知情同意——并非一纸同意书
《医学与人文》专版9月19日刊登了3个案例，读者讨论热烈。案例的核心问题是如何全面理解知情同意的含义。
作为一种法律学说，知情同意在西方社会已经存在多年，并且得到长足的发展。这一学说来源于《纽伦堡法典》：要求医生在进行医学试验之前获得受试者完全自愿的知情同意。知情同意也要求临床医生在实施任何实质性的临床干预措施之前，向患者提供所有关于将要进行的医疗干预过程的实质性信息，获得患者授权对实施这种医疗干预过程的同意。知情同意可以通过向患者提供完全的信息，让患者知情地决策而保护患者的利益。知情同意通常也可以保护医生免于责任和过失，如果医生的医疗干预过程是按照公认的医学标准适当地实施的话。
与知情同意的这种法律上的根源有关，很多人认为知情同意只不过意味着一份具有法律效力的、由当事人签字的书面同意书，以获得对患者或者受试者进行某种干预或过程的授权同意。相信持有这种看法的中国临床医生并不在少数。但确切地说，知情同意不是一纸同意书，而是一个过程。患者通过这个过程了解对他的医疗干预过程，自愿表达他批准这些干预过程的意愿。美国生命伦理顾问委员会特别指出，这个定义的重要之处，在于它强调的是获得同意的过程，而不是用书面、签字等形式获得同意文件。“必须区分同意的文件和同意的过程，不能允许文件本身成为过程。”用知情同意的这一含义来分析3个案例，我想，医务人员应该更充分地认识到尊重患者知情同意权的重要性，更加重视过程，重视和患者的交流和沟通。
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知情同意不仅仅是一种法律学说，它还具有丰富的伦理内涵。对知情同意概念的分析，首先是通过“自主选择”做出的。知情同意就是医疗干预过程中患者对干预建议的个体自主主权。在这个意义上，一个人的知情同意必须比他仅仅同意或者服从一个医疗干预建议的含义丰富得多。他必须通过知情而批准一个行动并自愿地表示同意。比如医生建议患者接受某个手术，患者在权衡手术的风险和受益之后表示同意，那么事实上，就相当于医生与该患者之间有了契约，批准并授权给医生在已经给出的同意范围之内进行操作，而不能超出这个范围。在这个意义上的知情同意，是且仅是患者实际理解并批准同意专业人员做某事。而在另一个意义上，对知情同意概念的分析是根据“同意”的社会规范做出的。医生在进行治疗之前，必须获得法律上有效的、来自患者的、对建议的医疗干预过程的同意。在这种社会规则中，知情同意不必一定是某个人自主的行动，知情同意只是作为已经得到确认的某种通行的制度上或者法律上有效的授权(批准)。在这个意义上，一位患者可以自主地授权或批准某种建议的干预措施，也可以在没有有效授权的情况下对某种干预措施给予同意。例如，在某种特定的情况和特定的范围下，未成年人(不是合法的同意授权人)可以自动地批准某种医疗干预。在中国，对急诊危重的患者进行医疗干预也属于这种情况。
虽然从伦理学的观点来看，知情同意更强调的是患者和受试者的自主选择，而不是医务人员作为揭示信息主体的责任。但是，信息的揭示仍然是一个举足轻重的题目。如果没有一个让医务人员适当提供信息的方法，许多患者和受试者就无法做出适当的、不带偏见的决定。所以医务人员有义务揭示一系列核心信息。这些信息包括：患者通常认为对他们做出无论是同意还是拒绝某种提议的医疗干预的决定都起重要作用的事实和陈述，专业人员认为是重要的那些信息，专业人员的建议，要求获得同意的目的，同意授权行动的性质和局限。当然，医生所揭示的信息必需能够得到患者的理解，只有基于理解的同意才是有效的同意。
中国协和医科大学翟晓梅, http://www.100md.com
作为一种法律学说，知情同意在西方社会已经存在多年，并且得到长足的发展。这一学说来源于《纽伦堡法典》：要求医生在进行医学试验之前获得受试者完全自愿的知情同意。知情同意也要求临床医生在实施任何实质性的临床干预措施之前，向患者提供所有关于将要进行的医疗干预过程的实质性信息，获得患者授权对实施这种医疗干预过程的同意。知情同意可以通过向患者提供完全的信息，让患者知情地决策而保护患者的利益。知情同意通常也可以保护医生免于责任和过失，如果医生的医疗干预过程是按照公认的医学标准适当地实施的话。
与知情同意的这种法律上的根源有关，很多人认为知情同意只不过意味着一份具有法律效力的、由当事人签字的书面同意书，以获得对患者或者受试者进行某种干预或过程的授权同意。相信持有这种看法的中国临床医生并不在少数。但确切地说，知情同意不是一纸同意书，而是一个过程。患者通过这个过程了解对他的医疗干预过程，自愿表达他批准这些干预过程的意愿。美国生命伦理顾问委员会特别指出，这个定义的重要之处，在于它强调的是获得同意的过程，而不是用书面、签字等形式获得同意文件。“必须区分同意的文件和同意的过程，不能允许文件本身成为过程。”用知情同意的这一含义来分析3个案例，我想，医务人员应该更充分地认识到尊重患者知情同意权的重要性，更加重视过程，重视和患者的交流和沟通。
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知情同意不仅仅是一种法律学说，它还具有丰富的伦理内涵。对知情同意概念的分析，首先是通过“自主选择”做出的。知情同意就是医疗干预过程中患者对干预建议的个体自主主权。在这个意义上，一个人的知情同意必须比他仅仅同意或者服从一个医疗干预建议的含义丰富得多。他必须通过知情而批准一个行动并自愿地表示同意。比如医生建议患者接受某个手术，患者在权衡手术的风险和受益之后表示同意，那么事实上，就相当于医生与该患者之间有了契约，批准并授权给医生在已经给出的同意范围之内进行操作，而不能超出这个范围。在这个意义上的知情同意，是且仅是患者实际理解并批准同意专业人员做某事。而在另一个意义上，对知情同意概念的分析是根据“同意”的社会规范做出的。医生在进行治疗之前，必须获得法律上有效的、来自患者的、对建议的医疗干预过程的同意。在这种社会规则中，知情同意不必一定是某个人自主的行动，知情同意只是作为已经得到确认的某种通行的制度上或者法律上有效的授权(批准)。在这个意义上，一位患者可以自主地授权或批准某种建议的干预措施，也可以在没有有效授权的情况下对某种干预措施给予同意。例如，在某种特定的情况和特定的范围下，未成年人(不是合法的同意授权人)可以自动地批准某种医疗干预。在中国，对急诊危重的患者进行医疗干预也属于这种情况。
虽然从伦理学的观点来看，知情同意更强调的是患者和受试者的自主选择，而不是医务人员作为揭示信息主体的责任。但是，信息的揭示仍然是一个举足轻重的题目。如果没有一个让医务人员适当提供信息的方法，许多患者和受试者就无法做出适当的、不带偏见的决定。所以医务人员有义务揭示一系列核心信息。这些信息包括：患者通常认为对他们做出无论是同意还是拒绝某种提议的医疗干预的决定都起重要作用的事实和陈述，专业人员认为是重要的那些信息，专业人员的建议，要求获得同意的目的，同意授权行动的性质和局限。当然，医生所揭示的信息必需能够得到患者的理解，只有基于理解的同意才是有效的同意。
中国协和医科大学翟晓梅, http://www.100md.com