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编号:187955
睾丸肿瘤
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     【概述】

    睾丸肿瘤并不常见,仅占全身恶性肿瘤的1%。根据世界各地的统计资料,睾丸肿瘤的发病有地区和种族差异,欧美发病率较高,中国较低,但因为以下原因睾丸肿瘤受到特别重视。①70年代以后治疗上有突破性进展,使死亡率从50%降至10%左右。②是15~35岁青年最常见癌,因为年轻人所以能承受手术、放疗、化疗等严格的综合治疗。③有分化的倾向,自发的或治疗后由恶性变为良性,如转移癌经化疗后转为良性畸胎瘤。若能弄清其机制,有可能使恶性肿瘤分化为良性肿瘤。④肿瘤分泌标记物质,可以从血中查出,其他肿瘤不常见。

    【诊断】

    (一)肿瘤标记(瘤标) 目前应用最广的是胎甲球(AFP)和人类促性腺激素(HCG)。

    AFP:正常值<40ng/ml,半衰期4天~5天。睾丸肿瘤中全部卵黄囊瘤、50%~70%胚胎癌、畸胎癌时升高;纯绒癌和纯精原细胞瘤不升高。
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    HCG:正常值<1ng/ml,全部绒癌和40%~60%胚胎癌HCG阳性,“纯”精原细胞瘤5%~10%阳性。

    应用以上两种瘤标检查,非精原细胞瘤90%有其一或两都阳性。纯精原细胞瘤HCG阳性占5%~10%,即90%以上纯精原细胞瘤不产生瘤标,非精原细胞瘤不产生瘤标者10%,所以一旦临床上诊断睾丸肿瘤后应立即行睾丸切除术,不必等候瘤标结果。

    瘤标可作为观察疗效的指标,手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好,下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。所以一旦临床上诊断皋丸肿瘤后应立即行辜九切除术,不必等候瘤标结果。

    瘤标可作为观察疗效的指标,手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好,下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。

    (二)B超 可用于确定睾丸内肿瘤和腹股沟有无转移淋巴结等病状。
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    (三)CT及MRI可发现腹膜后淋巴结转移灶<2cm的病变。

    另外还有足背淋巴造影和泌尿系造影等。

    【治疗措施】

    睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期,治疗可分为手术、放疗和化疗。首先应做经腹股沟的根治性睾丸切除术。标本应作详细检查,最好行节段切片,了解肿瘤性质,尤其是精原细胞瘤是纯的还是混合的,治疗上有相当大的差别,一般统计精原细胞瘤65%~70%已有转移。如果纯精原细胞瘤无腹膜后淋巴结转移而已有肺、肝转移灶,应想到非精原细胞瘤成分,以下分别讨论治疗方案。

    (一)精原细胞瘤 睾丸切除后放射治疗,25~35GY(2500~3500rad)3周照射主动脉旁和同侧髂、腹股沟淋巴结。第l期者90%~95%可生存5年。如临床发现腹膜后病变即第2期,则纵隔及锁骨上区亦照射20~35GY(2000~3500rad)2~4周5年生存率亦可达80%以上。腹内大块转移和远处病灶预后不良,生存率仅20%~30%,近年亦用含顺铂的化疗,生存率可以明显提高,60%~100%有效应(PVB或DDP十GY)化疗方案在下段内介绍。
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    睾丸切除时精索有病变者,半侧阴囊亦应包括在照射区内。腹部有>10cm肿瘤,肺部转移癌均有明显的放疗效应。

    (二)非精原细胞瘤 包括胚胎癌、畸胎癌、绒癌、卵黄囊肿瘤或各种混合组成肿瘤。腹膜后淋巴结转移极常见,由于对放射线不如精原细胞瘤敏感,因此,除睾丸切除外应同时行腹膜后淋巴结清扫术,第l期病例手术证明约10%~20%已有转移,即病理属2期。睾丸切除加腹膜后淋巴结清除术,病理l期者90%左右可生存5年以上,病理2期者降至50%左右。第3期远处转移144例中肺89%,肝73%、脑31%、骨30%、肾30%、肾上腺29%、消化道27%、脾13%、腔静脉11%。以化疗为主要治疗。在非精原细胞瘤中绒癌常是先转移至肺等远处病灶。在治疗过程中密切观察瘤标记HCG及AFP的改变。

    婴幼儿3岁以内胚胎癌恶性程度比成年人低,对手术、化疗、放疗耐受性差,腹膜后淋巴结转移亦低于成年人,仅4%左右,一般不考虑行腹膜后淋巴结清除术,小儿畸胎瘤、卵黄囊肿瘤等处理与胚胎癌相同。死亡多为血行转移。必要时行化疗。
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    化疗:化疗在非精原细胞瘤中有一定地位,主要适应证:①预后不良的I期非精原细胞瘤,已侵及精索或辜九,切除后瘤标仍持续升高者。②ⅡA—Ⅳ的非精原细胞瘤。③晚期难治的肿瘤复发或用药无效,采用挽救性化疗方案。

    化疗方案PvB为基础应用最广,即顺铂,长春新硷,博来霉素组成。常用方案:顺铂20mg/m2/日。第1、2、3、4、5日,长春新硷o.2mg/kg。第2年,博来霉素30mg/周,第2、9、16日,3周为一疗程,共12周。

    上述三药综合治疗,部分缓解可达100%,完全缓解70%。I期睾丸肿瘤无转移淋巴结者可不作化疗,亦有主张Ⅱ期病例在多发时再次化疗,可减少对病人不必要的打击。

    腹膜后大块肿瘤,未超过横膈亦可化疗,等肿瘤缩小再作腹膜后淋巴结清除术。Ⅲ期患者以化疗为主。

    【病因学】
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    隐睾被认为发生睾丸肿瘤的危险因素,其发生肿瘤的机会比正常睾丸高3倍~4倍。睾丸肿瘤中有7%~10%发生在隐睾。据观察10岁以后手术者不能防止,10岁前手术可明显减少,3岁前手术能避免发生肿瘤。

    另外睾丸肿瘤与遗传、多乳症、以及外伤睾丸萎缩、激素等亦有一定关系。

    【病理改变】

    睾丸肿瘤病理分类方法较多,至1986年Morse等将各种常用的分类法总结归纳(表25-1),根据这个分类,睾丸肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肿瘤中,又可分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤,并特别将生殖细胞瘤中最常见的精原细胞瘤单独列出,这对指导治疗和阐明预后有独到之处。

    睾丸生殖细胞瘤都是同一来源,受不同致癌因素的影响,可发生精原细胞瘤或胚胎组织和胚外组织肿瘤如胚胎癌、畸胎癌以及绒癌、卵黄囊肿瘤。见下表(表25-1)。
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    表25-1 睾丸肿瘤组织分类

    (一)原发性肿瘤 1.生殖细胞肿瘤

    (1)精原细胞瘤

    典型精原细胞瘤

    间质型精原细胞瘤

    精母细胞瘤性精原细胞瘤

    (2)胚胎瘤

    (3)畸胎瘤(有无恶性变)

    成熟型

    未成熟型

    (4)绒膜上皮癌

, 百拇医药     (5)卵黄囊肿瘤(内胚窦、胚胎性腺癌)

    2.非生殖细胞肿瘤

    (1)性腺基质肿瘤

    (2)间质(leydig)细胞瘤

    支持(xertoli为)细胞瘤

    (3)性腺胚细胞瘤

    (4)其他类型肿瘤

    睾丸腺癌

    间质性肿瘤

    类癌

    肾上腺残留肿瘤

    (二)继发性肿瘤
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    1.网状内皮组织肿瘤

    2.转移性肿瘤

    (三)睾丸旁肿瘤

    1.腺瘤样肿瘤

    2.附睾囊腺瘤

    3.间质性肿瘤

    4.皮质瘤

    5.转移瘤

    【临床表现】

    睾丸肿瘤常在无意中发现阴囊内有肿块,亦有感局部隐痛和沉重感。隐睾可能出现腹股沟、下腹肿物。一个萎缩的睾丸突然增大应想到肿瘤,急性疼痛不常见,但10%可有类似睾丸炎或附阜炎的病状。大约10%病人主要表现为转移癌病状,如锁骨上肿大淋巴结,肺转移咳嗽和呼吸困难等。
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    睾丸检查从健侧开始,作为对比大小、硬度和轮廓。肿瘤一般不敏感,不像正常组织的感觉。附睾清楚分开,鞘膜和阴囊无粘连,常无积液。肿瘤的大小和有无转移癌常表现为正常睾丸组织内的不规则肿物。扩散至附睾和精索的占10%~15%,预后不良。

    【治愈标准】

    睾丸肿瘤自然病史短,常用2年生存判断疗效,由于生存并不一定治愈,近年用5年生存作为疗效标准。

    【预后】

    (一)罕见完全自发消退。

    (二)所有成人生殖细胞肿瘤应视为恶性,所谓“良性畸胎瘤”镜下有向管侵犯最终29%单纯睾丸切除者死于肿瘤。小儿畸胎瘤为良性。

    (三)白膜为天然屏障,肿瘤穿破常在肿瘤纵隔,该处是血管、淋巴管、神经和小管通过部位,10%~15%扩展到附睾和精索者淋巴和血行转移危险增加。
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    (四)全部睾丸肿瘤好发于淋巴转移,虽然纯绒癌也有血液播散。精索4根~8根淋巴管向上扇形散开至腹膜后淋巴链。右侧睾丸的最初到达的淋巴结是L3椎体主动脉区间的淋巴结,左侧睾丸第一梯队淋巴结主动脉旁区:左输尿管、肾静脉、肠系膜下动脉起始部与主动脉间。向上可达乳糜池、胸导管、锁骨上淋巴结(左侧为主),亦可向下逆行转移至髂、腹股沟淋巴结。腹股沟病亦可由阴囊病变转移引起。

    (五)淋巴结以外转移可直接侵入血管或瘤栓从淋巴静脉吻合处播散,大多数血行转移在淋巴转移之后。如果A期非精原细胞仅做睾丸切除术则20%扩散,其中大多数即80%为腹膜后转移淋巴结,20%转移与之无关。纯精原细胞瘤转移常为精原细胞瘤,少于10%为其他成分转移,而有其他成分转移者占纯精原细胞瘤死亡的30%~45%。

    非精原细胞瘤发展迅速,倍增时间仅10天~30天,治疗无效者85%二年内死亡,其余在三年以内。精原细胞瘤可以在有效的治疗后经2年~10年复发。, 百拇医药