间断发热、伴咳嗽、呼吸困难
 |
 |
 |
 |
病历摘要
患者女性，36岁。因“间断发热9月余，加重伴咳嗽、呼吸困难2月”，于2002年4月30日入院治疗。
2001年7月患者无明显诱因出现间断性发热，体温最高达38℃，无伴随症状，给予青霉素等治疗可好转。2002年3月底患者再次出现发热，体温在38℃左右，伴畏寒、咳嗽、咳白痰和胸闷气短，血常规正常，先后给予多种抗生素治疗无效。4月底在我院就诊时发现人免疫缺陷病毒抗体HIV Ab初筛和确证试验均阳性，CD4+ T淋巴细胞仅14/μk，X线胸片和胸部CT显示双肺弥漫性片状浸润阴影(见图1、2)。确诊AIDSC3期，结合患者胸部影像学表现和进行性呼吸困难，考虑卡氏肺孢子虫(PCP)肺炎可能性大，于4月29日开始给予复方磺胺甲 唑(复方新诺明，SMZCO2片，每日4次。患者自发病以来，食欲明显减退，体重下降10 kg。
患者在1997年因子宫穿孔行子宫切除术，术中输血1800 mk。否认冶游史，其丈夫HIV Ab阴性。
, http://www.100md.com
体格检查：体温37.5℃，血压85/55 mmHg，痛苦面容，口唇紫绀，呼吸急促，神志清楚；上腭有白色斑片状膜状物附着，易刮除，舌尖有片状白苔，不易刮除；双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音，其余阴性。
患者入院后在坚持SMZCO治疗的同时，为促进肺部炎症迅速吸收，短期给予大剂量泼尼松治疗泼尼松60 mg/d，每3～4日减20 mg，2周内停用，患者呼吸困难迅速缓解，血氧饱和度由90%上升到99%。2周后SMZCO减为2片/d维持治疗。2周后复查X线胸片和胸部CT(见图3、4)，见双肺的阴影明显吸收，但右上肺病灶没有吸收。考虑患者合并感染肺结核，给予异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺治疗。从5月10日开始给予患者叠氮胸苷、拉米夫定和印地那韦进行高效抗逆转录病毒治疗HAART。
患者入院后检查发现巨细胞病毒抗原CMV-pp65阳性，巨细胞病毒感染诊断明确。但是由于白细胞1.39×109/L，因而暂缓治疗巨细胞病毒感染，同时不能除外药物引起白细胞减低(拉米夫定所致)因此将拉米夫定换为依非韦仑，并给予中性粒细胞集落刺激因子和鲨肝醇支持治疗。5月21日白细胞升至4.47×109/L，开始给予膦甲酸钠120
, 百拇医药
mg/kg/d治疗巨细胞病毒感染，2周后CMV-pp65转为阴性，停用膦甲酸钠。患者入院后有口腔真菌感染，给于制霉菌素涂口腔和口服氟康唑后很快好转。患者出院后一直坚持HAART、抗结核治疗和SMZCO预防治疗，病情稳定，6月复查CD4+ T淋巴细胞升至109/μk9月升至232/μk。
病例讨论
患者确诊AIDS时，CD4+ T淋巴细胞计数仅14/μk，当CD4+ T淋巴细胞计数小于200/μk时，患者易合并各种机会性感染，例如卡氏肺孢子虫肺炎、巨细胞病毒视网膜炎、结核病、弓形虫脑炎等。该患者的临床表现和影像学检查所见符合卡氏肺孢子虫肺炎，虽然没能从痰液中找到卡氏肺孢子虫滋养体，但是SMZCO的治疗反应支持卡氏肺孢子虫肺炎的诊断。该病的首选治疗为SMZCO。
结核病也是AIDS常见的机会性感染，该患者在治疗卡氏肺孢子虫肺炎前后胸部CT的表现，治疗后右上肺仍遗留没有吸收的病灶，此乃结核病灶，最初混合在卡氏肺孢子虫肺炎的病灶内，难以区分开来，卡氏肺孢子虫肺炎治疗后，结核病灶显现出来。HIV感染者合并结核病的治疗原则，与不合并HIV感染的结核患者的治疗原则一样。由于利福平是强效的细胞色素P450的诱导剂，而蛋白酶抑制剂经细胞色素P450代谢，因此二者联合应用会导致蛋白酶抑制剂的浓度低于有效浓度，造成病毒耐药，给以后的治疗带来困难。因此，应该避免利福平与蛋白酶抑制剂联合应用，可以选用相互作用较小的利福布丁。HIV感染者在抗结核治疗过程中不良反应的发生率很高，尤其是外周神经病、肝损害、皮疹等，治疗过程中应密切观察。
, 百拇医药
CMV的人群感染率很高，绝大多数表现为隐性感染，当细胞免疫功能低下时，隐性感染转变为显形感染，病毒开始复制，出现病毒血症，可以造成肺炎、肠炎、脑炎、视网膜炎、血液系统损害等表现。HIV感染者，当CD4+ T淋巴细胞小于200/μk时，巨细胞病毒感染的发生率明显升高，在AIDS患者，CMV常引起视网膜炎导致失明。该患者CMV-pp65阳性，因此巨细胞病毒感染诊断明确，若不及时治疗，最终会导致器官功能损害。可以选用膦甲酸钠或更昔洛韦治疗巨细胞病毒感染。
治疗像本例这样合并多种机会性感染的AIDS患者，必须要全面考虑，先治疗危及生命的机会性感染，再开始HAART治疗。在制定治疗方案时，必须考虑药物间可能的相互作用和药物的不良反应。
程中伟 范洪伟 李太生, 百拇医药