肺痹古今论(2)
近年出版的《内经类证论治》对《内经》所论肺痹进行辨证论治，认为《素问.四时刺逆从论》中肺痹为燥邪独胜证，治则为清燥润肺，方选清燥救肺汤；《素问.五脏生成篇》中肺痹为水不济火、火灼肺阴证，治则为滋肾水，益肺气，方选麦味地黄汤合生脉散；《素问.玉机真脏论》中肺痹为风寒袭肺证，治则为温肺散寒，方选射干麻黄汤；《素问.痹论》中肺痹分别为肺气痹阻、肺气受损证与痹聚在肺证，前者治当宣肺祛邪、补益肺气，方选五痹汤加味，后证治当宣肺通痹，方选射干麻黄汤；《灵枢.邪气脏腑病形篇》中肺痹为热伤肺阴证，治当清肺养阴，方选泻白散[12]。《中医大辞典》释肺痹曰“病名。由皮痹发展而成，也有称为皮痹者”[13]。《中华医学大辞典》释肺痹“此证因肺为浊邪阻闭，失其清肃降令，故痹塞不通”，其论治沿用《临证指南医案》所列[14]。童学彪认为：引起五脏痹的风寒湿邪是一种变异的风寒湿邪，它们是风寒湿邪侵犯五体后产生，象痰瘀那样既是病理产物，又是致病因子，称为痹气；并认为五脏功能失调为五脏痹形成的重要因素，何脏之气躁动，则痹气停于何脏而形成何脏之痹；五脏痹的病机特点在于以正气偏虚为基础，外感六淫为诱因，形成血络凝涩，血络凝涩又形成新的病理因素(痹气)等，正邪交争，虚实错杂，缠绵多变，顽固难愈，但以血络凝涩为基本病机特点；治疗应突出调节五脏功能与和血通络两个方面[15]。
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纵观古今中医文献，虽然《内经》已提出肺痹病名，但在众多的中医古籍中有关肺痹的论治内容却较少，解放后编写出版的中医内科教材及各种中医书刊也很少涉及本病，虽然《内经类方证治》对肺痹进行了辨证论治，童学彪对五脏痹的病机、治法进行了探讨，但总的来说，有关肺痹的基础与临床研究都进行甚少，应加强这方面的工作。根据《内经》所论，肺痹并非一般的外感咳喘，亦与哮喘、支饮等以咳喘为主症的其它肺病不同，虽然肺痹亦可能与上述病证出现类似证型，但在病因病机、发展预后等方面有其自身规律，《内经》对此已有论述。如《内经》曰痹入脏者死，说明肺痹预后不良，而一般外感咳喘、支饮等肺病预后并非如此；肺痹经络壅闭、气血凝滞之病机亦与上述肺病不同；再从治疗看，古人治疗肺痹所用方药也与一般咳喘、支饮等肺病不同。徐灵胎早已明确指出肺痹非一般的咳喘气逆，童学彪对五脏痹病因病机及治法的论述也较中肯。
根据古今中医文献，结合近代研究，笔者认为《内经》所论之肺痹可能主要包括西医诊断的肺间质纤维化等病。肺间质纤维化从发病原因分有继发、特发两种。引起继发性肺间质纤维化的原因很多，最常见的为硬皮病、类风湿性关节炎、皮肌炎等结缔组织疾病，中医认为上述疾病多责之阳气虚弱或肝肾不足，风寒湿等邪气痹阻，病邪在表不解，可入舍于肺而成肺痹，与《内经》所论相符。特发性肺间质纤维化病因不明，其确切发病机制尚不清楚，一般认为可能是自身免疫性疾病[16]，近代研究表明祖国医学所说的“肾”在调整和维持免疫平衡及稳态方面有着重要作用[17]，肾虚可致免疫机能失调而易发自身免疫性疾病，提示肾虚可能与本病有关；另一方面，特发性肺间质纤维化虽然无类风湿关节炎的症状或病史，但类风湿因子阳性率较高，有的作者报告可达61%[18]，提示本病可能与类风湿有共同的病因病机；与《内经》所论也较吻合。
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肺间质纤维化病理特点为肺泡炎演变为间质纤维化的过程。早期病理变化为肺泡壁增厚，随着病情发展，肺泡腔内的细胞成分逐渐减少，渗出物机化，晚期肺泡数量明显减少、变形、闭锁或残留呈裂隙状不规则状态，肺间质中的纤维组织收缩，平滑肌成分轻至中度增生，肺呈实变。早期毛细血管增生、扩张、充血，管壁增厚，晚期由于大量纤维结缔组织增殖而收缩，毛细血管数量减少甚至闭锁[19]。说明本病存在肺络痹阻病机，与古人所论痹证经络壅闭、气血不行病机相合。
从发病年龄看，肺间质纤维化多见于老年人，提示本病与肾虚关系密切；从临床症状看，进行性呼吸困难是本病最突出的症状，部分病人伴有咳嗽、胸痛等；继发于硬皮病、类风湿性关节炎等病者多先有肌表、关节症状；这些都与《内经》所论相合。再从治疗看，对引起继发性肺间质纤维化的硬皮病、类风湿等病，中医治疗多用温阳、补肾、活血通络、祛风除湿等法获效；有资料表明特发性肺间质纤维化者用补肾益肺、化瘀清宣等法可获良效[20]，也有将当归、丹参、川芎、雷公藤、汉防已等用于本病取效的报告[21，22]，前三味药活血化瘀，后两味药则祛风除湿；这些均提示肺间质纤维化的病机与肺肾不足、风寒湿等邪痹阻肺络关系密切，和中医所论肺痹相似。, http://www.100md.com(宋建平)
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纵观古今中医文献，虽然《内经》已提出肺痹病名，但在众多的中医古籍中有关肺痹的论治内容却较少，解放后编写出版的中医内科教材及各种中医书刊也很少涉及本病，虽然《内经类方证治》对肺痹进行了辨证论治，童学彪对五脏痹的病机、治法进行了探讨，但总的来说，有关肺痹的基础与临床研究都进行甚少，应加强这方面的工作。根据《内经》所论，肺痹并非一般的外感咳喘，亦与哮喘、支饮等以咳喘为主症的其它肺病不同，虽然肺痹亦可能与上述病证出现类似证型，但在病因病机、发展预后等方面有其自身规律，《内经》对此已有论述。如《内经》曰痹入脏者死，说明肺痹预后不良，而一般外感咳喘、支饮等肺病预后并非如此；肺痹经络壅闭、气血凝滞之病机亦与上述肺病不同；再从治疗看，古人治疗肺痹所用方药也与一般咳喘、支饮等肺病不同。徐灵胎早已明确指出肺痹非一般的咳喘气逆，童学彪对五脏痹病因病机及治法的论述也较中肯。
根据古今中医文献，结合近代研究，笔者认为《内经》所论之肺痹可能主要包括西医诊断的肺间质纤维化等病。肺间质纤维化从发病原因分有继发、特发两种。引起继发性肺间质纤维化的原因很多，最常见的为硬皮病、类风湿性关节炎、皮肌炎等结缔组织疾病，中医认为上述疾病多责之阳气虚弱或肝肾不足，风寒湿等邪气痹阻，病邪在表不解，可入舍于肺而成肺痹，与《内经》所论相符。特发性肺间质纤维化病因不明，其确切发病机制尚不清楚，一般认为可能是自身免疫性疾病[16]，近代研究表明祖国医学所说的“肾”在调整和维持免疫平衡及稳态方面有着重要作用[17]，肾虚可致免疫机能失调而易发自身免疫性疾病，提示肾虚可能与本病有关；另一方面，特发性肺间质纤维化虽然无类风湿关节炎的症状或病史，但类风湿因子阳性率较高，有的作者报告可达61%[18]，提示本病可能与类风湿有共同的病因病机；与《内经》所论也较吻合。
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肺间质纤维化病理特点为肺泡炎演变为间质纤维化的过程。早期病理变化为肺泡壁增厚，随着病情发展，肺泡腔内的细胞成分逐渐减少，渗出物机化，晚期肺泡数量明显减少、变形、闭锁或残留呈裂隙状不规则状态，肺间质中的纤维组织收缩，平滑肌成分轻至中度增生，肺呈实变。早期毛细血管增生、扩张、充血，管壁增厚，晚期由于大量纤维结缔组织增殖而收缩，毛细血管数量减少甚至闭锁[19]。说明本病存在肺络痹阻病机，与古人所论痹证经络壅闭、气血不行病机相合。
从发病年龄看，肺间质纤维化多见于老年人，提示本病与肾虚关系密切；从临床症状看，进行性呼吸困难是本病最突出的症状，部分病人伴有咳嗽、胸痛等；继发于硬皮病、类风湿性关节炎等病者多先有肌表、关节症状；这些都与《内经》所论相合。再从治疗看，对引起继发性肺间质纤维化的硬皮病、类风湿等病，中医治疗多用温阳、补肾、活血通络、祛风除湿等法获效；有资料表明特发性肺间质纤维化者用补肾益肺、化瘀清宣等法可获良效[20]，也有将当归、丹参、川芎、雷公藤、汉防已等用于本病取效的报告[21，22]，前三味药活血化瘀，后两味药则祛风除湿；这些均提示肺间质纤维化的病机与肺肾不足、风寒湿等邪痹阻肺络关系密切，和中医所论肺痹相似。, http://www.100md.com(宋建平)