骨质疏松症(外科)
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【概述】
骨质疏松(osteoporosis)系指每个单位内骨组织数量减少。骨骼的生长和发育起自胚胎时期，并持续到出生后20多年。成年人骨骼的数量不再发生变化，但骨的代谢却持续不休，即骨的生成和骨的吸收这两个过程处于平衡状态。年龄超过40岁后骨的生成保持不变。但骨的吸收却增加，数十年后骨组织数量仅及30岁时的一半量。一旦骨的密度降低至难以忍受日常生活中所受的应力，便会发生病理性骨折。
【治疗措施】
(一)急性期治疗 椎体一旦发生骨折，即需卧硬板床休息，膝下垫一枕头以减轻下腰部的应力。注意褥疮护理。可以用些止痛药。疼痛消失后即应开始锻炼，并逐日增加活动量。疼痛剧烈者可佩戴支架。
(二)增加骨组织的方法
1.口服钙剂 碳酸钙、磷酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙都可应用，口服钙剂后应鼓励多饮水，以防止尿路结石。
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2.补充维生素D 必须注意大剂量补充维生素D会引起高血钙症。绝经期前后的妇女，每天的剂量为400单位。
3.补充求偶素 适用于绝经期前后的妇女。剂量为每天0.6mg，长期使用有致癌可能，不宜作为常规治疗方法。
4.运动 每天至少需作30分钟的散步，即可负重下锻炼，又可吸收光照。
5.氟化钠方法 每天口服氟化钠1mg/kg，分36次服用，必须同时加用钙剂。过量服用会出现氟中毒，应用后18个月90%病例不再有骨折。
6.其它药物 有双磷酸盐，降钙素与促进合成代谢的皮质醇如stanozolol。
【病因学】
(一)绝经后和老年性骨质疏松
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(二)遗传性骨质疏松
1.成骨不全
2.高胱氨酸尿症
(三)内分泌疾患所致骨质疏松
1.性腺功能减退
2.甲状腺功能亢进
3.甲状旁腺功能亢进
4.肾上腺皮质功能亢进
(四)与饮食有关的骨质疏松
1.缺钙
2.缺维生素D
3.缺维生素C
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4.慢性酒精中毒
(五)药物所致骨质疏松
1.长期使用肝素
2.长期应用氨甲蝶吟
(六)废用性骨质疏松
(七)其它疾病所致骨质疏松
1.各种慢性病
2.各种髓内肿瘤 多发性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病
(八)特发性骨质疏松
1.特发性少年骨质疏松症
2.特发性成年骨质疏松症
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【病理改变】
有许多因素可以影响骨组织的数量。
(一)全身性疾病 吸收不良、肝肾疾病、酒精中毒、皮质类固醇类药物与光照不足都可以扰乱骨代谢。
(二)种族和遗传性 白种妇女，尤其是西北欧妇女骨折疏松发病率高，而黑人妇女的发生率却低。
(三)营养状态 与钙和维生素D3的摄入量有关。儿童的每天摄钙量应为400～700mg，生长期少年为1300mg，绝经期妇女为700mg，孕妇1500mg， 哺乳妇女为2000mg， 绝经后妇女每天需摄入钙1500mg才能防止骨丢失。奶制品和绿叶蔬菜是食品中钙的主要来源；而高蛋白饮食亦会增加尿内钙的丢失，蛋白质摄入量增加1倍，尿钙丢失增添50%。
人体维生素D3来源一半来自食物，另一半来自日光照射。老年人光照不足，可致维生素D3缺乏。青年成人每日需维生素D400IU，老年人为800IU。
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(四)年龄和性别 骨骺关闭后，骨骼的形态发生变化，骨膜和内骨膜的面积都在增加。年龄超过40岁以后，内骨膜面积增加迅速，皮质骨数量逐渐减少，骨小梁亦渐见减少，女性比男性更为明显。平均每年减少了0.5%。在骨组织减少过程中，两性的差别很显著。男性的递减率为每年0.5～0.75%，女性为1.5～2%，甚至有高达3%的。
(五)内分泌因素 绝经后的骨质疏松与求偶素低下有关系。已证实求偶素对骨骼的代谢起着关键性作用。骨折疏松与甲状旁腺激素也有着一定关系，老年人给以甲状旁腺激素后，肾生成1-25-(OH)2D3的反应削弱，而破骨细胞对内源性甲状旁腺激素反应活跃，则与求偶素不足有关。
(六)活动与负重 机械性负重应力为影响骨骼发育和再塑的主要外来因素，不活动的人比活动的人容易产生骨质疏松。宇宙飞行时由于处于失重情况下亦可出现骨组织丢失，失重情况下84天后其骨折疏松情况极似废用性骨质疏松。目前还认为丧失了肌肉收缩是引起骨质疏松的主要原因。例如骨折后石膏制动，神经与脊髓损伤和长期卧床
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【临床表现】
骨质疏松者骨质丢失量的30%来自脊柱，因此病员常因发生脊柱骨折或股骨上端骨折而来就医。脊柱骨折可有三种类型：①胸腰段脊柱压缩性骨折。轻微的外伤便可出现急性胸腰段脊椎体压缩，甚至无明显的外伤而出现自发性椎体压缩。②下腰椎压缩骨折。③弥漫性脊柱疼痛，可能为多数细微骨折。股骨上端骨折为股骨颈囊内骨折和粗隆间骨折两种。前者好发于65～75岁，后者更高龄些，好发于75～85岁之间。
X线片表现为骨密度下降，在骨密度下降以前，骨组织至少已丧失了30～50%；椎体成双凹状；管状骨皮质变薄，髓腔扩大。Singh根据股骨上端骨小梁改变将骨折疏松分为6级。6级为正常，5级以下为骨折疏松，3级以下为重度骨折疏松(图1)。
图1 Singh 6级骨质疏松症分类法
脊椎椎体出现了压缩性骨折后，可有下列4种表现：①双凹形中央形压缩骨折；②前缘楔形压缩性骨折；③对称性横形压缩性骨折；④混合型骨折。
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【辅助检查】
实验室检查一般血清钙、磷都正常，有骨折时血清硷性磷酸酶稍增高。
【几种测量骨质稀疏的方法】
(一)Singh指数 前已述。
(二)摄手部平片测量第二掌骨干中段骨皮质的厚度 正常情况下，皮质骨厚度至少应占该处直径的一半。
(三)Nosland-Cameson单光子吸收仪以1251作为单能光子来源，根据骨组织和软组织吸收光子有所差别，可以测定肢体内骨组织含量，以桡骨为例，正常情况下，桡骨近端干骺端处95%为皮质骨，5%为松质骨；而远端干骺端则75%为皮质骨，25%为松质骨。最近还采用了双光子吸收仪，可以区别出骨内脂肪组织和软组织成份之间的差别。
(四)双能定量CT扫描 定量CT扫描可以区别脂肪、软组织和骨组织，而双能定量CT扫描还可将骨组织中软组织成份(骨髓)区分出来。
(五)体内中子活化分析 以高能量中子将体内的钙从Ca48激活成Ca49，以r-射线计数器测定衰退Ca48，因为体内99%的钙贮存在骨骼内，因此用此法测定骨组织总量是否减少极为正确。
(六)髂骨骨组织活检 分三个步骤：①第一步每天口服750mg四环素，共3天，以标记骨组织。②3天后取髂骨作活组织检查。③取下骨块，不脱钙，超薄切片(5～10μ)后作形态学测量。此法不宜列为常规检查。, http://www.100md.com