20年随访研究显示Cabg与Ptca疗效相似
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本报讯 荷兰学者Domburg等报告，就20年生存率而言，冠状动脉搭桥术(CABG)和经皮腔内冠脉成形术(PTCA)两种治疗方法同样有效。
虽然接受CABG治疗的病人，需再次行血运重建术的较接受PTCA的病人要少，但8年随访研究显示，两者无心梗生存率没有显著差异。由于冠状动脉疾病是一种终身疾病，对血运重建方法进行长期随访可帮助临床医师选择治疗方法。
该研究包括两组病人，CABG组病人为在1970年至1980年期间接受第1次CABG的病人，共1041例，所有病人均使用大隐静脉桥；PTCA组病人为在1980年至1985年期间接受第1次择期PTCA的病人，共702例。研究的主要终点为死亡和心绞痛复发需再次接受血运重建(CABG或PTCA)。CABG组随访率为98%，PTCA组为99%。CABG组病人随访时间中位数为19年(17～26年)，PTCA组为17年(14～19年)。(Eur Heart J 2002，23 ∶543)
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结果显示，在20年随访期内，CABG组死亡521例(50%)病人，PTCA组死亡284例(37%)病人。CABG组病人院内死亡率为1.2%，PTCA组病人为0.6%。CABG组病人5年、10年、15年、17年未校正累积生存率分别为92%、77%、57%、49%，PTCA组病人为91%、80%、64%、59%。
在单支病变患者中，CABG组病人的累积生存率在很长一段时间高出PTCA约3%，但无显著差异；在多支病变患者中，两组病人生存曲线大部分是相似的，但在8年内CABG组要好一些(5年累积生存率为91%对86%，P=0.04；7年累积生存率为86%对81%)。在10年之后，CABG的益处几乎完全消失，两条生存曲线重合。
PTCA示意图
CABG示意图
不管病变支数如何，对于左室射血分数正常的病人，CABG与PTCA的生存率相似。多支病变而且射血分数降低的病人，CABG组病人的生存率较PTCA组病人稍好，但无显著差异(17年生存率分别为30%对21%)。
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在患有糖尿病的病人中，对其它危险因素进行校正后，Cox生存分析显示，两组病人生存率无显著差异。老年糖尿病多支病变患者， CABG组病人在头10年的校正生存曲线比PTCA组病人略好，但10年后两组病人的生存曲线完全一致。
CABG与PTCA两种治疗方法对病死率的影响完全归因于两组患者的基线特点，对基线特征进行校正后，CABG或PTCA不再是长期生存率的决定因素。死亡率增高的其他重要预测因子为多支病变、年龄>60岁和糖尿病。
PTCA组病人再次行血运重建的要比CABG组病人多得多，并且发生时间较早。CABG组病人需要早期再做血运重建术的病人很少，在第1年为2%，并保持稳定至第7年，但由于病变进展和桥退化导致晚期血运重建的增多，8年后迅速增多，到第10年时约为5%，14年后呈下降趋势。PTCA组病人第1年需做血运重建术者较多，为32%，之后稳定地保持在2%～3%左右，14年后亦呈下降趋势。
尽管PTCA术后病人第1年需再次血运重建者显著多于CABG组，但7～8年后，CABG组术后病人接受血运重建者较PTCA组增多，10年之后，所有差异都趋向消失。在20年随访期内CABG和PTCA组病人总生存率无显著差异。
点评 近几年来，新的药物和技术不断发展，他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂和Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的使用，改善了病人的远期预后；支架、药物涂层支架、血管内放射治疗降低了PTCA术后再次血运重建的需要；同时，外科技术也不断发展，更多地应用了全动脉化、微创CABG和非体外循环下CABG，这些治疗策略对远期生存率的影响也需要进一步评价。
吕强, 百拇医药