“怪证”诊治探要-2
2.2.1 详问求因
患者在就诊时往往被现实的痛苦所困扰，忽视发病前种种因素的影响。通过问诊，详细了解其发病前有无特殊诱因？是否曾有过六淫外犯、饮食内伤、起居失节、劳逸失度、情志激变、理化接触等方面的异常遭遇？这对“怪证”的性质判断具有极其重要的意义。因受冷而起者，多开合失司之证，气闭津凝是病机，寒邪伤阳是病根；因受热而起者，多津液耗伤之证，热灼阴伤是病机，火热煎迫是病根；因受风而起者，多营卫失和之证，腠理开泄是病机，风邪入络是病根；因受湿而起者，多营卫滞涩之证，气机不畅是病机，湿浊壅遏是病根；因受燥而起者，多阴液耗伤之证，津亏失濡是病机，燥邪伤阴是病根。因受暑而起者，多兼具热、湿二邪为患的证候、病机特点，原因是暑本天地火热之气，且夏日多雨，气候氤氲，其病根也当在热、湿二邪中求之。因暴饮暴食而发者，多升降失调之证，气滞气逆是病机，中焦阻塞是病根；因大饥大渴而发者，多气陷液竭之证，气液不升是病机，气液虚损是病根。因酒色过度而发者，多下虚上实之证，阴虚阳浮是病机，精血亏损是病根，上实是假，下虚是真。因劳逸失度而发者，过劳则气耗血伤，证多属虚；过逸则脏腑柔弱，气滞津凝，虚实参半。因情志激变而发者，考其喜、怒、忧、思、悲、恐、惊之变，察其气、血、津、液、精、神之所伤，而知病之本，得病之源。通过运用四诊合参的方法，去寻求疾病的原始起因，近半数“怪证”可揭其寒热虚实之底蕴，明其脏腑气血之所在，作出定性定位的诊断，为正确施治提供可靠依据。
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2.2.2 辨“怪”析理
“怪证”多“疑”，在“怪证”中，半数以上，既表现形式离奇，又无确切原始病因可考，寒热虚实极难分辨。对这类既“怪”且“疑”的病症，通过对其“怪”象的深入分析，也多可准确求得病机，只要抓住了病机，治疗也就迎刃而解了。如吾师陈潮祖教授，曾治一中年男性患者，病阵发性腹痛数年，数日一发，发无定时，发作时欲撕咬异物以助忍耐。一次病发时偶将古钱一枚放入口中尽力咬嚼，不意铜钱立被咬破，伴随铜钱嚼碎，痛亦迅速得解，痛解后反无力咬破铜钱。经中西医多方检查无特殊发现，曾四处求医问药，皆不识为何病何症？无从措手。他医多以行气止痛方药治之，百无一效。吾师以其发病前后如常人，且病愈后反无力咬破铜钱，断其既非外邪相侵，又非器质受损，也非体质特异，而是筋肉痉挛所至；以其发病突然，来势迅猛，病程短暂，断其为火热实证。并循“肝主筋”这一生理线索，分析其病机为“木横侮土”。予大柴胡汤3剂，得腹泻十余次而病根尽拔。本病原属肝胆郁热之证，火热郁积日久，不得发越则暴张横逆，侮脾克土，骤攻胃肠，欲夺路以求伸达，胃肠受攻，调节不及，发为痉挛而绞痛顿作。剧力咬铜，则火势转化为能量得以耗散，痛亦随止。强力咬嚼，虽能暂缓火热之势，却不能拔火热之根，故蓄积日数，其势又成，其症又发。大柴胡汤既能发越郁积之气，伸达火热之性；又能釜底抽薪，拔其火热之根；还能安中解痉，以缓标证之急。上下分消，标本兼顾，病无再发之理。由此可见，某些“怪证”的怪异表现，正是探求病机本质的重要突破口。
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2.3 逆向思维
由于“怪证”多为矛盾激化或矛盾错综交织所致，因此，其外在的“怪象”很可能和内在的病本发生背离，这就提示我们在诊断“怪证”时，不能忽略逆向思维的必要性。逆向思维的起点有二，一是以临床症象为起点：见其为寒者，虑其为热；见其为实者，虑其为虚；反之亦然。二是以治疗为起点：用补而加重者，多半为实；用攻而加重者，多半为虚；寒热亦然。循着这样的思路去探求病本，往往可以使我们在“山穷水尽疑无路”时，觅得“柳暗花明又一村”。如吾师陈潮祖教授，曾治一腹胀“怪证”，每日午间必发，发时自觉有气从脐中吸入，渐吸渐胀大，直至膨闷难忍，经年不愈，经西医多方检查，无明确诊断。询知既往曾服行气宽中药若干，症情反日益加重，遂反其意而求之，断为气虚失固，投补中益气汤而竟全功，堪称以逆向思维诊治“怪证”的优秀范例。这对“怪证”的诊治，不无启发意义。
应当指出的是，在采用中医诊法之前，首先采用现代医学检查方法去探究病因病性，以排除某些特异性病症的客观存在，是十分必要的。因为单凭中医的四诊，对某些形怪而实不怪的病症，也难明底里，以致久久迷失于“怪证”之中，找不到正确的治疗出路。如血管变性变态或寄生虫引起的颅脑病变，结核杆菌造成的脏器损伤，肿瘤、结石形成的占位性病变，某些特殊病因引起的特殊病理反应等等，都不是单纯以望、闻、问、切能形象洞察的。而这类疾病无论表现形式多“奇”、多“怪”，一旦病因查明，治疗方法相对较为确定，并不受怪异现象的影响。
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3 “怪证”治疗要点探讨
对于“怪证”的治疗，其要点有二：一是以常应变，其二是参考借鉴。
3.1 以常应变
既然“怪证”除表现形式离奇外，其病因病机与临床常见病症并无二致，其治疗当然也就应该是在求因辨证的基础上，以“寒者热之，热者寒之”，“盛者泻之，虚者补之”这样一些治疗常见病的基本原则为纲，去立法、处方、用药，才能真正做到疗“奇”治“怪”，法明方效。因为这些治法方药，虽看似寻常，但却准确针对着“怪证”这一客观事物发生发展过程中的基本矛盾，故能产生以“易”克“怪”的神奇疗效。若舍此不用，而刻意求“新”求“异”，力图以“怪”治“怪”，必然脱离病因病机，甚至背离“怪证”基本属性，最终陷入自己设计的怪圈中而找不到正确出路。超越事物规律而又能揭示事物本质的“怪理”是绝然没有的!脱离矛盾本质而又能解决矛盾的“怪法”也是绝然没有的!
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3.2 参考借鉴
由于“怪证”表现形式特异，在很大程度上掩盖了矛盾本质，所以，诊断难，治疗也难。在不少情况下，由于受素所未见的怪象干扰，即使辨证基本明确，论治的思维一时也很难准确到位。这时参考前人治疗经验，借鉴前期治疗教训，以集思广益，就可以避免重犯别人的错误，少走弯路。尤其是那些经过多方治疗的“怪证”，其前期治疗便为后续治疗提供了极为丰富的参考借鉴资料。通过对这些资料的深入研究，仔细分析，有助于激活我们的治疗学灵感，帮助我们换个角度或换个层面去重新设计治疗方案和选择精当有效的方药。《黄帝内经素问·至真要大论》所提出的“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”的治疗原则，可以说正是通过长期参考借鉴，所提炼出的治疗学思想结晶。唐代著名医学家王冰在注释该条文时，进一步阐明：“大寒而甚，热之不热，是无火也”，当“益火之源，以消阴翳”；“大热而甚，寒之不寒，是无水也”，当“壮水之主，以制阳光”。王氏的发挥说明，参考借鉴不仅可以帮助我们找到正确的治疗方法，而且还可以通过循法求实，揭示出疾病的内在病理本质。这对于“怪证”的治疗也具有同样的临床意义。还有，古人所提出的“怪证多从痰治”，“怪证多从瘀治”等治疗思路，对今天的疗“奇”治“怪”也不无参考价值。
一般说来，只要掌握好上述要点，对于“怪证”的认识，就能见“怪”不怪，洞察本质；对于“怪证”的诊治，也就会化难为易，法明方效了。
作者简介：宋兴，男，1952年9月生；教授；研究方向：明清医家学术经验研究。, http://www.100md.com
患者在就诊时往往被现实的痛苦所困扰，忽视发病前种种因素的影响。通过问诊，详细了解其发病前有无特殊诱因？是否曾有过六淫外犯、饮食内伤、起居失节、劳逸失度、情志激变、理化接触等方面的异常遭遇？这对“怪证”的性质判断具有极其重要的意义。因受冷而起者，多开合失司之证，气闭津凝是病机，寒邪伤阳是病根；因受热而起者，多津液耗伤之证，热灼阴伤是病机，火热煎迫是病根；因受风而起者，多营卫失和之证，腠理开泄是病机，风邪入络是病根；因受湿而起者，多营卫滞涩之证，气机不畅是病机，湿浊壅遏是病根；因受燥而起者，多阴液耗伤之证，津亏失濡是病机，燥邪伤阴是病根。因受暑而起者，多兼具热、湿二邪为患的证候、病机特点，原因是暑本天地火热之气，且夏日多雨，气候氤氲，其病根也当在热、湿二邪中求之。因暴饮暴食而发者，多升降失调之证，气滞气逆是病机，中焦阻塞是病根；因大饥大渴而发者，多气陷液竭之证，气液不升是病机，气液虚损是病根。因酒色过度而发者，多下虚上实之证，阴虚阳浮是病机，精血亏损是病根，上实是假，下虚是真。因劳逸失度而发者，过劳则气耗血伤，证多属虚；过逸则脏腑柔弱，气滞津凝，虚实参半。因情志激变而发者，考其喜、怒、忧、思、悲、恐、惊之变，察其气、血、津、液、精、神之所伤，而知病之本，得病之源。通过运用四诊合参的方法，去寻求疾病的原始起因，近半数“怪证”可揭其寒热虚实之底蕴，明其脏腑气血之所在，作出定性定位的诊断，为正确施治提供可靠依据。
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2.2.2 辨“怪”析理
“怪证”多“疑”，在“怪证”中，半数以上，既表现形式离奇，又无确切原始病因可考，寒热虚实极难分辨。对这类既“怪”且“疑”的病症，通过对其“怪”象的深入分析，也多可准确求得病机，只要抓住了病机，治疗也就迎刃而解了。如吾师陈潮祖教授，曾治一中年男性患者，病阵发性腹痛数年，数日一发，发无定时，发作时欲撕咬异物以助忍耐。一次病发时偶将古钱一枚放入口中尽力咬嚼，不意铜钱立被咬破，伴随铜钱嚼碎，痛亦迅速得解，痛解后反无力咬破铜钱。经中西医多方检查无特殊发现，曾四处求医问药，皆不识为何病何症？无从措手。他医多以行气止痛方药治之，百无一效。吾师以其发病前后如常人，且病愈后反无力咬破铜钱，断其既非外邪相侵，又非器质受损，也非体质特异，而是筋肉痉挛所至；以其发病突然，来势迅猛，病程短暂，断其为火热实证。并循“肝主筋”这一生理线索，分析其病机为“木横侮土”。予大柴胡汤3剂，得腹泻十余次而病根尽拔。本病原属肝胆郁热之证，火热郁积日久，不得发越则暴张横逆，侮脾克土，骤攻胃肠，欲夺路以求伸达，胃肠受攻，调节不及，发为痉挛而绞痛顿作。剧力咬铜，则火势转化为能量得以耗散，痛亦随止。强力咬嚼，虽能暂缓火热之势，却不能拔火热之根，故蓄积日数，其势又成，其症又发。大柴胡汤既能发越郁积之气，伸达火热之性；又能釜底抽薪，拔其火热之根；还能安中解痉，以缓标证之急。上下分消，标本兼顾，病无再发之理。由此可见，某些“怪证”的怪异表现，正是探求病机本质的重要突破口。
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2.3 逆向思维
由于“怪证”多为矛盾激化或矛盾错综交织所致，因此，其外在的“怪象”很可能和内在的病本发生背离，这就提示我们在诊断“怪证”时，不能忽略逆向思维的必要性。逆向思维的起点有二，一是以临床症象为起点：见其为寒者，虑其为热；见其为实者，虑其为虚；反之亦然。二是以治疗为起点：用补而加重者，多半为实；用攻而加重者，多半为虚；寒热亦然。循着这样的思路去探求病本，往往可以使我们在“山穷水尽疑无路”时，觅得“柳暗花明又一村”。如吾师陈潮祖教授，曾治一腹胀“怪证”，每日午间必发，发时自觉有气从脐中吸入，渐吸渐胀大，直至膨闷难忍，经年不愈，经西医多方检查，无明确诊断。询知既往曾服行气宽中药若干，症情反日益加重，遂反其意而求之，断为气虚失固，投补中益气汤而竟全功，堪称以逆向思维诊治“怪证”的优秀范例。这对“怪证”的诊治，不无启发意义。
应当指出的是，在采用中医诊法之前，首先采用现代医学检查方法去探究病因病性，以排除某些特异性病症的客观存在，是十分必要的。因为单凭中医的四诊，对某些形怪而实不怪的病症，也难明底里，以致久久迷失于“怪证”之中，找不到正确的治疗出路。如血管变性变态或寄生虫引起的颅脑病变，结核杆菌造成的脏器损伤，肿瘤、结石形成的占位性病变，某些特殊病因引起的特殊病理反应等等，都不是单纯以望、闻、问、切能形象洞察的。而这类疾病无论表现形式多“奇”、多“怪”，一旦病因查明，治疗方法相对较为确定，并不受怪异现象的影响。
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3 “怪证”治疗要点探讨
对于“怪证”的治疗，其要点有二：一是以常应变，其二是参考借鉴。
3.1 以常应变
既然“怪证”除表现形式离奇外，其病因病机与临床常见病症并无二致，其治疗当然也就应该是在求因辨证的基础上，以“寒者热之，热者寒之”，“盛者泻之，虚者补之”这样一些治疗常见病的基本原则为纲，去立法、处方、用药，才能真正做到疗“奇”治“怪”，法明方效。因为这些治法方药，虽看似寻常，但却准确针对着“怪证”这一客观事物发生发展过程中的基本矛盾，故能产生以“易”克“怪”的神奇疗效。若舍此不用，而刻意求“新”求“异”，力图以“怪”治“怪”，必然脱离病因病机，甚至背离“怪证”基本属性，最终陷入自己设计的怪圈中而找不到正确出路。超越事物规律而又能揭示事物本质的“怪理”是绝然没有的!脱离矛盾本质而又能解决矛盾的“怪法”也是绝然没有的!
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由于“怪证”表现形式特异，在很大程度上掩盖了矛盾本质，所以，诊断难，治疗也难。在不少情况下，由于受素所未见的怪象干扰，即使辨证基本明确，论治的思维一时也很难准确到位。这时参考前人治疗经验，借鉴前期治疗教训，以集思广益，就可以避免重犯别人的错误，少走弯路。尤其是那些经过多方治疗的“怪证”，其前期治疗便为后续治疗提供了极为丰富的参考借鉴资料。通过对这些资料的深入研究，仔细分析，有助于激活我们的治疗学灵感，帮助我们换个角度或换个层面去重新设计治疗方案和选择精当有效的方药。《黄帝内经素问·至真要大论》所提出的“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”的治疗原则，可以说正是通过长期参考借鉴，所提炼出的治疗学思想结晶。唐代著名医学家王冰在注释该条文时，进一步阐明：“大寒而甚，热之不热，是无火也”，当“益火之源，以消阴翳”；“大热而甚，寒之不寒，是无水也”，当“壮水之主，以制阳光”。王氏的发挥说明，参考借鉴不仅可以帮助我们找到正确的治疗方法，而且还可以通过循法求实，揭示出疾病的内在病理本质。这对于“怪证”的治疗也具有同样的临床意义。还有，古人所提出的“怪证多从痰治”，“怪证多从瘀治”等治疗思路，对今天的疗“奇”治“怪”也不无参考价值。
一般说来，只要掌握好上述要点，对于“怪证”的认识，就能见“怪”不怪，洞察本质；对于“怪证”的诊治，也就会化难为易，法明方效了。
作者简介：宋兴，男，1952年9月生；教授；研究方向：明清医家学术经验研究。, http://www.100md.com