肾性骨病临床对策的优化——阿法骨化醇的预防与治疗作用
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约有75%的轻至中度肾衰患者有肾性骨病的组织学依据。用阿法骨化醇治疗可显著改善骨病症状和甲状旁腺功能亢进。该药对肾科医师来说，是一种安全有效的可选药物。
肾性骨病是肾功能不全患者的代谢性骨病，根据致病机制的不同，可以表现为骨软化、纤维性骨炎、铝骨病和β2-微球蛋白相关性淀粉样变等。
肾性骨病的发病机制是复杂和多因素的，但1，25-二羟骨化醇的绝对和相对缺乏，在其发展中扮演着重要角色。随着肾衰的进展，肾功能单位的减少和高磷血症使肾1-α羟化酶的活性下降，进而导致1，25-二羟骨化醇合成下降。1，25-二羟骨化醇缺乏可导致肠道对钙的吸收减少，出现低钙血症。低钙血症是刺激甲状旁腺激素分泌的主要原因，并可刺激甲状旁腺腺体增生，进而导致甲状旁腺功能亢进。慢性肾衰的早期就可出现血浆iPTH的升高。
足够的1，25-二羟骨化醇血清浓度对维持正常的甲状旁腺功能是必须的，活性维生素D3代谢产物对甲状旁腺功能调节作用主要包括：在转录水平抑制PTH的合成；抑制甲状旁腺的增生，使PTH合成数量减少；调节已合成的PTH分子从甲状旁腺分泌颗粒中的释放。所以，肾衰早期应用维生素D3代谢物或相关衍生物可预防甲状旁腺的过度增生和相应的骨的变化(见图1)。
图1
骨性骨病的发病机制和阿法迪三®的作用
阿法骨化醇(阿法迪三®)是一种人工合成的活性维生素D3的前体，在肝内25羟化酶的作用下生成1，25-二羟骨化醇而发挥药理作用。由于需要在体内转化，半衰期相对较长，血药浓度稳定，发挥作用的时间也较长，而引起高钙血症的危险性很小。
阿法迪三®应用于肾脏疾病患者在国外已有25年以上的使用经验。大量临床研究表明，阿法迪三®在肾衰早期使用可安全地预防肾性骨病的发生发展。对伴有轻至中度的肾衰病人，早期使用阿法迪三®在改变其肾性肾病自然病程方面也是安全和有益的。图2为阿法迪三®治疗后血iPTH变化情况。
阿法迪三®的给药方式灵活：每日1次的小剂量口服疗法；每周2～3次的间歇式口服给药以及每周2～3次的间歇式静脉给药均可获得较好疗效。大剂量冲击治疗更显示出强效和安全优势。同时，阿法迪三®治疗时血钙和血磷的变化平稳，治疗前后无显著变化(见图3)。
图2
阿法迪三®显著降低中度肾衰患者血iPTH的水平
图3
阿法迪三®治疗中血钙、血磷变化平稳
肾性骨病的预防和治疗是肾科医师的主要任务。阿法迪三®是一能高效控制慢性肾衰继发甲状旁腺功能亢进的有效药物，与钙三醇具有相同的疗效，但发生高钙血症的危险性显著降低，对肾科医师来说，是一种高度安全有效的可选药物。, 百拇医药(H.Reichel博士)