时刻履行“注意”义务遵守病历书写规范
《病历书写基本规范(试行)》已于9月1日起实施。新《规范》是从法律角度来规范医生的医疗行为。
如何做一名好医生？如何防范医疗纠纷？笔者认为最重要的是医务人员是否履行了“注意”的义务。忽略“注意”义务的事常常发生在不认真学习、马马虎虎、不负责任的医生身上。笔者认为履行“注意”义务的核心内容是：医务人员在医疗过程中是否确实做到合情、合理、合法。
新《规范》体现出的医疗诊治过程中的合情、合理、合法性，可以从如下几方面来阐述：
为患者诊治的过程中，是及时、尽心尽责、合乎情理的。新《规范》规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
, 百拇医药
新《规范》强调了上级医生诊治病人的分析讨论记录。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。主治医师要核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现，要陈述诊断和鉴别诊断、诊疗计划等。
新《规范》强调了出院、死亡、抢救、转科等记录要详细，交代要清楚，体现尽心尽责。
诊治过程中遵守操作规程才是合理的。病案的重点在病程记录，病人的病情演变、诊治活动和各级医生对诊治的分析思考，这些都要在病程记录中体现。医务人员的医疗行为是否必要(手术指征、适应症等)、是否合理(治疗原则、手
术前准备工作、手术方案)、是否安全(可预见性的后果的合理范围)，都要在病程记录中找到答案。比如外科中等以上手术要讨论，术前第一术者要有查看患者记录、术前患者谈话，术后第一术者要记术后记录等。
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在为病人诊治过程中的医疗行为是合法的。诊治医师必须是执业医师，病案要由执业医师书写，实习医师只能写一般的病程记录，须经上级医师审阅，并进行必要的修改和补充签名。
病人享有稳私权、自主医疗权、知情同意权等，医务人员有知情告知的义务。需要明确向患者及其家属告知以下这些情况：病情发生变化；病因不明需做特殊的检查或治疗；做大型检查或使用特殊贵重药品；副作用大的药品或会发生过敏反应的药品；手术、麻醉前的谈话；死亡情况谈话(死亡诊断、死亡原因)或尸检谈话。如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险等内容，包括：病因、病理、病情、治疗原则、治疗方案措施的选择、治疗的风险性、可能的预后等，要内容清晰，让病人易懂。
谈话要讲究语言艺术，禁止说“没事”、“不可能”、不一定会”等不负责任的、不确实的语言。谈话还应避免对患者产生不良后果。
履行告知义务后的签字要求当患者具有完全民事行为能力时，知情同意书必须由他本人签字方为有效；在患者行为能力受疾病打击、情绪不稳定或年老、文化水平低等情况时，由患者授权法定近亲属签字；无行为能力的未成年人由法定监护人代为同意签字；精神病患者发病时，由配偶或父母等法定监护人代为同意签字；为了抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
在医疗工作中时刻注意履行“注意”的义务，确实做到合情、合理、合法地为病人诊治，才能更好地应对举证责任倒置。
(严振泉), 百拇医药
如何做一名好医生？如何防范医疗纠纷？笔者认为最重要的是医务人员是否履行了“注意”的义务。忽略“注意”义务的事常常发生在不认真学习、马马虎虎、不负责任的医生身上。笔者认为履行“注意”义务的核心内容是：医务人员在医疗过程中是否确实做到合情、合理、合法。
新《规范》体现出的医疗诊治过程中的合情、合理、合法性，可以从如下几方面来阐述：
为患者诊治的过程中，是及时、尽心尽责、合乎情理的。新《规范》规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
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新《规范》强调了上级医生诊治病人的分析讨论记录。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。主治医师要核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现，要陈述诊断和鉴别诊断、诊疗计划等。
新《规范》强调了出院、死亡、抢救、转科等记录要详细，交代要清楚，体现尽心尽责。
诊治过程中遵守操作规程才是合理的。病案的重点在病程记录，病人的病情演变、诊治活动和各级医生对诊治的分析思考，这些都要在病程记录中体现。医务人员的医疗行为是否必要(手术指征、适应症等)、是否合理(治疗原则、手
术前准备工作、手术方案)、是否安全(可预见性的后果的合理范围)，都要在病程记录中找到答案。比如外科中等以上手术要讨论，术前第一术者要有查看患者记录、术前患者谈话，术后第一术者要记术后记录等。
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在为病人诊治过程中的医疗行为是合法的。诊治医师必须是执业医师，病案要由执业医师书写，实习医师只能写一般的病程记录，须经上级医师审阅，并进行必要的修改和补充签名。
病人享有稳私权、自主医疗权、知情同意权等，医务人员有知情告知的义务。需要明确向患者及其家属告知以下这些情况：病情发生变化；病因不明需做特殊的检查或治疗；做大型检查或使用特殊贵重药品；副作用大的药品或会发生过敏反应的药品；手术、麻醉前的谈话；死亡情况谈话(死亡诊断、死亡原因)或尸检谈话。如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险等内容，包括：病因、病理、病情、治疗原则、治疗方案措施的选择、治疗的风险性、可能的预后等，要内容清晰，让病人易懂。
谈话要讲究语言艺术，禁止说“没事”、“不可能”、不一定会”等不负责任的、不确实的语言。谈话还应避免对患者产生不良后果。
履行告知义务后的签字要求当患者具有完全民事行为能力时，知情同意书必须由他本人签字方为有效；在患者行为能力受疾病打击、情绪不稳定或年老、文化水平低等情况时，由患者授权法定近亲属签字；无行为能力的未成年人由法定监护人代为同意签字；精神病患者发病时，由配偶或父母等法定监护人代为同意签字；为了抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
在医疗工作中时刻注意履行“注意”的义务，确实做到合情、合理、合法地为病人诊治，才能更好地应对举证责任倒置。
(严振泉), 百拇医药