Acei应用现状、存在问题与展望
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血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物已经得到了越来越广泛的临床应用，它的降压作用可靠，在延缓胰岛素依赖型糖尿病(尤其伴有蛋白尿)患者肾脏疾病的进展方面特别有效。但事实上，有关ACEI还有很多问题需要我们重新认识和对待。在这里，我将针对ACEI类药物的应用现状和一些需要迫切解决的问题，以及ACEI与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的未来应用等相关内容作一讲解。
妨碍ACEI合理应用的几个主要原因
当前ACEI类药物在临床上的应用仍未达到应有的范围，尚具有很大的推广价值。那么，是什么妨碍了ACEI的合理应用呢？我认为主要原因有以下几点：
一.ACEI的非压力依赖性机制未被充分认识。实际上，ACEI除了降血压作用以外，还有很多非压力依赖性作用，包括抗增生、肥大及致纤维化作用；抗氧化应激；改善胰岛素抵抗；改善凝血纤溶状态；影响动脉粥样硬化等。
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二.ACEI延缓肾脏病进展的性质未被完全理解，很多患者短期使用后就停用ACEI。
三.ACEI使用后对肾功能改变的意义未被充分认识，某些副作用被过分夸大。
四.对ACEI在肾脏病领域应用的宣教不如在心血管领域热情，缺乏后续大型临床验证的支持。
ACEI在中国应用效果不理想的可能原因
有迹象表明，ACEI在中国的应用效果与西方国家相比不够理想，我认为这主要是由于：
一.ACEI目前在临床未得到合理应用。由于中国人群中摄盐量过多或不恰当地联合应用其他药物，ACEI的降压疗效受到了影响。临床经验提示我们，如果在服用ACEI的同时减少盐的摄入，同时服用一些利尿药， ACEI的效果可明显改善。
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二.ACEI在中国疗效欠佳的第二点原因可能与血管转换酶基因多态性有关。目前已经证实，II型基因对ACEI的治疗反应很差，而目前我国人口中II型基因的比例可能较高。
三.剂量问题。国外的临床试验中，ACEI类药物在靶器官保护时多应用较大剂量，而我国临床上所应用的剂量可能不足。必须要指出的是，ACEI在靶器官保护时必须要达到一定剂量才能有效。
四.血肌酐升高、高血钾和咳嗽问题。许多临床医生因为患者的以上症状而立即中止了 ACEI的用药。实际上，ACEI可能正是通过肌酐的轻度上升来发挥肾保护作用的，而高血钾和咳嗽则可能是由许多其他原因引起的，例如咳嗽可能是由于伤风感冒、老慢支、吸烟等引起。临床医生应当先对引起以上症状的原因进行分析，如果确认是由于ACEI引起的且超出了安全范围，再停用ACEI。
ACEI应用中常被问及的问题
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尽管目前ACEI如洛汀新已广泛应用于临床实践，但在具体应用过程中还是有很多临床医生会对以下问题产生疑问：
1.什么样的肾功能不全患者可用洛汀新？
2.肌酐升高后是否还可继续应用，肌酐达到什么标准时应该停药？
3.咳嗽症状
4.高血钾问题
5.降压效果不够理想怎么办？
6.ACEI是否要长期应用？
7.ACEI与EPO的关系
8.ACEI与ARB之间的关系
下面就其中的一些主要问题进行探讨
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ACEI与肾功能
关于ACEI与肾功能的关系，首先应明确ACEI对肾血流动力学的影响，以及对肾脏保护作用的机制。重要的是，ACEI可以使肾脏的血液动力学即高滤过、高灌注的状态好转,从而减少尿蛋白排泄。
ACEI与血肌酐
慢性肾功能不全的患者在使用ACEI治疗初期,可能会有血肌酐的暂时升高。当血肌酐水平在3 mg/dl以下时，应用ACEI是安全的。对于有经验的肾脏科医生，肌酐水平在4 mg/dl甚至于5 mg/dl也是可以的，但需要密切观察血钾情况。
ACEI与咳嗽
目前，有关ACEI 咳嗽的许多问题还尚无定论，有待于进一步研究，如ACEI 引发咳嗽的机制、处理办法等。我认为，很多因咳嗽而停药的病例大多数与其他疾病有关，而并非真正由 ACEI 引起。
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ACEI与高血钾
国外报道的由于ACEI引发的高血钾发生率非常低，我国的高发生率是否真正由ACEI引起，还有待于进一步深入研究。此外，发生高钾血症的高危人群以及症状出现后的处理方法，目前也尚无定论。
ACEI与ARB
随着人们对RAS系统认识的不断深化,逐渐发现非ACE的其他一系列蛋白酶也参与血管紧张素(Ang)的分解和生成,即非ACE旁路。因此，抑制AngⅡ的治疗必须重视受体水平阻滞，即ARB类药物的治疗。但目前非ACE旁路究竟占多大地位，其意义如何，对血压影响如何，以及ACEI与ARB如何互补等仍需进一步的求证。
面对目前ACEI应用过程中遇到的问题，我们应尽快制定 ACEI的使用指南以指导合理应用，同时继续教育广大医务工作者对ACEI作用的全面认识,并就ACEI应用中的问题有目的地进行研究，并取得中国人的实际数据。同时，我们也寄希望于诺华公司为中国临床医生提供更多ACEI用药的指导参考。, http://www.100md.com(林善锬教授)