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肾病综合征的中西医结合研究思路探讨
http://www.100md.com 2001年6月15日 中国中西医结合急救杂志
     肾病综合征临床有四大特征:大量蛋白尿(>3.5 g/24 h)、低蛋白血症(<30 g/L)、高脂血症和水肿,其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断必须具备的条件。根据病因不同,肾病综合征分为原发性和继发性两大类。现以原发性肾病综合征和狼疮肾炎肾病综合征为例,对中西医结合治疗肾病综合征的研究思路进行初步探讨。

    1 把握肾病综合征西医病理和中医病机的特点,实现辨病与辨证的有机结合

    肾脏病理改变类型是西医诊断的重要内容。由于病理类型不同及病理改变轻重程度的差异,肾病综合征治疗效果和预后也不相同。例如,根据已有的文献资料,微小病变型肾病单独应用激素可获得很好疗效,成人虽较小儿稍差,但完全缓解者仍可达80%左右;而系膜增生性肾小球肾炎一半左右可完全缓解;局灶性节段性肾小球硬化和膜性肾小球病完全缓解者较低。因此可以说,虽然肾病综合征具有共同的临床特征,然而病理改变类型不同,治疗方法及预后亦存在差异。明确病理诊断,仍是肾病综合征西医诊治的重要环节。
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    中医对肾病综合征描述主要见于水肿等病证描述中。肾病综合征水肿的中医诊断思路是首先确定是阳水还是阴水,是外感还是内伤,然后按风水、湿毒、水湿、湿热、脾肾阳虚等证型辨证施治。其疗效的评定以水肿消退与否为指征。然而,水肿消退并不意味着病情完全缓解,患者仍可有蛋白尿及其它病理改变。如何辨治?限于历史条件,中医古籍对肾病综合征的病变规律缺乏系统认识和描述。近20年来,中西医肾病工作者经过不懈努力,对肾病综合征的辨证施治规律进行了有益的探索和总结,将肾病综合征分为肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚4个本证,外感、湿热、血瘀、湿浊4个标证,辨证分型须标本结合,以本为主;并确定了相应的病证结合诊断标准,为肾病综合征辨证诊断规范化及疗效评定客观化提供了依据。

    西医辨病和中医辨证,一是注重机体内一定部位器官的形态学或器质性的变化;二是注重疾病发生和演变过程中某一阶段机体整体的变化。中医辨证和西医辨病的结合,既善于宏观的抽象和综合,又精于微观的还原和分析,在整体与局部相结合的基础上,全面掌握疾病发生发展的规律。近年来我们对原发性肾小球疾病临床病理类型与中医分型的关系进行了研究。结果发现系膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化和膜增生性肾小球肾炎中医辨证多属肝肾阴虚和气阴两虚;脾肾气虚多见于微小病变型肾小球病。提示以气虚为主的证型其病理损害较阴虚和气阴两虚轻。这与一般认为肾病综合征以脾肾阳虚为主的观点不相符。分析其原因可能与药物性因素影响有关,使中医证型发生了转化。长期大剂量应用外源性激素可因激素在体内大量增加而出现阴虚火旺证。因此,肾病综合征的中医辨证具有很大的灵活性,并具有直接的临床指导意义。运用病理、生化、免疫、分子生物学等方法并结合国际研究前沿积极开展肾病综合征与中医辨证分型的相关研究,找出中医证型变化规律,在临床上把针对局部结构改变的治疗措施与针对整体功能性病变的治疗措施合理地结合起来,将有助于全面把握肾病综合征病变实质和预后,提高临床疗效。
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    2 掌握肾病综合征西医用药规律及其对中医证候变化的影响,根据不同阶段病变特征进行中西医结合治疗

    糖皮质激素是目前治疗肾病综合征的首选药物,国内常采用泼尼松。我们于1984年在国内首先提出关于肾病综合征患者使用激素的标准方案,提出使用激素的三大方针,即开始剂量要足,减量要慢,维持时间要长。使用激素的标准方案提高了肾病综合征的治疗效果,但是不良反应及复发仍然不可避免。为了最大限度地减少激素的不良反应,提高疗效,推迟或减少复发时间,我们采用中西医结合的治疗方法,取其所长,补其不足,形成了一整套创新的中西医结合治疗经验。在开始大剂量使用激素阶段,由于激素为阳刚之品,服用时间又长,可出现医源性肾上腺皮质功能亢进。按中医辨证多为阴虚火旺,治疗当宜滋阴降火,选用旱莲草、生地、女贞子、枸杞、龟版、知母、黄柏等。中西药合用既能减少大剂量激素的不良反应,又能提高机体免疫力,从而提高缓解率。在激素减量阶段,当激素撤减至一定量时,可出现不同程度的皮质激素撤减综合征,患者常由阴虚向气虚转换,而呈气阴两虚。此时应在继续使用滋阴补肾药的同时,适当加入补气温肾药物如菟丝子、仙灵脾、锁阳、巴戟、肉丛蓉等。肾病综合征激素治疗的减量阶段,亦可酌加补气药如党参、黄芪等。加用这些中药,可促进体内肾上腺皮质分泌和减轻激素撤减综合征,能减少反跳现象和帮助巩固疗效。
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    环磷酰胺(CTX)是肾病综合征细胞毒性药物中最常使用的药物,主要用于经常复发性肾病综合征和激素依赖者。目前认为CTX是治疗狼疮肾炎肾病综合征的第一线药物,常与激素联合使用。但用CTX冲击治疗,易使外周血白细胞减少,此时,在辨病和辨证施治的基础上,加用补气养血的中药,如当归、鸡血藤、首乌、桑椹等,在防止白细胞减少的不良反应方面有一定效果。用此中西医结合方案治疗狼疮肾炎,效果颇为满意。

    目前,按激素治疗的不同阶段,配合中药治疗,不仅可减轻激素的不良反应,且可提高疗效,这已为多中心研究所证实。从分子水平探讨分阶段中药配合激素治疗肾病综合征的机制,揭示中药作用环节和靶点,为其临床应用提供实验依据,是亟待研究的重要课题。

    3 发挥中医优势,提高难治性肾病综合征治疗水平

    部分肾病综合征患者虽经积极使用标准方案激素及细胞毒药物等治疗,仍不能缓解,常迁延不愈,水肿不消,此为难治性肾病综合征。其病理类型多为膜性肾病,或膜增生性肾小球肾炎。对于难治性肾病综合征,继续使用激素及免疫抑制剂,不仅不能获效,反而会因其严重的不良反应使病情加重或出现其它严重并发症而危及生命。由于难治性肾病综合征对免疫抑制治疗疗效不佳,会持续性地从尿中丢失大量蛋白,对于这些患者除对症治疗外,可试用中药治疗。在水肿期,治疗宜攻补兼施,即在温肾健脾的基础上利尿消肿;水肿消退后,则宜固其本,以健脾益肾为主。近年来,国内有学者运用分子生物学等方法观察了当归补血汤对肾病综合征蛋白代谢的影响,发现该方能显著增加大鼠血浆白蛋白水平,且在富蛋白饮食基础上,使肾病综合征大鼠肝脏白蛋白mRNA表达上调,促进白蛋白合成。临床观察显示黄芪、当归可纠正肾病综合征患者蛋白质代谢紊乱,并通过促进患者蛋白质净合成,提高其血浆蛋白水平,从而改善肾病综合征患者机体状况。这一结果为难治性肾病综合征的研究拓宽了思路。
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    肾实质内的瘀滞是肾病发展过程的重要一环,且病程越长瘀滞越显著。在各证型治疗过程中,根据肾病综合征的证型尤其是对激素治疗无效的难治性肾病综合征患者,如有高凝状态的特点,应注重活血祛瘀中药的使用。活血祛瘀常选用丹参、全蝎及桃红四物汤。通过活血利水以改善微循环,稳定机体免疫功能,促使机体内一些病理过程逆转,从而达到治疗和修复的目的。我们在动物实验中发现,全蝎可减少大鼠膜性肾小球肾炎蛋白尿,抑制白介素1活性,并扩张肾毛细血管,抑制血栓形成及炎症细胞因子释放,从而减轻肾脏病理变化;丹参可增加cmyc 蛋白表达而诱导细胞凋亡,从而抑制狼疮肾炎患者肾成纤维细胞增殖;桃红四物汤对实验性肾炎肾内血小板活化因子、血栓素B2具有明显的抑制作用,可通过多种机制减轻肾炎蛋白尿和保护肾功能。这些研究结果为难治性肾病综合征活血祛瘀中药的使用奠定了实验基础。

    中药所具有的调节免疫、抗凝等功效在难治性肾病综合征治疗中发挥一定作用。如何挖掘中医药这一宝库,寻找更有效方药进行治疗,是值得研究的重要课题。
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    中西医结合方法治疗原发性肾病综合征,集中西医精华于一体,其有效性及优越性已得到国内多个肾脏病中心的广泛证实。需要特别注意的是,中西医结合不是一个患者用西药的同时又找中医就诊服中药,这种中西医混治难以达到中西医结合取长补短、提高疗效的目的。中、西医治疗疾病各有其内在规律性,特别是对于肾病综合征而言,如果中医和西医彼此之间用药情况和疗程阶段互不了解,各行其道,很可能背道而驰,互相发生抵触。因此,作为肾脏病中西医结合研究工作者,应全面掌握肾脏病中西医基础理论和临床技能,了解肾病综合征西医用药规律及其对中医证候变化的影响,辨病论治和辨证施治有机结合,临床实践与实验研究相结合,这将有助于促进肾病综合征中西医结合研究的进展,取得丰硕成果。

    作者简介:叶任高(1932),男,博士生导师,教授。卫生部肾病重点实验室主任,中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会主任委员,中华肾脏病学会第2~4届常委,中南六省主任委员。获省级以上科技进步奖16项,著有专著13部,发表论文715篇。, http://www.100md.com(叶任高 阳晓)