冷眼看知情同意
笔者以为，知情同意在我国医疗过程中得到普及尚需时日，因为：
第一，我国医患关系长期停留在主动—被动模式上。其特点是强调医师的自由裁量权和自主权。在医院中经常看到的是医生怎么说，病人就怎么做；且有的病人及家属从一到医院就表示：“你们是医生，你们看着办吧。”
第二，实现真正的知情同意有一定的难度。真正的知情同意分为两部分，即患者的充分知情和患者自己完全自由的(选择)同意两个阶段。然而怎样作到充分的知情，是一个难题。
如何让患者充分的知情？美国华盛顿州采用的是“理智病人规则”。按照这个原理，一般的处于患者位置上的一个理智的人所希望了解的情况，医师都应该向他说明，这个规则不但是伦理学上的规则，而且在法律上也得到承认。日本则通过司法判例对医师说明义务的范围加以确认。该判例认为说明义务的内容有以下几项：对患者疾病所做的诊断；预定实施手术的内容；手术所伴生的危险；患者现有的症状及原因；实施预定手术的效果及改善程度；不实施手术将发生何种后果；实施手术的医师对不确定的危险因素的把握程度；在发现不确定因素时的对策及准备等。澳大利亚则通过“疏于警示医疗风险”理论，将医疗手段内在具有的风险列入必须告知病人的内容。
, 百拇医药
告知的对象是谁？上述国家都将患者确认为第一知情人，认为只有当患者没有行为能力或者是限制行为能力人时才转交法定代理人，较好地将医疗行为与法律规定接轨。而我国目前是将知情同意的对象定格为患者家属，手术同意书及输血同意书等文书上的具名处都是“家属签名”，连法律上的“近亲属”概念都没有引入。没有患者本人的委托，仅经亲属同意，就行使患者身体处分权是一个不争的违法行为。随着经济和法律意识的发展，若这种观念不变，医疗机构将面临
侵权之诉。
第三，我国的知情同意原则有待从法律上完善。虽然近年来知情同意的呼声很高，但是就目前而言它还停留在道德权利的阶段。虽然《执业医师法》、《母婴保健法》及《医疗机构管理条例》等法律法规对知情同意权作了部分规定，但若仔细考究，这些规定仅是“道德化的法律”，并非强制性规范，其明确性、操作性都不够。
譬如，《执业医师法》中第26条规定，医师应当如实向患者或者家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不良后果。那么是否当可能有不良后果发生时就不用告知呢？如果如实告知了患者却引起不良后果是否该负责任呢？这条规定实际上使医师陷入了究竟该不该告知的两难境地，较难操作。
, 百拇医药
该规定之所以被称做“道德化的法律”，是因为它没有对医师违反知情同意规则的法律后果作出规定，从而不具备法律规则的规范性和惩戒性。就我国目前的司法实务而言，也没有确立知情同意的理论，在医师术前没有履行告知义务的案件中都是引用民法通则中“诚实信用”原则，从而认定医师存在过错，须承担民事责任。在西方知情同意理论较为成熟的国家，有关知情同意的概念、范围及适用知情同意时的举证责任分担等，都通过法律或者判例等形式确定下来。
第四，知情同意在临床上有例外情况。作为一门高风险、高专业性的技术工作，在医疗过程中由于时间紧迫等原因，有时并不要求作到知情同意，我国的法律法规对此有相关规定。《医疗机构管理条例》中规定，“无法取得患者意见而又无家属或关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施”。台湾学者认为不需要实施知情同意的情况有以下几种：对生命和健康有急迫威胁时；专家同意或者认为其为紧急事件时；病人无同意的能力，法律上认定之代理人又无法联络上时；病人自动委托时。美国有判例认为，在经过专家同意后，可以不经过病人同意而进行医疗行为。该判决认为，专家的同意与病人的同意相比，是一种更为“高级”的同意，因此在专家同意后可以不采纳病人的意见。
, http://www.100md.com
值得注意的是知情同意分为两种情况，一种是明示的知情同意，一种是默示的同意。前者表现为直接述说或者书面形式，而后者则是从病人的行为和语言推论出来的，经常会被误解为没有经过病人同意。如护士为病人注射时，病人自觉伸出胳膊来接受注射，这就是病人的默示同意。临床上最多的其实也是这种默示的同意，包括一般的检查、治疗和处方等。
第五，知情同意有权利，亦有义务。知情同意分为知情权和同意权(选择权)两部分。笔者以为知情同意中的同意权(选择权)有时是一种义务，这时必须行使(即必须作出同意或者不同意的表示)，有时甚至必须作出同意的表示。笔者曾经遇到这样的纠纷：产妇产道狭窄，胎儿为巨大胎儿，产前各项检查均提示应该做剖宫产，但无论怎样做工作，患者家属迟迟不同意剖宫产，无奈只好经产道会阴斜切生产，但是胎儿不能正常娩出。最后虽然请外院妇产科专家会诊，但胎儿仍然无法娩出，胎死腹中，最后酿成纠纷。鉴于临床科学的复杂性，患者面前可能有数种选择，但有时则只有一种选择，这个时候就成了患者家属的一项义务，要求其必须作出同意的表示，因此可以说患方的同意权既是权利也是义务。, 百拇医药
第一，我国医患关系长期停留在主动—被动模式上。其特点是强调医师的自由裁量权和自主权。在医院中经常看到的是医生怎么说，病人就怎么做；且有的病人及家属从一到医院就表示：“你们是医生，你们看着办吧。”
第二，实现真正的知情同意有一定的难度。真正的知情同意分为两部分，即患者的充分知情和患者自己完全自由的(选择)同意两个阶段。然而怎样作到充分的知情，是一个难题。
如何让患者充分的知情？美国华盛顿州采用的是“理智病人规则”。按照这个原理，一般的处于患者位置上的一个理智的人所希望了解的情况，医师都应该向他说明，这个规则不但是伦理学上的规则，而且在法律上也得到承认。日本则通过司法判例对医师说明义务的范围加以确认。该判例认为说明义务的内容有以下几项：对患者疾病所做的诊断；预定实施手术的内容；手术所伴生的危险；患者现有的症状及原因；实施预定手术的效果及改善程度；不实施手术将发生何种后果；实施手术的医师对不确定的危险因素的把握程度；在发现不确定因素时的对策及准备等。澳大利亚则通过“疏于警示医疗风险”理论，将医疗手段内在具有的风险列入必须告知病人的内容。
, 百拇医药
告知的对象是谁？上述国家都将患者确认为第一知情人，认为只有当患者没有行为能力或者是限制行为能力人时才转交法定代理人，较好地将医疗行为与法律规定接轨。而我国目前是将知情同意的对象定格为患者家属，手术同意书及输血同意书等文书上的具名处都是“家属签名”，连法律上的“近亲属”概念都没有引入。没有患者本人的委托，仅经亲属同意，就行使患者身体处分权是一个不争的违法行为。随着经济和法律意识的发展，若这种观念不变，医疗机构将面临
侵权之诉。
第三，我国的知情同意原则有待从法律上完善。虽然近年来知情同意的呼声很高，但是就目前而言它还停留在道德权利的阶段。虽然《执业医师法》、《母婴保健法》及《医疗机构管理条例》等法律法规对知情同意权作了部分规定，但若仔细考究，这些规定仅是“道德化的法律”，并非强制性规范，其明确性、操作性都不够。
譬如，《执业医师法》中第26条规定，医师应当如实向患者或者家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不良后果。那么是否当可能有不良后果发生时就不用告知呢？如果如实告知了患者却引起不良后果是否该负责任呢？这条规定实际上使医师陷入了究竟该不该告知的两难境地，较难操作。
, 百拇医药
该规定之所以被称做“道德化的法律”，是因为它没有对医师违反知情同意规则的法律后果作出规定，从而不具备法律规则的规范性和惩戒性。就我国目前的司法实务而言，也没有确立知情同意的理论，在医师术前没有履行告知义务的案件中都是引用民法通则中“诚实信用”原则，从而认定医师存在过错，须承担民事责任。在西方知情同意理论较为成熟的国家，有关知情同意的概念、范围及适用知情同意时的举证责任分担等，都通过法律或者判例等形式确定下来。
第四，知情同意在临床上有例外情况。作为一门高风险、高专业性的技术工作，在医疗过程中由于时间紧迫等原因，有时并不要求作到知情同意，我国的法律法规对此有相关规定。《医疗机构管理条例》中规定，“无法取得患者意见而又无家属或关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施”。台湾学者认为不需要实施知情同意的情况有以下几种：对生命和健康有急迫威胁时；专家同意或者认为其为紧急事件时；病人无同意的能力，法律上认定之代理人又无法联络上时；病人自动委托时。美国有判例认为，在经过专家同意后，可以不经过病人同意而进行医疗行为。该判决认为，专家的同意与病人的同意相比，是一种更为“高级”的同意，因此在专家同意后可以不采纳病人的意见。
, http://www.100md.com
值得注意的是知情同意分为两种情况，一种是明示的知情同意，一种是默示的同意。前者表现为直接述说或者书面形式，而后者则是从病人的行为和语言推论出来的，经常会被误解为没有经过病人同意。如护士为病人注射时，病人自觉伸出胳膊来接受注射，这就是病人的默示同意。临床上最多的其实也是这种默示的同意，包括一般的检查、治疗和处方等。
第五，知情同意有权利，亦有义务。知情同意分为知情权和同意权(选择权)两部分。笔者以为知情同意中的同意权(选择权)有时是一种义务，这时必须行使(即必须作出同意或者不同意的表示)，有时甚至必须作出同意的表示。笔者曾经遇到这样的纠纷：产妇产道狭窄，胎儿为巨大胎儿，产前各项检查均提示应该做剖宫产，但无论怎样做工作，患者家属迟迟不同意剖宫产，无奈只好经产道会阴斜切生产，但是胎儿不能正常娩出。最后虽然请外院妇产科专家会诊，但胎儿仍然无法娩出，胎死腹中，最后酿成纠纷。鉴于临床科学的复杂性，患者面前可能有数种选择，但有时则只有一种选择，这个时候就成了患者家属的一项义务，要求其必须作出同意的表示，因此可以说患方的同意权既是权利也是义务。, 百拇医药