面我要介绍的一下,竞争到什么程度,那个领域可以竞争,第二个,就是强调实行卫生工作的全行业管理,第三个就是优化卫生责任配制,第四个就是医疗机构分类管理,第五个是补尝机制,第六个是购药行为。
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    首先就是提到的是打破垄断,引进竞争机制,那么这个竞争机制,它在我们医疗卫生行业当中它能发挥多大的作用,是什么一个度,我觉得值得我们认真地思考和研究,因为竞争从经济领域而言,竞争确实是一个比较有效的机制,但是就医药卫生行业特别是医疗卫生行业它是一个有限的竞争。为什么这么讲呢?从市场在配置资源的基础性作用方面,在医疗卫生资源当中,它也有局限性,特别是医疗市场,它是一个不完全不完善的市场,为什么这么讲呢?如果从理论上讲,一个完善的市场,它要求这个供需双方可以自由地进入和退出这个市场,但是作为医疗卫生行业不可以,为什么?我们要有医师法,执业还要经过一个执业许可,机构还有一个执业标准,说明我们在进和入市场方面,它有一定的限制。

    第二方面,如果是一个完全的市场竞争,它要求供需双方的信息要对等,那我们医患双方之间,它确实是有存在着不对等,那么医生相对处于一个主导或者是相对垄断的地位,所以我们不能说竞争完全适用于医疗服务市场。

    还有一点,大家都可能感触比较多,随着大型仪器设备和先进技术的引进,我们医疗服务的成本是提高的,这同企业生产的产品不一样,企业的产品随着技术的更新,企业的规模化,它的成本是降低的,再有我们的医疗服务,不同于其它产品,普通的产品它可以储存,可以运输,可能分解,但是医疗服务是在一定的时间内同时发生的,它的这种服务是不可以储存也不可以运输的。
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    再有就是医疗服务的需求和医疗服务当中的结果是有它的不可预测性,所以这些因素决定了我们在引进竞争机制当中对资源的配置特别是基本医疗服务、公共卫生服务和一些特殊人群、脆弱人群的一些卫生保健方面完全靠竞争是起不到效果的。有它市场失灵的方面。咱们举个例子,比如说精神病院、传染病、急救、还有老年护理、妇幼保健等等,这类的服务,因为它的市场调节的积极性不会大,如果政府不提供这些服务的话,那么靠市场,它是存在一个外在化的现象,就是说存在市场失灵的部分,政府还要办一些市场不能解决和提供不了的服务 那么竞争是在那个环节呢?我理解应该主要在我们医疗机构内部运行机制这一块,比较多地可以引入竞争机制,比如说患者选择定点医院、选择定点药店,和选择医生。对于这个问题确实有很多争议,但是我觉得,选择的目的不在于这个名词,而在于它的竞争机制。实际上它已经拓展了选择的范畴。有的医院包括天津三中心,通过病人选医生,医生又可以选择麻醉师,临床科室又可以选择后勤的科室,它已经把这个竞争机制延伸到医疗机构内部运行的各个环节,它的核心是竞争而非选不选的问题,所以大家在研究或者探讨这个问题当中,也可能创造出更新鲜的经验,就是用患者选医生这个概念的内涵,不要局限在这个字眼上来理解。 还有关于医疗机构的价格,这是较以往改革突破比较大的一个方面。我前段时间到有些地方调研,也听到一些院长的反映,大家觉得这次改革好象没有看不到机遇,这是可能很多院长理解这方面可能我觉得是对这次改革的理解上有一定的局限,这次改革我觉得突破比较大的就是医疗服务和药品价格这一块,还有一个就是关于政府的财政补助。实际上以往我们医疗机构和卫生行政部门基本上对医疗技术价格这方面没有调控权,这次我们取消了政府定价,只是政府定指导价,那么也就意味着医疗机构可以在政府指导价或者基准价的基础上,上下有一定幅度自己定医疗技术价格。另外一个就是定价的权限有些可以放在社区的市一级就是地市级,这是以往一直束缚我们,使我们想提出补偿不足,想调整价格的最大制约。再就是药品价格,药品价格现在实行最后是限定零售价,那么在零售价以下,那么医院也有权调整药品价格,只要不超过政府和企业定的零售价,我们通过集中招标采购,挤掉一部分水份以后,得出来这部分让利,一部分医院可以继续得,另外也可以让利给患者,所以这是比以往政策有突破的一个方面。
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    还有就是设备和器械,也可以自主招标,这个也就是可以说竞争机制发挥作用的方面,还有政府对医院的补偿在财政部和卫生部下发的财政对卫生事业的投入方面的文件当中也提到了,对大中医院实行的是定向补助。定向补助的含义就是钱随着事情走。以往我们可能在科技教育方面以及课题方面的招标也是有这种形式,都是实行的差额拨款,按医院的床位,但是这次财政补助调整了,不管你的行政与主观或者医院的界线如何,那么财政部门,包括中央财政和地方财政和卫生行政部门一道将对国家重点支持的医疗服务项目和新的技术方面的进步,采取一些鼓励政策,就是那里有先进的和国际接轨的项目,钱和补尝就随着这个项目走,这方面以后会发挥得越来越多,这也是竞争机制的体现。

    再就是医院的内部的人事和后勤等管理,比如说,后勤的社会化,人事方面的定岗定编,或者是评聘分开等等。 第二个也是我们这次改革提出的口号同时也是改革的一大难点,就是实行卫生工作的全行业管理。那么实行卫生工作的全行业管理的概念,不是说卫生行政部门包揽所有的医院办院。它的全行业管理体现在这四个方面。第一,要强调卫生行政部门要逐步从办为主转向以管为主,什么意思呢?就医院而言,我们以后管理的是森林,而不是管树木,你的每一棵树长得如何,末必是我们所要下心思所要管的内容,但对森林的繁茂程度如何,它的资源布局如何,就是我们今后要重点做的。比如要靠法律法规、行政方面的调控和经济手段等等,在资源配置上来发挥政府的宏观作用,特别是有些市场失灵的部分,有些市场解决不了的问题还要强化政府,特别是卫生行政部门的职责。第二个要理顺卫生行政部门、中介机构和医疗机构之间的职责,以往我想在这方面应该是比较混淆的,因为现在我们在部里也深有体会,觉得是精兵不减政,好多工作,就是一个处室,现在我们减将百分之四十和五十,但是业务量基本是原来的量,甚至还有增加,这就涉及到我们的好多职能,是不是该我们做,有所不为才能有所为。其实就是在于我们在卫生行政部门中介机构和医院之间三者的功能职责定位上还存在着不太清楚的问题。我个人觉得,比如说象医疗机构,或者医患双方的权益问题;比如说纠纷之类的问题,需要中介组织讲一些过程性的内容,直接受理。但最终涉及到刑事方面的事故的认定那当然还是行政政策。但前期的处理,应该把一些工作转移到中介机构去,比如说医院管理委员会、机构性成立的医师协会,发挥他们的作用。另外,也使我们医院的医务部门和卫生厅局的医政部门腾出更多的精力去抓医疗质量,建立健全监管体系,因为现在我们的绝大部分精力集中在医疗纠纷的处理上。这是很影响我们研究大政方针和建立健全质量调控系统这方面的投入。以后是这种技术性的和这种调解医患双方关系的有些功能要逐步转移,但是其中也有一些鉴定的责任还在行政部门,还要分清。 卫生行政部门和医院的关系,还有缺位、越位和不到位的。从越位来讲,对医院人事的分配权方面,下放得还不够,特别这么多年一直我们强调院长负责制,实际上因为社会保障制度没有健全,人员的出口关没有解决好,那么院长很难行使他的应该有的权力,所以今后要在这方面可能要下比较大的气力,解决出口,把人事用和不用什么样的人和钱,充分地让医院的院长来行使。但是另一方面,对国有资产的监管这一块,我们是缺位或者是没有到位的。医院在购置什么东西、引进什么技术上没有一个科学的评价体制或者是一个监督制约机制,所以说院长的权力有的是很大,有的是有局限的。他对使用国有资产方面的监管方面,我觉得我们卫生行政部门这方面是做得是不到的,所以今后卫生行政部门的主要职责就是一个是宏观规划的调控。第二就是微观运行的监管,就是依照法律法规。第三就是国有资产的保值增值,这三方面应该是卫生行政部门的职责。
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    全行业管理体现在什么地方呢?就是要建立和完善医疗服务要素的主流制度。医疗服务要素应该包括四个方面,一就是医疗机构,二就是人员,第三个是技术,第四个是设备,关于机构和人员我们有相应的法律法规,比如说94年9月1日开始实施的国务院令医疗机构管理条例,99年实施的执业医师法,这方面的内容就不介绍了,重点我们要做的就是医疗服务技术的准入,这个应该说做得比较不到位的地方,关于大型仪器设备的准入,实际上我们也有一些管理办法,但是实际效果不是很明显。比如说我们当时有过文件,对各地的购进大型的CT、核磁等等,限制一定的数量,现在回头来看,也有它的不太完善的地方,我个人觉得就是大型仪器设备的准入应该和技术准入合在一齐做,你能开展什么样的技术才能配置什么样的设备,所以今后工作重点是从建立卫生服务和卫生医疗服务技术准入上来控制设备的准入,而不是单独地强调设备。现在大家都要抓经济效益,不管是大医院还是小医院,只要经济效率好的服务项目就上,甚至有的基层很小的医院到大院进修几天,回去就开展一些高难的手术,如器官移植等等,这些问题也是引起医疗纠纷上涨的因素之一。你能做什么手术,该做什么手术,该看什么项目,这一方面我们管理得还是比较弱,就是今后要加强的一个方面。再就是对医疗服务行为监管规范,比如说,医师有医师的执业要求,这个大家都可能很清楚。 关于优化卫生责任配置,以往我们开始实施区域性规划,但是这么多年来下来以后感觉到实施得很难,因为好多机构都是已经设置了,就是在设置之前没有规划地考虑,那么已经设立以后等事后再考虑这个问题已经为时已晚了。所以单纯地靠行政来规划调整的力度非常地苍白,非常地不力,那么这次改革,就是在资源配置方面也考虑了引入一些市场机制,比如说,医疗机构的定点,医疗保险制度,当中通过社会和患者这种选择,可能要淘汰一些医疗机构。再加上区域规化,可能做起来能有利些,如果靠行政命令,关那家,并那家,不是那么容易的事,所以要通过微观的引入竞争机制,通过市场或者通过患者对医院的选择,来调整我们资源,和行政这方面调整结合起来。 第二关于城市医疗服务体系。今后的城市医疗服务体系应该是两个层次,一个层次就是社区卫生组织,另外一个就是综合医院和专科医院,那么各自的功能定位显而易见,科研教学和重症疑难还在综合医院和专科医院,社区卫生服务就是全科的基本的医疗服务。
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    第三就是拓宽医疗服务领域方面。实际上我们医疗卫生服务领域是很广的,好多潜在的医疗需求我们都没有开发出来。据统计,就是基本医疗保险这个所涵盖的范围和得到的医疗服务收入,只相当于全国整体医院的三分之一左右,其余有三分之二的服务项目和医疗服务收入都来自于医疗保险之外的。另外还有一些潜在的服务需求,特别是老年保健,精神方面的心理咨询治疗,还有美容方面我们利用得不是很高,其它行业在这方面逐步把我们这方面的涉足越来越多,比如说,生活美容,包括美容美发,它开展的一些服务内容都属于是医疗美容的范畴。再比如说民政部门,在发展的社区卫生服务,安康医院,和社区服务当中提供的老年公寓方面,它也是一些诊疗和医疗服务方面有关,所以好多我们领域的这个服务范畴,有待挖掘,有待拓展。所以简单地说城市或者是说整体来说,医疗资源过剩,这种提法应该是比较片面的,就是按照目前的经济水平和老百姓的承受能力,有些城市的医疗资源是相对饱和,但是它没有考虑到一些潜在的需求。举个例子,据98年的统计,城市的人口当中,有百分之五十的人,该去就诊没去就诊,有百分之三十的人该住院而没有住院,这是好多的服务利用方面还存在好大的空白。我们的服务领域是很广的。就是说,简单地下结论,资源过剩,这是很不负责任的一种说法或者是不是很科学的,应该要前瞻性地看我们的领域和我们的需求是很大的,但是这种服务需求的利用的增加很可能会引起医药费用还要上涨,但是这种上涨是一种合理的上涨,我们要改革要解决的是不合理的上涨。
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    关于医疗服务集团。服务集团的这个含义就是一个资源共享和优势互补的方面,举一个例子,比如说,医疗资源在人才流动上,并不是说简单地定位就是社区服务只能小医院或者二级以下医院做,大医院就绝对不能开展社区医疗服务,应该从那个角度来考虑呢?我觉得,比如说,协和医院,它相对的附近的基层面,形成一种梯型结构的联合,它可以把人员,特别是发挥社区医生,全科医生这种人文知识和社会沟通技巧方面的优势,来把这些东西可以轮流带入临床当中,通过医疗集团可以把人材流动起来,大医院的临床医生可以走到社区,社区的医生可能流动到大医院的临床,互相来拓展知识面来互相启发,因为我们目前医生当中特别是大医院教学院的医生的这种服务理念,服务模式的转变的阻力比较大,缺少一方面的知识结构,我觉得就是一些人文知识,和社会沟通技巧,好多医疗纠纷都是可以避免的。但是由于这方面的知识和这方面的理念的欠缺,造成了好多医疗纠纷,所以我觉得组成医疗集团,一方面是技术上的互补,另一方面是人材流动和调整人材知识结构方面的一种互补,应该往这方面发展,才是比较有利的。还有就是在医院之间和医疗机构内部的资源共享,比如说,集中建检测中心。大家到医院看病时候能够感觉到,我到不同的医院得到的化验单和得到的化验结果它的单位都不一致,如果在别的医院看过以后到新的医院看要重新检查一遍,这也是一种无形的资源浪费,这也提高了一些医疗费用上涨的一个因素。另外还有一些化验标准应该规范和标准化,我在某个医院看的这个化验结果应该在几个医院通用,这个不但是从资源共享的角度,从法律文书上,我们从以后这种医疗纠纷和这种医疗打官司的情况会越来越多,如果我们这种化验检查很规范很一致的话,对我们减少这些不必要的纠缠,会有很大的好处,所以今后比如说,大型仪器设备和临床检验检测可以集中探索集中建立中心,出的报告出的结果也相对地规范,实际上我们药监系统已经开展这么做,就是药检所它提供的法律依据很强的,SDA的药物检定所,其实以后这方面我们可以借鉴这些经验,在我们建立检测中心也好、中心实验室也好、生化室也好来考虑这些问题。
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    接下来我想重点介绍一下医疗纠纷的管理。应该说,医疗机构分类管理是这次医药医疗卫生体制改革当中一个核心或者是一个难点或者是一个新内容。因为在以往的改革当中,比如说,比较强调补尝机制,还有我们一直强调这个财政投入和药品等等一些热点。但实际上对分类管理这个问题来讲,应该是比较新。

    为什么要进行或者要实行医疗机构分类管理呢?应该从这三个方面考虑,第一从市场经济,建立社会市场经济要求当中,国家要求对法人分类管理,这个在95年到98年陆续颁布了这种事业单位、企业单位和民办非企业单位的法人分类管理制度,这是国家以后对各类的法人基本归成这三类法人。所以这次要求我们医疗机构也作为一个法人单位之一,也要作出适应的调整,以适应整个国家的这种经济形势。第二个是现实的需要。就是我们现在已经存在一些以营利为目的的医院或者说它提供医疗服务的同时,要索取或追求利润的回报,比如说,中外合资合作医疗机构,股份制医院,这已经是有了很多了,光中外合资合作医院,卫生部目前就已经批出去了80家,他们的经营目的已经很明确,在提供服务的同时追求利润的回报,所以如果不对医疗机构进行分类,采取同样的政策的话,将不利于医疗机构之间的竞争,因为起点不一样,你合资合作也好,政府的包袱很少,没有离退休人员,政府举办的医疗机构,它的包袱很沉重,同一个政策,显然不利于公平竞争,起点都不一样。还有一点,99年9月1日就开始实施公益事业捐赠法,它明确规定,只有非营利性机构才能接受捐赠,营利性机构不能无偿接受捐赠,它有个捐赠行为和捐赠财务方面有个免税和优惠制度,如果我们不对医院进行一个明确的分类,那么那类机构可以接受捐赠和不可以接受捐赠,鱼木混珠就很不清晰,这是适应这种法律调整的一个需要。第三个是借鉴国外的经验。据我们调研了解,只有市场经济国家大部分都实行医疗机构分类,只有日本和荷兰,它们分类的方法叫公立和私立,但实际上运行当中也类似于我们这种分类管理,所以他们的这种经验对我们也是有一定的借鉴,综上这三个方面,我们觉得应该对医疗机构进行分类。 那么实行医疗机构分类想达到一个什么目的呢?第一个想集中有效地发挥财政,或者政府财政支持作用,就说什么意思呢?政府目前也办不了这么多也包不了这么多,要集中办一些体现国家和区域水平的医疗机构,或者是承担基本医疗,满足绝大多数人群的基本医疗。国家不可能办那么多,但是对这些医院的财政支持的力度,要远远地大于现在的财政补助。国家只能是少办一些,办好一些,能退就退出一部分,把要办的东西办好,这是想达到目的之一。第二个,就是吸纳社会资金,支持卫生事业。根据公益事业捐赠法,它可以捐赠给非营利性机构,它的捐赠的财物和捐赠行为都是免税政策。另外就是关于营利性医疗机构,也可能鼓励或者是扶持一部分财团或者是有关社会的各种方面来开展或者是举办营利性医疗机构。医政部门在以往操作当中对个体指路方面很头痛,因为想办医疗机构这方面的人是很多的,为什么呢?它是有些税务优惠政策,所以在工作当中遇到了很多难题,那些是符合规划那些是尺子标准,很难掌握,造成了这种关于行政的纠分也很多,就是我想办诊所为什么不批,包括我们部里受理非常非常多,那么以后通过分类管理,明确了营利和非营利以后,该收税的收税,该执行什么样的政策,有望对我们以往的工作压力能够减轻一些。第三个促进医疗机构公平有序的竞争,提高管理和服务水平,为什么这么讲呢?就是营利性医疗机构因为它的运行机制比较灵活,用人制度上也比较宽松,所以它的服务效率方面或者服务质量方面可能会对公立医疗机构造成压力,促进公立医疗机构提高服务质量,降低成本。但另外一方面,非营利性医疗机构它有财政政府给予投入,而且可以接受各方面的社会的捐赠,它的服务价格可能要低一些,那么它的低价格就对盈利性医疗机构的过份地提高价格的优势产生一种抑制,所以双方通过价格和服务互相竞争,最终达到的是提高管理和服务水平。第四个目的,就是保证基本医疗服务的同时,满足多层次的医疗服务需求。前面我提到的这种拓宽服务领域的问题,好多服务领域可能都是一种非基本医疗服务,那么非基本医疗服务就是我们政府举办的或者是非政府举办的非盈利医疗机构,主要提供的是基本医疗服务,但是另外的待开发的服务领域那么可能主要靠盈利性医疗机构来需求,特别是目前随着市场经济的不断发展,这个收入分配的结构,差距越来越大。那么先富起来的那一部分人,他们医疗服务的需求就不仅仅局限在医疗服务上,还要求在生活设施上给予提高,那么我们也可以在这方面下些功夫,通过盈利性医疗机构的发展来提供和满足这一部分人群的需求。第五个就是长期的目标,以便我们今后要改造公立医院管理体制。目前我们现在公立或者政府举办的医院,它的运行机制和管理体制同真正意义上的和理论上的非营利性医疗机构有很大差距,比如说,结余用不用于分配的问题,实际上我们的现在的医疗机构,绝大部分,它是间接地参与分配的,和奖金挂钩的。真正意义上的非营利性机构,它的收支结余不能用于个人的分配,只能打入医疗服务成本当中。应该对政府举办的非盈利性医疗机构的医务人员的收入有个相对的工资水平。比如说高于整个社会平均工资的三到五倍,实行年薪制。那么这样政府举办的医院的医务人员可以全身心地投入到提供服务和专业业务上,而不是过多关心药品收入的多少。此次分类管理的文件当中已经提出,要把技术、管理和风险因素纳入医疗服务成本,就是解决收支结余问题,但是这个怎么办?后继我们还有一个政策配套,和劳动人事部等等一起研究,对医务人员的待遇特别是政府举办的医务人员的待遇,如何测算?
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    对于医疗机构分类管理的一个启动来讲,最大的难点就是营利性和非营利性医疗机构的如何区分和介定。应该讲到目前为止,也没有一个明确的一个尺子或者一句话能把营利和非营利医疗机构分得很清楚,对营利性和非营利性医疗机构的区分它是一个动态的过程的划定,它不是一棰定音,我今天说划了这个营利和非营利,你这个机构就永远是营利或者是非营利的,不是!它是通过经营目的、承担的服务任务和执行不同的政策来综合核定你是不是真正的营利和非营利医疗机构。特别是目前对现有医疗机构的划分当中,我们主要是依靠的是医疗机构的个人的申报,然后在申报当中经过卫生行政部门核定核准之后,你是不是按照执行了这个盈利和非盈利政策在过程当中再对你进行一次核定,所以对盈利性和非盈利性的这种介定它不是一个简单的一句话和简单的一次性划定的问题,它是一个动态还是一个过程还是一个整体对机构的划分,比如说,盈利性医疗机构,那么它是收支结余可以用于投资的回报,那么非盈利性医疗机构,它的收支结余不能用于投资回报,这是其中它俩的一个关键一点,但是这一点能不能分清楚呢?分不清,还得就是你申请出示费用利用后你要执行的是企业的一些相关的财务会计制度,你要执行照章纳税你的服务价格可以是放开的自主定价,你提供的服务主要是非基本医疗服务,当然你愿意提供基本医疗服务也不排除,但盈利性医疗机构它也不可能以提供基本医疗服务为主,它主要提供是非基本医疗服务,或者特需服务,那么作为政府举办的非盈利性医疗机构,它享受的是政府的财政补助,定向也好,定额也好,那么非政府举办的就不享受政府的财政补助,政府举办的和非政府举办的,只要是非营利性医疗机构,它承担的任务主要是基本医疗服务,政府举办的非营利医疗机构还要承担科研教学任务,那么在税收方面,它的医疗服务和医疗相关的收入非营利性医疗机构都是免税,但是有些生活设施方面,比如说,医院办个小买店,办花店,那还是另外一回事,因为它属于生活设施的,它不属于医疗服务范畴之内,那些属于医疗服务范畴的,包括急救车,这类都是属于免税的,但是为了扶持或者支持营利性医疗机构,特别是政府举办的一些医疗机构可以转成非盈利和转成盈利,鼓励它转,前三年,对营利性医疗机构实行税收优惠政策,就是对医疗收入的营业税,免征,对药品试剂制剂这一部分的增值税免征,对城市的土地使用还有房产还有车船等等有些税也是对营利性医疗机构也是免征的,三年之后,照章纳税。这是关于这个营利性医疗机构和非营利性医疗机构的介定。我再强调一句,就是对营利性医疗机构和非营利性医疗机构,绝不是一个简单的一句话,或者一个时间段就能确定的,它的重要性是它的运行当中,是不是按你执行相应的政策来真实地来核定你的性质,特别是对非营利性医疗机构,我要是申请非营利性医疗机构,但是我的好多的经营活动和服务范畴已经超出你的范围,那么卫生行政部门和有关部门对你重新核定,有可能调整你的性质,这是关于医疗机构分类的介定。
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    那么核定的程序,因为在座的大部分是院长,我就不想多说。但是我们卫生部最近大概也就一两周以后,就关于医疗机构分类核定程序,专门发一个文件。国务院李岚清副总理讲话中提到,今年年底完成分类管理。实际上,大家应该这样理解,分类管理它是一项制度,它需要建立,还要完善、还要巩固。今年年底不可能完成分类管理,我们要完成的是医疗机构分类核定,今年年底之前要完成的是什么呢?把现在的医疗机构,大致地分清是营利还是非营利。然后为我们落实卫生经济政策提供依据。否则现在咱们医院也不知道是营利和非营利。政策已经划清了,营利执行什么,非营利执行什么。当务之急,先把医疗机构的大致性质分一分,或者剥离剥离。明年以后,随着一些管理制度和监管制度的逐渐完善,对你是不是按照你应该执行的那些政策进行一些监管和核定,来最终确定医疗机构的性质。

    但是在医疗机构核定当中有几个难点,一个就是政府能办多少,政府到底办多少医疗机构?这个为什么强调了一个要由政府核定?因为办多少医疗机构才能够满足或者基本保障绝大多数人群的基本医疗服务,这是政府的责任,它不单单是卫生行政部门的责任,因为卫生部门是政府的一部分,所以这里特别要强调卫生行政部门和政府有关帮助计划部门,因为区卫生规划的实施主体是在计划部门,所以对办多少、办多大规模,要有一个意见,这可不是近期能解决得了的。第二个难点就是收支结余。对于非盈利性医疗机构的收支结余不能用于分配,那打入成本,如何打?这也是需要一段时间来解决的。第三个难点就是关于为个院中院问题,就是关于产权制度的转移问题,这个它也不是说我们想结束就可以,也许国有资产对于院中院和国有资产转移方面有个评价 对医疗机构盈利非盈利的划分的原则。第一,它不是按所有制性质,不是说你是私人办的或者是说民办的就一定是营利性,反过来讲,有些民办的医院,特别是慈善机构,它要是提供的是基本医疗服务,它依然可以是定为非营利性的。总之,它跟所有制的性质是没有直接联系,它主要看经营目的。第二个就是关于服务项目方面,不是说你开展了非基本医疗服务项目开展了特需服务就定为你医院是营利性,对你医院机构的定性,它是对你机构的运营经济结果来划分的。而不是说,我非营利性医疗机构就不能开展特需服务,因为这个在文件中已经明确说了,非营利性医疗机构也可以提供,至少是可以提供非基本医疗服务包括特需服务,这一部分的收入来源如果用于医院的发展、用于人材培养和学科建设,那么不影响你医疗机构的性质。
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    但是有些合资合作的内容,特别是院中院,要进行剥离,为什么要剥离呢?有这么两点,第一,一但出现医疗纠纷和医疗事故,责任谁来承担?如果你不给它办清独立法人的话,那么很可能国家资产就要流入到你合资合作院中院的那部分,或者由外方转移出,或者是变成私有化的问题,所以我们特别要强调这个院中院举办的合资合作的非独立法人的这一部分要独立出去,或者停办,或者独立出去,那么怎么来核定呢?其中绝大部分,我觉得这种情况下,全国各个医院,是非常普遍的,应该怎么解决,一个我想就是,比如说,你可以利用贷款,或者通过贴息,或者临时和企业,好多医疗器械公司,好多设备,我先通过贷款的形式,我医院自己来解决,那么如果通过商业贷款,通过融资渠道来购置设备,来弥补医院的经济来源不足,这方面不视为你的盈利性,也不要求你独立,但是一但厂家和企业跟你参预管理参预分配,那么就涉及到国有资产流失的问题,这种活动必需得独立出去,就大家在这一方面要清楚一点,我医院自己通过借贷通过从融资体制方面融资来办一些服务,通过几年的偿还,这些活动不影响你的营利和非营利,一但有两者或者两双之上的实体来参预你的医院管理参预你的收入分配,这个活动是严格要求的,所以这个可能是我们在院中院和这个医疗机构分类管理实施当中的比较大的一个难点。
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    关于医疗机构分类管理的划定原则,这个划定原则实际是对现有医疗机构的划定原则,就是自愿选择和政府核定相结合,那么就说你想早报是什么机构,主要是尊重你的意见,但是有些影响比较大的,体现国家属于卫生行政部门或者甚至有些相关部门,比如财政部门,你要是从非营利转成营利,涉及到国有资产问题,可能财政部门也要参预来核定,最终以政府核定为准。第二就是非营利性医疗机构占主体和主导地位,占主体和主导地位的概念不是在数量上多少的问题,而是你提供服务的能力,和你控制局面的能力,和服务面能控制多大。特别在能够体现国家水平和国际接轨这部分的内容,都是体现主体和主导重要考虑领域之一,还有就是要符合区域卫生规划,优化卫生资源配置,通过这种分类,可能有些就要转制,有些可能要合并,有些可能就前面提到的要组建医疗集团,等等,所以这要有利于医疗资源配置。这里我再补充一句,有人也提到了,院中院一但分离出去,它和原医院主体是个什么关系呢?我们想你可以通过组建医疗集团的形式来解决,因为院中院的独立成独立法人之后,它有可能有一部分收入结余来弥补你原医院主体的这种支持你的医院的发展,那么这类的经济活动可以跟税务部门协商,免征税收来支持独立出来的盈利性的医疗机构和独立法人的医疗机构,可以支持你原来的医院的发展,第二独立出来的医疗机构和你原医疗机构的人员和资源可以共享,比如说检验、化验,大型仪器设备的使用,人材流动,你可以共享,但是法律地位必须明确。
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    所以前面我也提到,医疗机构的分类管理,它是一项制度,要建立一项制度,我们要今年或者近一两年之内只能解决的一个大致的划分问题,那么今后来讲,长远来讲,一个是要有建立国有资产的监管制度,就是你非营利性医疗机构,你转移或出租或者是使用对国有资产这方面这种行使用权力上,要有一个明确的规定,这次在分类管理上已经提出来了,就是政府举办的非盈利性医疗机构涉及到的国有资产的问题要有卫生行政部门和财政部门来共同来认定,要审定,第二个就是规范非营利利性医疗机构职工工资等收入的分配办法,这项制度也是需要近几年尽快建立起来的,这才有助于区分什么是营利什么是非营利,才有助于区分你的结余用不用于分配。第三个就是改革医疗机构的管理体制,这次在文件当中也提到了,对非营利性医疗机构探索组成组建医院管理委员会,对营利性医疗机构可以建立董事会等等形式,来集体决策,集体监管院长的这种管理权。, 百拇医药