癌痛控制的进展(节选)
从理论上讲，对大部分肿瘤患者是可以很好地控制癌痛的。然而，事实上，很多患者仍然在疾病过程中经历着持久的癌痛。癌痛控制的障碍包括知识的缺乏，文化背景和态度以及药物的可得性等问题。
在悉尼姑息治疗医学学院内，关于癌痛缓解的教学有了一定的进展。这一进展以“Sydney Stick Man”为代表。Sydney Stick Man是一个简单的示意图。
疼痛和肿瘤
国际疼痛研究协会(IASP)将疼痛定义为：与实际的或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉或情感经历，或以这种损伤的形式加以描述。
肿瘤疼痛的缓解原则在很多地方都有阐述。 Sydney Stick Man(图1)描述了四个步骤，即使每一个步骤只需要很短的时间就可以完成，也最好是按照时间的顺序进行。
, 百拇医药
SYDNEY STICK MAN四步法
第一步：评估和减少有害刺激
回顾病史，仔细的临床体检，回顾化验检查并做出诊断——这是Kark Popper’s假说中的四个基本步骤 。这一过程使医生能够迅速将疼痛复合体的一部分——有害刺激的确认与现有资源的应用联系起来。现有资源包括临床知识、临床检查技巧及对检查结果的综合解释。
第二步：提高患者的痛域
可分为两步。第一步，鼓励病人讲述与其肿瘤有关的事情：肿瘤最初是怎样被发现的，如何被诊断出来的，是谁告知了他们诊断，当时的感觉是怎样的，疼痛是如何出现的，疼痛加重或好转的因素有那些，疼痛是如何影响器官功能的，疼痛的严重性如何，治疗是如何有助于缓解疼痛或治疗是如何没有能够缓解疼痛等等。
, 百拇医药
这种描述性的作法有自我愈合和降低压力的内在潜力——在一些患者中正式的咨询会将这种作法进行得更深入，并成为为患者提供帮助的一种手段。
第二步，通过减轻病理性的焦虑和抑郁的方法提高疼痛的域值，需使用抗焦虑药和抗抑郁药。缓解严重的疼痛可能而且经常需要使用阿片类药物(见下面的第三步)——同时疼痛的缓解又能够减轻焦虑——但阿片类药物不应该被当作抗焦虑药使用；这种概念上的不同对受过训练的医生来说是很重要的，而且也是被大家所意识到的。
第三步：开发阿片受体系统
吗啡是强阿片类的金标准，每一位接触肿瘤患者的全科医生和专科医生都应该了解现代吗啡治疗的原则。现在，吗啡要“到最后再用”的观点已经没有立足之地了。判定吗啡的使用恰当与否的标准是疼痛的类型和程度，而不是肿瘤患者的预后。
只要使用得当，控释吗啡制剂可以提供非常方便有效的吗啡治疗，可以每日两次给药。
, http://www.100md.com
一旦吗啡治疗在疾病进展缓慢的患者身上很好地建立起来，剂量需求的变化就很小，除非肿瘤本身变化很快。患者会在一个稳定的吗啡剂量停留很长时间，只有在与肿瘤新的表现相关的有害刺激逐步增加的时候，才有必要作一些逐步的变化。按照以上建议精确地进行吗啡治疗而导致吗啡成瘾几乎是不可能的。
哌替啶(无论是口服还是肠外给药)实际上在肿瘤止痛中没有地位——已经使用哌替啶的患者应该改成吗啡。
有必要了解的是：阿片类药物缓解某些机制引起的疼痛不是特别有效，如神经病性疼痛。
第四步：诊断和治疗神经病性疼痛
要掌握一个原则，即神经病性疼痛确实对阿片类有一定程度的反应。对有神经病性疼痛的患者不应该忽视阿片类的作用。精确地使用吗啡所产生的副作用比其它药物如抗抑郁药和抗惊厥药要小得多，在大部分病例中在使用其它的药物之前应该先用吗啡进行治疗。其它药物包括三环类抗抑郁药、抗惊厥药和糖皮质激素。
, 百拇医药
目前对在姑息治疗中使用类固醇类药物存在争议。当其它的方法很容易得时，不提倡使用糖皮质激素如地塞米松，因为糖皮质激素治疗，尤其是持续很长时间的治疗，将产生降低患者生存质量的副作用。当糖皮质激素治疗达到出现库兴面容的程度时，令人痛苦的体型变化可能会降低病人的生活质量。此外，类固醇治疗能够加重感染、糖尿病，甚至可能导致精神的改变或人格特征的改变，或者是与整个人的某种不和谐。有极少数患者会发生非常严重的情感障碍，如极度的不一致和不恰当的欣快或抑郁。
在姑息治疗中使用类固醇应该是精确的，有目标的，而且如果不是明显有效的话应该间断使用。有了这些条件，糖皮质激素在神经病性疼痛的治疗中才可能是有价值的，才可能用较小的剂量即达到镇痛效果(如地塞米松4 mg数天，然后降至每天2 mg或每两天2 mg)。
最初发生疼痛时，最好用三环类抗抑郁药如阿米替林和丙咪嗪治疗，为避免副作用应该使用较小的剂量，但如果能够获益的话，可以用到50～75 mg/d甚至更高。最常使用的抗惊厥药包括酰胺咪嗪和丙戊酸钠，但这两种药物都有皮疹、恶心、嗜睡甚至精神错乱等副作用，所以使用时应该注意。
疼痛的治疗就像糖尿病的治疗一样，需要持续的警惕性和不断的评估。仔细地运用上面的方法，就可以使大部分病人大多数时间的疼痛都能够获得缓解。
北京协和医院肿瘤内科
张力 宁晓红 译, 百拇医药(J.NorelleLickiss)
在悉尼姑息治疗医学学院内，关于癌痛缓解的教学有了一定的进展。这一进展以“Sydney Stick Man”为代表。Sydney Stick Man是一个简单的示意图。
疼痛和肿瘤
国际疼痛研究协会(IASP)将疼痛定义为：与实际的或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉或情感经历，或以这种损伤的形式加以描述。
肿瘤疼痛的缓解原则在很多地方都有阐述。 Sydney Stick Man(图1)描述了四个步骤，即使每一个步骤只需要很短的时间就可以完成，也最好是按照时间的顺序进行。
, 百拇医药
SYDNEY STICK MAN四步法
第一步：评估和减少有害刺激
回顾病史，仔细的临床体检，回顾化验检查并做出诊断——这是Kark Popper’s假说中的四个基本步骤 。这一过程使医生能够迅速将疼痛复合体的一部分——有害刺激的确认与现有资源的应用联系起来。现有资源包括临床知识、临床检查技巧及对检查结果的综合解释。
第二步：提高患者的痛域
可分为两步。第一步，鼓励病人讲述与其肿瘤有关的事情：肿瘤最初是怎样被发现的，如何被诊断出来的，是谁告知了他们诊断，当时的感觉是怎样的，疼痛是如何出现的，疼痛加重或好转的因素有那些，疼痛是如何影响器官功能的，疼痛的严重性如何，治疗是如何有助于缓解疼痛或治疗是如何没有能够缓解疼痛等等。
, 百拇医药
这种描述性的作法有自我愈合和降低压力的内在潜力——在一些患者中正式的咨询会将这种作法进行得更深入，并成为为患者提供帮助的一种手段。
第二步，通过减轻病理性的焦虑和抑郁的方法提高疼痛的域值，需使用抗焦虑药和抗抑郁药。缓解严重的疼痛可能而且经常需要使用阿片类药物(见下面的第三步)——同时疼痛的缓解又能够减轻焦虑——但阿片类药物不应该被当作抗焦虑药使用；这种概念上的不同对受过训练的医生来说是很重要的，而且也是被大家所意识到的。
第三步：开发阿片受体系统
吗啡是强阿片类的金标准，每一位接触肿瘤患者的全科医生和专科医生都应该了解现代吗啡治疗的原则。现在，吗啡要“到最后再用”的观点已经没有立足之地了。判定吗啡的使用恰当与否的标准是疼痛的类型和程度，而不是肿瘤患者的预后。
只要使用得当，控释吗啡制剂可以提供非常方便有效的吗啡治疗，可以每日两次给药。
, http://www.100md.com
一旦吗啡治疗在疾病进展缓慢的患者身上很好地建立起来，剂量需求的变化就很小，除非肿瘤本身变化很快。患者会在一个稳定的吗啡剂量停留很长时间，只有在与肿瘤新的表现相关的有害刺激逐步增加的时候，才有必要作一些逐步的变化。按照以上建议精确地进行吗啡治疗而导致吗啡成瘾几乎是不可能的。
哌替啶(无论是口服还是肠外给药)实际上在肿瘤止痛中没有地位——已经使用哌替啶的患者应该改成吗啡。
有必要了解的是：阿片类药物缓解某些机制引起的疼痛不是特别有效，如神经病性疼痛。
第四步：诊断和治疗神经病性疼痛
要掌握一个原则，即神经病性疼痛确实对阿片类有一定程度的反应。对有神经病性疼痛的患者不应该忽视阿片类的作用。精确地使用吗啡所产生的副作用比其它药物如抗抑郁药和抗惊厥药要小得多，在大部分病例中在使用其它的药物之前应该先用吗啡进行治疗。其它药物包括三环类抗抑郁药、抗惊厥药和糖皮质激素。
, 百拇医药
目前对在姑息治疗中使用类固醇类药物存在争议。当其它的方法很容易得时，不提倡使用糖皮质激素如地塞米松，因为糖皮质激素治疗，尤其是持续很长时间的治疗，将产生降低患者生存质量的副作用。当糖皮质激素治疗达到出现库兴面容的程度时，令人痛苦的体型变化可能会降低病人的生活质量。此外，类固醇治疗能够加重感染、糖尿病，甚至可能导致精神的改变或人格特征的改变，或者是与整个人的某种不和谐。有极少数患者会发生非常严重的情感障碍，如极度的不一致和不恰当的欣快或抑郁。
在姑息治疗中使用类固醇应该是精确的，有目标的，而且如果不是明显有效的话应该间断使用。有了这些条件，糖皮质激素在神经病性疼痛的治疗中才可能是有价值的，才可能用较小的剂量即达到镇痛效果(如地塞米松4 mg数天，然后降至每天2 mg或每两天2 mg)。
最初发生疼痛时，最好用三环类抗抑郁药如阿米替林和丙咪嗪治疗，为避免副作用应该使用较小的剂量，但如果能够获益的话，可以用到50～75 mg/d甚至更高。最常使用的抗惊厥药包括酰胺咪嗪和丙戊酸钠，但这两种药物都有皮疹、恶心、嗜睡甚至精神错乱等副作用，所以使用时应该注意。
疼痛的治疗就像糖尿病的治疗一样，需要持续的警惕性和不断的评估。仔细地运用上面的方法，就可以使大部分病人大多数时间的疼痛都能够获得缓解。
北京协和医院肿瘤内科
张力 宁晓红 译, 百拇医药(J.NorelleLickiss)