肾胚胎瘤
http://www.100md.com
37c医学网
【概述】
【治疗措施】
治疗的目的在于尽可能提高疾病的治愈率和相对减少发病率。NWTS通过对肿瘤的认识结合各种治疗方式拟定了能明显改善Wilms瘤患儿的存活率的手术、放疗和化疗的综合方案。 1.手术措施
用上腹(经腹)横切口(由一侧十二肋尖越过中线)。检查肾及肝脏，如有可疑肿瘤，需取活体组织检查。有血运障碍的瘤组织较软而脆性大，易于破溃，故操作宜轻柔以免肿瘤被挤破、溢出，增加术后局部肿瘤复发机会。NWTS提出切除肾蒂或主动脉，腔静脉旁淋巴结活检对判定肿瘤分期有用。如肾静脉内有癌栓，应切开取出瘤栓，再结扎肾蒂。如肿瘤侵入肠系膜根部，十二指肠及胰头等部位，不应强行完整切除，可作肿瘤部分切除，并在可疑有肿瘤残存部位放银夹标记，与估计肿瘤过大，不能切除的病例相同，先用放疗、化疗，待3～6个月后再行第二次手术。
, 百拇医药 2.放射治疗
Wilms瘤对放射治疗敏感，但放疗常可引起心肺损害和肝中毒等并发症。因此，有效的联合化疗的发展代替了术前放疗。NWTS证明组织学较好的Ⅰ期需患者不需术后放疗。最近NWTS报告分化良好的Ⅲ期患儿术后也不需放疗。且证明了Ⅲ期患儿接受1000cGY和传统的2000cGY的治疗复发率无显著性差异。有人报道分化差的任何期和Ⅳ期患儿术后均应放疗。
3.化学治疗
Wilms瘤对化疗敏感，常用药物为：放线菌素D(ACTD)，长春新碱(VCR)，阿霉素(ADR)，环磷酰胺和顺铂。
NWTS首先研究证明：ACTD+VCR联合化疗比两种药物单独使用更有效地减少了复发危险性。
根据NWTS和最新发展的NWTS4的标准治疗方法，参考分期和组织学，拟定的化疗方案为：Ⅰ期(FH/UH)ACTD+VCR化疗6个月，不做放疗；Ⅱ期(FH)ACTD+VCR化疗15个月，不做放疗；Ⅲ期(FH)术后，1，000cGY放疗后再作ACTD+VCR+ADR化疗15个月；Ⅳ期(FH)术后腹部照射2，000cGY，肺部12，000cGY，再作ACTD+VCR+ADR化疗15个月；Ⅳ期(FH)从NWTS连续性随机抽样表明术后放疗再作环磷酰胺+ACTD、VCR、ADR化疗效果更佳；Ⅴ期(FH/UH)根据个体需要作适当的放疗。
, 百拇医药
【病因学】
家族性wilms瘤为常染色体的显性遗传。非家族性的Wilms肿瘤是由于单个肾母细胞中合子的突变，已证实为染色体11P13位点突变所致。
【病理改变】
Wilms瘤起源于后肾胚基，主要由间质、胚芽和上皮构成，有些上皮细胞形成实质性索条或发育不全的肾小球及肾小管。间质组织占肿瘤绝大部分，胚芽包含深染的细胞层。因此，Wilms瘤的预后与构成肿瘤的结构有关。
NWTS(National Wilms Tumor Study)认为，含有弥散性退行性发育细胞瘤、透明细胞肉瘤或恶性杆状瘤病灶者预后不良。
Wilms瘤边界清晰，有包膜的单个实体肿瘤，可发生在肾脏的任何部位。体积一般较大，呈鱼肉样膨出，常有出血和坏死。间有囊腔形成。肿瘤破坏并压迫正常肾组织，使肾盂、肾盏变形，但很少侵入肾盂。
, http://www.100md.com
肿瘤可直接播散到肾包膜，血源性转移主要是经肾静脉和下腔静脉，或淋巴转移。确诊时15%的患者已有远处转移。肺(85%～95%)和肝(10%～15%)是最常见的转移部位，骨和脑转移不常见。 【临床表现】
无症状肿块常为家庭成员和医生常规体格检查时发现，常见症状为腹痛、腹胀、厌食、恶心和呕吐、发热、血尿等。常见体征为腹部肿块，大约25%～60%的患者有高血压，可能与肾素水平增高有关。 肿瘤分期：NWTS分期主要是以手术治疗和病理表现为基础而拟订的，目前应用最广泛的为NWTS3分期法。肿瘤分期为：
Ⅰ期：肿瘤限于肾内，可完整切除；术前或术中无破溃，切除边缘无肿瘤残存。
Ⅱ期：肿瘤已扩散到肾外，可完全切除；有局限性扩散，如肿瘤已穿透肾被膜达周围软组织；肾外血管内有瘤栓或已被肿瘤浸润；曾作过活体组织检查，或在手术中发现有肿瘤逸出，但仅限于腰部，切除边缘无明显肿瘤残存。
, http://www.100md.com
Ⅲ期：腹部有非血源性肿瘤残存，肾门或主动脉旁淋巴结经活体组织检查有肿瘤转移，腹腔内有广泛的肿瘤浸润；腹膜有肿瘤种植，大体或镜下观察切除边缘有肿瘤残存；由于浸润周围重要组织，肿瘤未能完全切除。
Ⅳ期：有血行性转移，如肺、肝、骨、脑等。
Ⅴ期：双侧肾母细胞瘤。【辅助检查】
实验分析：尿液分析可见血尿，有时出现贫血，特别是有包膜下出血者。肝转移患者可能有血清生化异常。
X线检查：X线检查对儿童Wilms瘤估价尚有争论。IVP为早期诊断的选择性方法。典型表现为上收集系统的扭曲，肾脏增大。肾动脉造影适应症为双侧肾患有Wilms肿瘤或浸润性马蹄肾。胸片为发现肿瘤转移的早期检查手段。
其它特殊检查：B超检查除分辨囊性或实质性肿块外，也可检出下腔静脉是否通畅，如疑有下腔静脉瘤栓，应行下腔静脉造影。如下腔静脉梗阻，应作上腔静脉及心导管检查。CT也可判断原发瘤的侵犯范围，肿瘤与周围组织、器官的关系，有无双侧病变，有无肝转移及判断肿块性质。因肿块包含成分不同，可提示是否为错构瘤。如患侧不显影或有镜下、肉眼血尿、应行膀胱镜及逆行肾盂造影。手术切除巨大肿瘤前应常规进行穿刺活检，有利于术前决定是否化疗或放疗安排。【鉴别诊断】
, 百拇医药
儿童腹部肿块的鉴别诊断包括肾积水、肾囊肿、肾神经母细胞瘤、中胚层细胞瘤以及各种少见的肉瘤。 B超可鉴别肾积水和肾囊肿。神经母细胞瘤起源于肾上腺或背椎旁神经节，病理学可与Wilms瘤相区别。X线检查鉴别神经母细胞瘤时有几个特征表现：①Wilms瘤局限在腹的一侧，神经母细胞瘤常横跨中线。②Wilms瘤为肾内肿瘤，很少发生肾轴改变。神经母细胞瘤能使肾脏向外下转位。此外肾神经母细胞瘤更易发生转移，X线常可见钙化点。神经母细胞瘤还可产生肿瘤标记物，如香草桃酸等。
中胚层肾细胞瘤为良性错构瘤，术前难以与Wilms瘤相鉴别。常发生于新生儿期。肾切除后病理学可作出诊断。
【预后】
NWTS3报告复发和未复发的存活率分别为85%和92.4%，分化差(内含透明细胞肉瘤、杆状细胞和退行性发育细胞瘤)预后较差。NWTS3认为使用ADR能明显改善透明细胞肉瘤患儿的2年存活率(61.5%～90.3%)，但杆状细胞瘤患儿的存活率不受影响，双侧Wilms瘤患儿3年存活率为82%。 目前，面临的问题是寻求退行性发育细胞瘤(Ⅱ～Ⅳ)期和杆状细胞瘤患儿的有效治疗方案，改善分化良好的Wilms瘤的预后，减少早期和晚期的毒性作用。, http://www.100md.com
【治疗措施】
治疗的目的在于尽可能提高疾病的治愈率和相对减少发病率。NWTS通过对肿瘤的认识结合各种治疗方式拟定了能明显改善Wilms瘤患儿的存活率的手术、放疗和化疗的综合方案。 1.手术措施
用上腹(经腹)横切口(由一侧十二肋尖越过中线)。检查肾及肝脏，如有可疑肿瘤，需取活体组织检查。有血运障碍的瘤组织较软而脆性大，易于破溃，故操作宜轻柔以免肿瘤被挤破、溢出，增加术后局部肿瘤复发机会。NWTS提出切除肾蒂或主动脉，腔静脉旁淋巴结活检对判定肿瘤分期有用。如肾静脉内有癌栓，应切开取出瘤栓，再结扎肾蒂。如肿瘤侵入肠系膜根部，十二指肠及胰头等部位，不应强行完整切除，可作肿瘤部分切除，并在可疑有肿瘤残存部位放银夹标记，与估计肿瘤过大，不能切除的病例相同，先用放疗、化疗，待3～6个月后再行第二次手术。
, 百拇医药 2.放射治疗
Wilms瘤对放射治疗敏感，但放疗常可引起心肺损害和肝中毒等并发症。因此，有效的联合化疗的发展代替了术前放疗。NWTS证明组织学较好的Ⅰ期需患者不需术后放疗。最近NWTS报告分化良好的Ⅲ期患儿术后也不需放疗。且证明了Ⅲ期患儿接受1000cGY和传统的2000cGY的治疗复发率无显著性差异。有人报道分化差的任何期和Ⅳ期患儿术后均应放疗。
3.化学治疗
Wilms瘤对化疗敏感，常用药物为：放线菌素D(ACTD)，长春新碱(VCR)，阿霉素(ADR)，环磷酰胺和顺铂。
NWTS首先研究证明：ACTD+VCR联合化疗比两种药物单独使用更有效地减少了复发危险性。
根据NWTS和最新发展的NWTS4的标准治疗方法，参考分期和组织学，拟定的化疗方案为：Ⅰ期(FH/UH)ACTD+VCR化疗6个月，不做放疗；Ⅱ期(FH)ACTD+VCR化疗15个月，不做放疗；Ⅲ期(FH)术后，1，000cGY放疗后再作ACTD+VCR+ADR化疗15个月；Ⅳ期(FH)术后腹部照射2，000cGY，肺部12，000cGY，再作ACTD+VCR+ADR化疗15个月；Ⅳ期(FH)从NWTS连续性随机抽样表明术后放疗再作环磷酰胺+ACTD、VCR、ADR化疗效果更佳；Ⅴ期(FH/UH)根据个体需要作适当的放疗。
, 百拇医药
【病因学】
家族性wilms瘤为常染色体的显性遗传。非家族性的Wilms肿瘤是由于单个肾母细胞中合子的突变，已证实为染色体11P13位点突变所致。
【病理改变】
Wilms瘤起源于后肾胚基，主要由间质、胚芽和上皮构成，有些上皮细胞形成实质性索条或发育不全的肾小球及肾小管。间质组织占肿瘤绝大部分，胚芽包含深染的细胞层。因此，Wilms瘤的预后与构成肿瘤的结构有关。
NWTS(National Wilms Tumor Study)认为，含有弥散性退行性发育细胞瘤、透明细胞肉瘤或恶性杆状瘤病灶者预后不良。
Wilms瘤边界清晰，有包膜的单个实体肿瘤，可发生在肾脏的任何部位。体积一般较大，呈鱼肉样膨出，常有出血和坏死。间有囊腔形成。肿瘤破坏并压迫正常肾组织，使肾盂、肾盏变形，但很少侵入肾盂。
, http://www.100md.com
肿瘤可直接播散到肾包膜，血源性转移主要是经肾静脉和下腔静脉，或淋巴转移。确诊时15%的患者已有远处转移。肺(85%～95%)和肝(10%～15%)是最常见的转移部位，骨和脑转移不常见。 【临床表现】
无症状肿块常为家庭成员和医生常规体格检查时发现，常见症状为腹痛、腹胀、厌食、恶心和呕吐、发热、血尿等。常见体征为腹部肿块，大约25%～60%的患者有高血压，可能与肾素水平增高有关。 肿瘤分期：NWTS分期主要是以手术治疗和病理表现为基础而拟订的，目前应用最广泛的为NWTS3分期法。肿瘤分期为：
Ⅰ期：肿瘤限于肾内，可完整切除；术前或术中无破溃，切除边缘无肿瘤残存。
Ⅱ期：肿瘤已扩散到肾外，可完全切除；有局限性扩散，如肿瘤已穿透肾被膜达周围软组织；肾外血管内有瘤栓或已被肿瘤浸润；曾作过活体组织检查，或在手术中发现有肿瘤逸出，但仅限于腰部，切除边缘无明显肿瘤残存。
, http://www.100md.com
Ⅲ期：腹部有非血源性肿瘤残存，肾门或主动脉旁淋巴结经活体组织检查有肿瘤转移，腹腔内有广泛的肿瘤浸润；腹膜有肿瘤种植，大体或镜下观察切除边缘有肿瘤残存；由于浸润周围重要组织，肿瘤未能完全切除。
Ⅳ期：有血行性转移，如肺、肝、骨、脑等。
Ⅴ期：双侧肾母细胞瘤。【辅助检查】
实验分析：尿液分析可见血尿，有时出现贫血，特别是有包膜下出血者。肝转移患者可能有血清生化异常。
X线检查：X线检查对儿童Wilms瘤估价尚有争论。IVP为早期诊断的选择性方法。典型表现为上收集系统的扭曲，肾脏增大。肾动脉造影适应症为双侧肾患有Wilms肿瘤或浸润性马蹄肾。胸片为发现肿瘤转移的早期检查手段。
其它特殊检查：B超检查除分辨囊性或实质性肿块外，也可检出下腔静脉是否通畅，如疑有下腔静脉瘤栓，应行下腔静脉造影。如下腔静脉梗阻，应作上腔静脉及心导管检查。CT也可判断原发瘤的侵犯范围，肿瘤与周围组织、器官的关系，有无双侧病变，有无肝转移及判断肿块性质。因肿块包含成分不同，可提示是否为错构瘤。如患侧不显影或有镜下、肉眼血尿、应行膀胱镜及逆行肾盂造影。手术切除巨大肿瘤前应常规进行穿刺活检，有利于术前决定是否化疗或放疗安排。【鉴别诊断】
, 百拇医药
儿童腹部肿块的鉴别诊断包括肾积水、肾囊肿、肾神经母细胞瘤、中胚层细胞瘤以及各种少见的肉瘤。 B超可鉴别肾积水和肾囊肿。神经母细胞瘤起源于肾上腺或背椎旁神经节，病理学可与Wilms瘤相区别。X线检查鉴别神经母细胞瘤时有几个特征表现：①Wilms瘤局限在腹的一侧，神经母细胞瘤常横跨中线。②Wilms瘤为肾内肿瘤，很少发生肾轴改变。神经母细胞瘤能使肾脏向外下转位。此外肾神经母细胞瘤更易发生转移，X线常可见钙化点。神经母细胞瘤还可产生肿瘤标记物，如香草桃酸等。
中胚层肾细胞瘤为良性错构瘤，术前难以与Wilms瘤相鉴别。常发生于新生儿期。肾切除后病理学可作出诊断。
【预后】
NWTS3报告复发和未复发的存活率分别为85%和92.4%，分化差(内含透明细胞肉瘤、杆状细胞和退行性发育细胞瘤)预后较差。NWTS3认为使用ADR能明显改善透明细胞肉瘤患儿的2年存活率(61.5%～90.3%)，但杆状细胞瘤患儿的存活率不受影响，双侧Wilms瘤患儿3年存活率为82%。 目前，面临的问题是寻求退行性发育细胞瘤(Ⅱ～Ⅳ)期和杆状细胞瘤患儿的有效治疗方案，改善分化良好的Wilms瘤的预后，减少早期和晚期的毒性作用。, http://www.100md.com