发热、咳嗽、咯血伴转移性胸痛
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病例摘要
患儿男，10岁，因咳嗽2个月，间歇发热、胸痛、咯血1月余入院。2个月前患儿无诱因出现咳嗽、以阵发性干咳为主，时有痰中带血丝，无喘息，予“止咳药”口服，症状无减轻，并逐渐加重。1个多月前出现发热、最高体温39℃～40℃，伴左侧持续性胸痛、咳嗽和深吸气时加重，无放射痛。当地医院予红霉素抗炎治疗1周，症状明显减轻，好转出院。10天前，患儿又出现发热、咳嗽和胸痛，性质同前，胸痛转到右侧，仍有痰中带血丝，偶有心慌及胸闷，无呼吸困难。当地医院给予“头孢曲松”治疗无效，以“肺炎性质待查”转入我院。既往史：患儿有“先天性心脏病，室间隔缺损”史，于3岁时行“室间隔缺损”修补术，术后杂音消失，于8岁时体检又发现心脏杂音。
入院查体：T：38℃，P：105次/分，体重25kg，双肺呼吸音稍粗，左右对称，右侧脊柱旁深吸气末可闻及少许罗音。心律齐，心脏听诊在左侧第4～5肋间可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音，杂音性质可随体位变化，左侧第2肋间可闻及第2心音分裂。腹平软，肝脾肋下未及。部分手指呈杵状指，无杵状趾。神经系统检查无异常。
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入院时实验室检查：WBC：12.4×109/L，N 79%，L 21%，HB147g/L，PLT328×109/L。CRP：205 mg/L，ESR：94 mm/h。PPD5U(-)。血生化和血气分析正常。凝血三项：PT、APTT正常高限，FIB：4.81g/L稍增高。血培养多次阴性。血Ig系列、CD系列均正常。心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，ST改变，心房扩大。 心脏超声：1.先天性心脏病；2.室间隔缺损修补术后；3.室水平分流消失；4.三尖瓣隔瓣赘生物。
自发病以来多次行胸片和胸部CT检查，变化较大，见附图。
X线胸片1： 入院时(病程2个月时)胸片(右肺门外及左下肺心缘旁可见片影，左上肺纹理乱，右肺门著明，心影丰满) X线胸片
2：入院第7天(病程67天)胸片：右肺门增浓，边缘模糊，下肺纹理模糊，左肺纹理粗乱，下肺纹理模糊
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胸部CT(1)：入院7天(病程67天) 胸部CT(2)：入院7天(病程67天) (双肺多发点片状高密度影，右下肺背段可见致密团块影，外缘贴近胸壁，左上中肺内见一圆形病灶，中空，双肺门影增浓，心影增大，左室为主，纵隔内未见肿大淋巴结影)
诊治经过：入院后绝对卧床，予阿奇霉素抗炎，体温渐降至正常，但入院第6天，患儿又骤起高热，胸痛加重，转为右上侧胸痛，T 39℃～40℃，复查胸片及胸CT提示右上肺出现新的片影，继续加强抗炎治疗，患儿体温转为低热，咳嗽胸痛改善。入院第19天，体温又突然升到39℃～40℃，复查胸片改变不大，继续治疗后第二天体温下降，以后病情未再出现反复。入院第22天，复查心脏彩超提示三尖瓣赘生物消失。治疗1个月后患儿体温正常，临床症状消失，复查胸片正常，出院。
病例讨论
张莉 医师(呼吸科)：该患儿病情特点为：①有基础心脏病史②有心内膜损害证据(心脏彩超发现三尖瓣赘生物，心脏杂音随体位变化)③全身感染表现，④出现咳嗽、胸痛、咯血等呼吸系统表现，胸痛部位多变，胸片及CT示胸部片影多发，变化快⑤抗炎治疗有效。虽然血培养阴性，但感染性心内膜炎可确诊。患儿同时出现呼吸系统表现，胸片有浸润阴影，最初考虑肺炎，且应用抗炎治疗有效。但是不久就发现，在持续抗炎治疗下，肺部阴影多变，原有浸润影刚有吸收好转，另一部位又出现新的浸润影，伴有高热胸痛等临床症状的恶化，用单纯肺炎难以解释。于是考虑患儿肺部症状是否与其心脏病变有关，即用“一元论”观点来解释整个疾病。由于感染性心内膜炎，三尖瓣的赘生物有脱落进入肺循环的危险，故做了D-二聚体检查(500 μg～1000 μg/mk)，明显升高，提示体内可能存在血栓性疾病。
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赵顺英 副主任医师(感染科)：该患儿为年长儿，病史2个月，以发热、咳嗽、咯血、胸痛为主要表现，胸痛部位多变，但每次均与胸片浸润影的位置相一致。在2个月期间，病情反复3次，复查胸片均提示原有的浸润影好转，但其余部位又出现新的阴影。患儿既往有“先天性心脏病、室间隔缺损”，虽经过手术治疗，但于近两年心脏又出现杂音，心脏彩超提示“三尖瓣赘生物”。针对患儿出现的呼吸系统表现，从以下几点分析：(1)合并普通细菌或病毒性肺炎：患儿在2个月期间出现4次不同部位的肺炎，而免疫功能检查正常，临床不支持，基本可排除。(2)嗜酸细胞性肺炎：该病的X线胸片特征为云雾状斑片影，呈游走性，可于短期内消失及另一部位复发，应考虑。但本患儿未出现血嗜酸细胞增多，临床无哮喘样发作，对抗炎治疗效果好，均不支持该病。(3)结核：支气管内膜结核可出现咳嗽、咯血，但患儿无结核中毒症状，PPD皮试(-)，无结核接触史，胸片表现不符合肺结核，故可排除。(4)其他可引起咳嗽、咯血的疾病：如支气管扩张症、特发性肺含铁血黄素沉着症等，从病程及胸部CT结果可基本排除。(5)肺栓塞：感染性心内膜炎，尤其是右心瓣膜上的赘生物可脱落进入肺动脉引起局部的肺栓塞，由于是感染性栓子，故可引起栓塞部位继发感染，若赘生物反复脱落，则可引起反复肺栓塞及肺部继发感染。本患儿有基础心脏病史和三尖瓣赘生物，临床出现反复肺部感染的症状，血D-二聚体升高，胸片呈变化的多部位浸润影，抗炎治疗有效。更为有力的支持点是治疗3周后复查心脏彩超，心内膜赘生物消失，此后病情未再出现反复。故本病例肺栓塞诊断成立。
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任甄华 主治医师(放射科)：X线胸片对于提示肺栓塞有重要参考价值，单纯肺栓塞胸片可能有五种表现：(1)缺血性改变：局部血管纹理减少，即Westermark征；(2)肺血管大小的改变；(3)心脏变化；(4)肺体积缩小；(5)胸膜渗出。值得强调的是，感染性心内膜炎引起的肺栓塞影像学改变与其他病因引起者不同，典型表现为散在、双侧的外周结节与不同程度的肺空洞性损害，损害呈圆形或楔形，多发生在下肺的外侧部分。本病例就体现了这一特点(见附图)，这可能与栓子较小且携带病原菌，造成栓塞部位的继发感染有关。
但必须指出，肺栓塞的X线胸片表现多种多样，呈典型锥形改变的非常少见，部分肺栓塞的胸片可看不见任何异常表现。相当一部分胸片呈肺浸润表现，与肺炎相似。可从以下两点加以区别：①肺部一侧病变吸收，而另一侧出现新阴影的多发病变；②片影吸收呈“溶化征”，而肺炎吸收中片影出现密度不均现象，由此可见，在诊断中胸片的动态观察更为重要。有以上表现者应高度怀疑肺栓塞，再结合患儿是否存在高危因素，临床可做出正确诊断。切勿仅凭胸片轻易排除肺栓塞。本例患儿存在感染性心内膜炎、三尖瓣赘生物的基础病变，2个月病程中肺部阴影变化了3次，每次均为原有病灶吸收，在不同部位又出现了新的浸润影，结合临床表现，肺栓塞可确诊。
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曾津津 副主任医师(放射科)：大部分肺栓塞胸片表现不典型，极易漏误诊，应通过特异性检查加以确诊，包括核素肺灌注/通气扫描、螺旋CT或电子束CT造影、MRI造影、肺动脉造影。其中肺动脉造影为诊断的金标准，但其有创性限制了应用。核素肺灌注/通气扫描为目前临床诊断肺栓塞的传统检查，操作安全，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气现象不匹配。
申昆玲 主任医师(呼吸科)：肺栓塞在儿科临床诊断极少，多数病例为死后尸检确诊，尸检研究发生率在0.73%～4.2%，传统观点认为小儿机体处于低凝状态，肺栓塞的发生率极低，但随着诊断技术的提高，发现肺栓塞在儿科并非少见，尤其存在导致机体高凝状态的原发病时。
小儿肺栓塞的病因与成人有很大区别，它的发生均存在一种或几种高危因素，如：先天性心脏病、感染性心内膜炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、留置中心静脉导管、胃肠外营养、脑室心房分流术后、血液病，其他如手术、感染、肥胖、长期卧床、烧伤等。有研究指出，一半以上的肺栓塞患儿存在3～4种危险因素。其中感染性心内膜炎是引起儿童肺栓塞的最重要的病因之一。Picarekki等综述了26例需要外科手术治疗的感染性心内膜炎，25例有心内赘生物，其中有3例反复发生肺栓塞，与本病例相似。室间隔缺损较易在三尖瓣形成赘生物，脱落后进入肺循环，易造成反复肺栓塞。
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小儿肺栓塞的临床表现缺乏特异性，且变化颇大。各病例所表现的症状严重程度也有很大差别，小的栓塞不引起血液动力学的改变，可无明显症状，若肺动脉大分支栓塞，引起肺动脉高压、右心衰竭，导致血流动力学的急剧改变，甚至发生猝死。
临床症状最常见的有呼吸困难及气促，此外可表现为胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽等。主要体征有呼吸急促、心动过速、血压变化、紫绀、发热、颈静脉充盈或搏动、肺部可闻及哮鸣音或细湿罗音、胸腔积液的相应体征等。
江载芳 主任医师：肺栓塞在儿科较少诊断，除了病例较少外，诊断意识和诊断手段的缺乏是导致大量漏误诊的客观原因。由于其临床表现缺乏特异性，任何呼吸系统表现都可能成为其主诉，因此确立诊断应更多重视其基础疾病和高危因素。
对临床疑诊者，可行血D-二聚体筛选，D-二聚体是一个特异性的纤溶过程标志物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-二聚体对急性肺栓塞的诊断敏感性达92%～100%，但其特异性较低，仅为40%～43%。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使其升高。若其含量低于500 μg/L，可基本除外急性肺栓塞。对于D-二聚体阳性者，结合肺部表现，进一步做影像学检查。更为特异、安全的检查为核素肺通气灌注扫描，敏感性和特异性较高，但因为核素肺通气扫描需患者配合吸气，故在儿科的应用受到一定限制。目前螺旋CT和电子束CT造影以及磁共振成像的发展，为肺栓塞的诊断提供了新的手段。
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感染性心内膜炎合并肺栓塞在治疗上存在一定困难，因其为抗凝或溶栓治疗的相对禁忌证。若为小血管栓塞，由于肺动脉吻合支开放，不会造成血液动力学的改变，此时只需加强抗炎治疗，10～14天大多数栓子被分解消散，无需抗凝或溶栓治疗。但如果栓塞面积较大，肺血管已不能代偿时，此时恰当应用抗凝或溶栓治疗并非绝对禁忌，在应用过程中应加强对凝血指标的监测。小面积肺栓塞在强化抗炎治疗下大多预后良好，但若三尖瓣赘生物持续存在则复发率极高，故在肺部感染控制后，应及早手术切除心内膜赘生物。
本病例根据其基础病史、临床表现、D-二聚体结果、X线胸片表现及治疗反映，感染性心内膜炎、肺栓塞可以确诊，因栓塞面积较小，没有引起患儿血液动力学的明显改变，故本病例仅予抗感染治疗，患儿恢复较好，复查心脏彩超三尖瓣赘生物消失，说明赘生物全部分次脱落入肺动脉，故本患儿不需再进行赘生物切除手术，痊愈出院。, http://www.100md.com