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编号:216368
“医疗责任保险”索赔有难点
http://www.100md.com 2002年10月22日 国医网
     2000年2月,中国人民保险公司设置了“医疗责任保险”这一新险种。这对风险日增的医院来说,多了一种自我保护的选择,已有不少医院投保了该险种。但是,结合该《保险条款》的具体内容、国家相关法律法规、医院目前实际运作情况,笔者认为投保医院在索赔时会面临一些潜在难题,应引起足够重视,并做好相应的思想准备和应对措施。

    难题之一:《保险条款》第二条明文规定:“被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中因过失发生医疗事故或医疗差错”时,保险人才负责赔偿。在这里保险人严格限定了被保险人即医护人员的从业资格。在《保险条款》第四条第一款、第二十条和《中国人民保险公司医疗责任保险条款解释》(以下简称《条款解释》)第二十条中均有详细说明,即被保险人必须具备与其从业岗位相适应的技术任职资格,且与医院有正式的雇佣关系(由医院提供有关证件)。这里隐伏着一个难题,就二级以上的医院而言,大都承担着一定的教学任务,培养进修医师、医学院校实习生是其日常工作的一部分。显而易见,进修医师、实习生并非医院的正式职工或聘用人员,与医院不存在雇佣关系。尤其是医学院校实习生,尚未毕业,更不可能拥有国家有关部门认可的任职资格。他们在诊疗、护理活动中一旦发生医疗事故或差错,医院将索赔无据。
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    难题之二:《保险条款》第二十六条就“医务人员”、“医疗事故”、“医疗差错”等重要概念做了明确界定,《条款解释》第二十六条又进一步说明“本条按国家或政府有关部门的法律、法规对本条款中的专业名词进行解释”。在发生医疗纠纷后,病人及亲属若能按法定程序向医院提出索赔,经医疗事故技术鉴定委员会鉴定,结论是医疗事故或医疗差错,且医患双方均接受鉴定结果,则一切尚好了结。但是,如果鉴定结果既非医疗事故,也非医疗差错,而是医疗意外时,医院又该怎么办?事实上,在各级医院发生的医疗纠纷中,无过失的医疗意外占有相当大的比例,而病人及亲属、社会舆论对医疗意外往往难以理解,更难于接受,一旦发生医疗意外,按现行《保险条款》,不属赔偿范围。其结果常常是医院迫于各种压力,为了息事宁人而承担赔偿责任。

    难题之三:《保险条款》第二条阐明,每人的赔偿总金额(含案件受理费、勘验费、鉴定费、律师费等)不得超过本保单列明的每人赔偿限额,即10万元。《保险条款》第五条第七款还规定:“被保险人对病员的精神损害”,保险人不负责赔偿。而《医疗事故处理条例》已将精神损害抚慰金正式纳入其中。

    针对上述可能遇到的难点,笔者曾向中国人民保险公司下属机构和相关人士咨询,获得的答复是:医院在投保时,只能以中国人民保险公司依据上述文件印制的格式合同和保单为正式签约文件,不能做任何形式的修改或增补。在医院索赔时只能按现行《保险条款》和《条款解释》的具体规定执行。

    笔者此文旨在提请同行和有关部门注意,由于我国保险业介入医疗责任保险领域的时间不长,险种设置单一,对个别条款的理解、解释容易产生歧义,而且《保险条款》与国家已施行的《医疗事故处理条例》存在不合拍的内容,有待在今后医院和保险公司双方加强沟通、互相理解、充分合作、逐步完善。

    , 百拇医药(广东省中山市人民医院 赵春晓)