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乙肝治疗泻热通腑法
http://www.100md.com 2002年10月9日 导医网
     一、定义

    泻热通腑法也称为苦寒通下法,即选用苦寒清热的药物配合清热攻下药物,以攻逐里实邪热积滞的一种治疗方法,即称为泻热通腑法。

    二、作用

    泻热通腑法的作用主要有:通导大便、祛邪退热、荡涤积滞、保存律液、通瘀破结等作用。

    现代药理研究认为,泻热通腑法的作用主要有下列几点:

    (1)抗病原体作用和抗炎作用:如大黄对多种细菌有明显的抑制作用。

    (2)降低毛细血管通透性,减少炎性物质渗出,限制炎性病灶的扩散。

    (3)排毒解毒作用:能增加大肠推进性蠕动而促进排便,使大肠内的腐败积存物、毒素等排泄出体外,有利于抑制细菌的繁殖和控制炎症的扩散,促进全身毒素的排泄,可减少大肠内腐败物产生的毒素吸收进入血液循环。例如,用通腑泻下法治疗后,可较快降低乙肝病人血液中的谷草转氨酶、谷丙转氨酶和黄疸指数等的水
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    平。

    (4)利胆作用:可促进胆汁分泌和胆汁的排泄,有利于乙肝患者的各种症状和体征的好转,有利于改善患者消化功能。尤其是对加快黄疸的消退,疗效显著。

    (5)增强胃肠蠕动,改善胃肠功能,促进机体新陈代谢:急慢性乙型肝炎和其他急危重疾病,大多有胃肠功能低下的表现,例如上腹闷满,或胀痛、胃纳呆、恶心呕吐、大便秘结或者溏而不畅,舌苔厚浊腻等,通下后常常可以改善上述症状。

    (6)利尿作用:有利于全身毒素、代谢废物的排泄,有利于肾功能的恢复,恢复人体水和电解质的平衡。

    (7)增加血流量,改善血液循环,维持人体重要器官的正常功能。

    (8)通过对肠道局部的刺激作用,引起全身性反应,增强机体免疫力。

, 百拇医药     (9)通过泻下、利尿等作用,可以降低颅内压,减轻脑水肿,改善中枢神经系统功能,恢复自身调节能力等。

    三、适应证

    (1)在乙肝病程中,凡见有大便秘结,甚至数天没有大便,辨证属于实热证候者,如伴见高热、身目发黄,并迅速加深,两胁刺痛、腹胀满甚至硬痛、咽喉燥痛、口干口苦、口气臭秽、小便黄赤,甚则尿血、便血,或斑疹隐隐、烦躁狂乱或神昏谚语,或抽搐。舌质红,舌苔厚而黄燥、脉弦数有力等症状。均可以用泻热通腑法治疗。

    (2)大便溏而粘滞不爽者,此为大肠湿热胶结,医者切不可认为是腹泻,错误地运用止泻的方法治疗,而应该“通因通用”,用理气化湿、泻热通腑法治疗,直至大便不溏而且成形(这是湿热已清的标志)为止。

    (3)乙肝初期,虽然没有大便秘结或大便溏而粘滞不爽的表现,但是患者病势较重,属于实热证,而且患者体质未虚者,也可以酌情用泻热通腑法治疗,往往可以收到缩短病程,节省治疗费用,提高疗效的效果。
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    四、常用药物

    (1)泻热攻下药:生大黄、芒硝、虎杖、番泻叶等。

    (2)润肠缓下药:郁李仁、火麻仁、冬瓜仁、蜂蜜等。

    (3)增液通便药:玄参、生地黄、麦冬、玉竹、生何首乌等。

    选用泻热通腑药应注意:

    (1)乙肝有大便秘结表现,或乙肝初起,热势较高,病情较重,属于实热证候者,可选用清热攻下药。其中大黄、虎杖味苦性寒,兼有活血祛瘀、清热解毒等作用,见效快速而明显,最为常用。但应中病即止,不可多用和久用。以免损伤正气。

    (2)老年、儿童患者或体弱患者,选用泻热攻下药时,要注意酌减用量。如果热势不高者,可用润肠缓下药。

, 百拇医药     (3)阴虚体质,津液亏损患者,应选用养阴生律,增液通便类药物。

    (4)年老或者体弱患者,中气不足,排便无力,大便在肠内停留时间长,水分重吸收增加而干结者,可酌情配伍补气药物如北芪、党参、白术等(后两味尚有润肠通便作用)。大剂量的白术(30克以上)治疗老年习惯性便秘,效果满意。

    五、常用中成药

    1.凉脯散

    [药物组成]大黄、山栀子、黄芩、薄荷叶、芒硝、甘草、连翘。

    [功能]泻热通便。

    [主治]可用于乙肝属实热证者。证见发热、身目发黄、烦躁不安、唇焦口渴、大便秘结、腹胀满或疼痛、小便短赤,或口舌生疮,或咽痛,或有斑疹。舌边红、舌苔黄干燥、脉数等。
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    [用法与用量]每次9-15克,加竹叶3克,水煎取汁,凉至温度适宜时加蜂蜜适量,温服。每日1次,病重者每日2次。

    [剂型与规格]煮散剂:每袋重15克。

    2.苁蓉通便口服液

    [药物组成]肉苁蓉、何首乌、枳实、蜂蜜等。

    [功能]滋阴补肾、润肠通便。

    [主治]孕妇生产后,中、老年人病后,乙肝患者兼有肠胃津液不足等虚性便秘和习惯性便秘。

    [用法与用量]直接饮用。每次10-20毫升,每日1次,临睡前或清晨口服。

    [剂型与规格]药汁剂:每支10毫升,每盒10支。
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    六、常用方剂

    1.调胃承气汤(《伤寒论》)

    [药物组成]炙甘草6克生大黄12克芒硝12克

    [用法]先用清水一碗半,中火煮甘草、大黄,煎至半碗,取汁去渣,加入芒硝,再文火稍为煮沸,1次温服。

    [功效]泻热通便。

    [主治]乙肝兼有大便秘结以及其他一般实热表现者。证见发热、头痛、身目发黄,其色较鲜明,两胁灼痛,大便秘结、小便短赤,腹胀满痛,或咽痛、口渴欲饮,或有斑疹。舌红、舌苔黄干燥、脉数有力等。

    [方解]乙肝热毒壅盛,上冲犯于清窍则头痛。横窜两胁,则胁肋灼痛。熏蒸于肝胆,所以身目发黄,扰乱于神明,则烦躁不安。津液耗伤,故口干欲饮,大便秘结,小便短赤。熏灼于肺胃,所以g因痛、口苦口臭。热毒炽盛,损伤脉络,迫血妄行,则可见皮肤斑疹,各种出血等表现。舌红、舌苔黄干燥、脉数有力等,也为热毒亢盛的征象。
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    本方较简单,只有三味药,仅针对属实热证之大便秘结而设。选用时一般要加味。若热毒较明显者,可加清热解毒、清肝凉血之品,如虎杖、田基黄、龙胆草、丹参、郁金等。如兼津液不足,可加生地黄、玄参、麦冬,即成为增液承气汤(《温病条辨》),功效为滋阴攻下。

    2.新加黄龙汤(《温病条辨》)

    [药物组成]玄参15克生地黄15克麦冬15克生大黄10克芒硝3克当归5克生甘草6克人参5克(另煎)海参两条(洗)姜汁6匙

    [用法与用量]上方前七味药用清水两碗半,浸泡半小时左右后,中火煎取一碗,加入生姜汁和另炖而成的人参汁,分两次温服。海参可另外普通烹调后食用。

    原方用法:水八杯,煮取三杯。先服一杯,冲参汁五分,姜汁两匙,顿服之。腹中有响声,或转矢气者,为欲便也;候一二时不便,再如前法服一杯……,如服一杯即得便,止后服。
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    [功效]泻热通使为主,佐以益气补血,滋阴增液。

    [主治1可适用于乙型肝炎见有大便秘结属邪实正虚表现者。证见发热,皖痞腹胀,大便秘结,神疲乏力,或自汗,气短,心悸,口干咽燥,舌质嫩红,舌苔薄黄干,脉沉细或沉涩等。

    [方解]此方为攻补兼施之剂。本方剂含有调胃承气汤以泻热通便(缓下法),增液汤以滋阴增液,人参、当归、海参以益气补血,姜汁宣通气机。

    3.枳实导滞汤(《重订通俗伤寒论》)

    [药物组成]生大黄(酒洗)、摈榔、川厚朴、连翘各5克黄连2克木通3克枳实6克神曲、紫草、山楂肉各10克生甘草2克

    [功效]清热化湿,导滞通下。

    [主治]适用于乙肝兼有大肠湿热胶结表现者。证见身热不扬、身目发黄、身重肢倦,胸闷脘痞、恶心欲呕、口干不多饮、腹胀、纳少、大便溏而粘滞不爽、色黄如酱。舌红、苔黄垢腻、脉濡数等。
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    [方解]方中以大黄泻热通腑,川厚朴、积实、摈榔理气化湿,山擅肉、六神曲消食导滞和中;黄连、连翘、紫草清热解毒;木通清热利湿,导湿热从小便而出。

    此方每味药的剂量均很少。这是因为本证系湿热积滞胶结于胃肠道所致,难以一次攻下即能奏效,往往需要连续多次攻下,所以不可以大剂量猛下,而应该以轻剂多次缓下,即所谓“轻法频下”。

    [注意]本证大便溏与脾胃虚寒之大便溏的治则治法截然不同,切不可混淆。两证的鉴别点主要是:本证之大便溏必兼粘滞不爽,即大便虽溏但难以排出,难以排净,且多兼有肛门灼热感、口苦口干、舌红苔黄腻、脉数等热象。脾胃虚寒证之大便溏则毫无粘滞不爽之感,且多兼有口淡不渴、面色苍白、形寒肢冷、完谷不化、舌质淡、苔薄白、脉细弱而迟等中阳虚衰表现。

    4.通腑泻肝汤(作者经验方)

    [药物组成]大黄8克虎杖15克山栀子12克蒲公英12克丹参12克郁金12克玄参20克干地黄20克生甘草5克白术12克茯苓15克
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    [用法与用量]上方用清水三碗浸泡一小时左右后,中火煎取药汁八分碗,待温度适宜饮服时,加入蜂蜜二匙,搅匀温服。药渣用清水一碗半,中火煎取药汁半碗,按上法加入蜂蜜糖一匙,搅匀温服。每日一剂。根据病情,可连服3—7天。开始两天大黄可后下,第三天以后可同煎。

    [功效]清热解毒,通腑泻肝。

    [主治]乙肝极盛期见热毒亢盛表现者。证见身目发黄并迅速加深、口苫、口气臭秽、厌油腻、恶心欲呕、纳呆、口渴欲饮、高热、烦躁不安、胸腹胀满、两胁刺痛、大便秘结、小便黄赤、舌红、苔黄燥、脉弦数等。体格检查可有肝脏肿大、肝区叩击痛等。实验室检查见谷草转氨酶、谷内转氨酶、黄疸指数等指标明显升高。

    [方解]本证热毒炽盛,湿热熏蒸,突然出现黄疸并迅速加深。胸腹胀满、两胁刺痛、大便秘结等症,系热毒壅盛,则气机郁滞所致。热毒炽盛于营血,迫血妄行,所以出现呕血、便血、斑疹隐隐等各种出血表现。热毒内陷心包,扰乱神明,故轻则躁扰不安,重则神昏谚语。舌绎为热毒入营(血)之象。高热、口渴欲饮、小便黄赤、舌红、舌苔黄燥、脉弦数等,为气分邪热亢盛的表现。
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    方中以大黄、虎杖泻肝热、通大便、解热毒,兼活血祛瘀,为主药。山栀子、蒲公英、玄参等以清肝解毒,兼散结消肿。丹参、郁金以凉肝活血祛瘀。干地黄、玄参等以清热养阴生津。白术、茯苓、生甘草以健脾益气,其中白术兼润肠通便,茯苓兼利尿祛湿,生甘草兼清热解毒并调和诸药。各药合用,功效较全面,具有泻热通腑,清热解毒,活血祛瘀,散结消肿,利尿祛湿等祛邪的一面,又不失有保护脾胃功能、清热养阴、顾护气液等扶正的一面。经服用本方后,绝大多数患者的纳呆、腹胀、两胁刺痛、大便秘结等症状能够较快消失或好转,黄疸可以迅速地消退,谷草转氨酶等几种转氨酶很快下降。

    [加减]

    (1)乙肝极盛期,热毒亢盛,而患者正气未虚。治疗时应及时抓住有利战机,果断重拳出击,以截断病情的发展。所以凡是乙肝极盛期见热毒亢盛表现者,开始治疗时,均可用本方加减治疗;不必拘泥于是否有大便秘结。但若大便秘结者,大黄可后下,大便不秘结者,大黄则不必后下。
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    (2)老年、体弱、儿童、孕妇患者均应该酌情减少剂量。

    (3)若黄疸较明显者,加田基黄20克、溪黄草20克另煎当茶饮。

    (4)大便溏而粘滞不爽,舌苔黄腻者,此为湿热胶滞的表现,去生地黄、玄参,生大黄改为5克,虎杖改为10克,加生薏苡仁20克、川厚朴12克、枳实10克。

    (5)胁痛较明显者,可加玄胡索12克、白芍药12克。

    (6)乙肝后期,气阴耗伤而导致肠燥便秘者,不可单纯苦寒泻下,应该攻补兼施,可配合北芪、麦冬、玉竹等。

    以上介绍了泻热通腑法及其相应方剂、药物的使用方法。运用泻热通腑法应注意:

    (1)有本法的适应证,但同时兼有表证未解者,应先解除表邪,然后才用本法治疗,以免表邪入里。

    (2)攻下之品药性多较猛烈,要严格控制用量,不可滥用。

    (3)不愿意中止妊娠(经医生同意,并在医生监护和指导下)的孕妇乙肝患者,不用或慎用。, 百拇医药