2002年临床医学进展回顾——儿童睡眠医学
一、阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)的发病机制
澳大利亚及芬兰有三项研究涉及OSA的发病机制。澳大利亚Westmead儿童医院对62例5～16岁肥胖伴OSA儿童进行多导睡眠图(pokysomnography PSG)检查及代谢研究，结果显示禁食胰岛素水平与呼吸紊乱指数的对数、氧低饱和度、觉醒指数、睡眠中血氧饱和度小于90%的时间相关，与年龄、体块指数无关。证实OSA的严重程度与禁食胰岛素水平相关。芬兰Ouku大学医院对70例因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive skeep apnea syndrome OSAS)住院的儿童进行PSG及循环血中胰岛素样生长因子Iinsukin-kike growth factor-I IGF-I、胰岛素样生长因子结合蛋白3 IGF-binding protein 3 IGFBP-3 研究，并与正常对照组进行对比，发现OSAS、原发性打鼾及正常对照组外周血IGF-I浓度无差异，但前两者外周血中IGFBP-3浓度降低。OSAS儿童术后IGF-I 及 IGFBP-3浓度显著提高，而原发性打鼾儿童此两指标无显著改变。提出OSAS及原发性打鼾儿童生长激素分泌受损，OSAS患儿腺样体扁桃体切除术后由于呼吸的改变，其体重增加，生长激素分泌恢复正常。悉尼儿童医院对10例有明显威胁生命事件apparent kife-threatening event ALTE的婴幼儿及12例年龄匹配婴幼儿的慢波睡眠及快速眼动睡眠期进行研究，10例ALTE婴幼儿中5例每小时睡眠中有两次以上呼吸暂停，伴缺氧发作，在慢波睡眠中伴有心率降低，其中3例伴有明显的体位性低血压。有OSA的ALTE婴幼儿在快速眼动睡眠期出现血压、心率改变及觉醒阈增高。睡眠正常的ALTE婴幼儿的心血管及觉醒反应与对照儿童相似。表明一部分有OSA的ALTE婴幼儿心血管自发调节功能不正常，且伴有快速眼动睡眠期觉醒性降低。
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以往的研究表明 OSA家族中出现OSA的危险性较高，这在美国一项家族研究中被进一步证实，115名儿童纳入此研究，其中43.5%儿童至少有1个亲属被高度怀疑OSAS，1.3%一级亲属通过睡眠研究证实有OSAS，进一步提示OSAS是家族性疾病。
成人OSA是心血管疾病的独立危险因素之一。但在儿科所知甚少。 美国Amin 等用超声心动检查比较28例OSA与19例原发打鼾者的左右室壁厚度、左室块指数及几何(特征)发现，OSA患儿的左室块指数及左室相对室壁厚度均明显高于原发打鼾组。呼吸暂停低通气指数(AHI)大于每小时10次者的左右心室体块指数均大于同年龄组的95百分位。提示儿童OSA与左室体块增加有关。
美国Row等将日龄10天的小鼠随机分为2组，或生长在室内空气环境下或处于间断缺氧环境中，时间为20天。在生后25天时测定学习和记忆能力，29天及30天时测定肢体活动性。结果显示：处于间断缺氧环境的小鼠学习能力明显受损且雄鼠较雌鼠肢体活动性明显增高。本研究表明，在幼年时的间断缺氧能够导致明显的学习障碍及性别依赖的行为多动。
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二、睡眠呼吸暂停的诊断
PSG是诊断睡眠呼吸暂停的金标准，但1次全夜PSG是否可以反映病情，美国巴尔的摩的一项研究进一步证实了其可靠性和稳定性。此研究对30例1.6～11.3岁打鼾儿童进行2次PSG，两次间隔7～27天，结果显示两次检测呼吸暂停指数(apnea index，AI)、呼吸暂停低通气指数、动脉血氧饱和度、潮气末二氧化碳分压、睡眠效率、觉醒指数、快速眼动睡眠期、慢波睡眠所占比例均无显著差异。所有患儿两次PSG结果相同，仅2例在轻重分度上略有不同。进一步证实有睡眠呼吸障碍症状的儿童一次PSG检查即可诊断OSAS。
目前PSG检查中，对口鼻气流的监测有两种，一是鼻导管，另一种是热敏电阻，两项关于两者的对照研究，均显示两者对呼吸暂停及低通气的检测有高度的一致性，其中一项表明鼻导管对低通气的检测优于热敏电阻。
由于PSG检查价格昂贵，不适用于流行病学调查及临床筛查，传音性鼻咽镜是一种非侵袭性方法，已被成功的应用于成人流行病学调查，但在儿科的使用较少，美国Ckevekand大学医院的一项研究，对203例儿童进行传音性鼻咽镜检查，结果表明最小咽横断面积的变异系数及平均咽横断面积的变异系数与成人相似(8.0%和11.1%)。最小咽横断面积在早产儿、习惯性打鼾儿童及睡眠呼吸障碍儿童显著降低，证明最小咽横断面积是评价青春前期睡眠呼吸障碍儿童危险因素的有用指标。
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腺样体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸障碍的常见原因，意大利的一项使用前鼻镜测定鼻阻力诊断腺样体肥大儿童重度阻塞性睡眠呼吸暂停的研究，结果显示，鼻阻力与AHI、觉醒指数、打鼾时间、SaO2<90%占总睡眠时间的百分比呈正相关，与总睡眠时间、睡眠效率、平均SaO2呈负相关，总的鼻阻力与打鼾、张口呼吸及白天嗜睡显著相关。认为鼻阻力可作为评价腺样体肥大儿童睡眠呼吸障碍的常规手段。
对于临床诊断OSA的可靠性研究结果多不一致，香港大学威尔士亲王医院的研究使用扁桃体大小评价OSA，表明AHI与扁桃体/咽比例呈正相关，使用扁桃体/咽比例0.479对中重度OSAAHI>10预测的敏感性和特异性分别为95.8%和81.8%，可以用于临床筛选OSA病人。
三、睡眠呼吸暂停的治疗
扁桃体及腺样体切除术是治疗儿童OSA的主要有效方法。美国Gokdstein 对64例平均年龄5.8岁的OSA患儿进行扁桃体及腺样体切除术前后问卷调查以评价其行为及生活质量的变化。研究发现术前的行为及情绪异常均于术后明显改善，生活质量明显提高。
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英国Massa等回顾性总结了鼻持续气道正压通气(nasak continuous positive airway pressure nCPAP)对不能手术的OSA患儿的治疗效果。表明74%(49/66例)的病人可成功地进行nCPAP。其中86%(42/49例)可耐受长期nCPAP治疗，使用时间为2月～6.5年，其中69%使用nCPAP达一年以上。本组病人年龄最小者仅为2周，最大19岁。鼻导管压力为4～16cm H2O平均8.5cm H2O。常见的副作用有皮肤刺激及鼻腔干燥，但均可耐受。
首都医科大学附属北京儿童医院通过对有入睡打鼾、张口呼吸及发憋的423例病人进行病史、体检、鼻咽侧位片及纤维鼻咽喉镜检查，了解是否存在上呼吸道梗阻及梗阻的平面，对180例进行PSG检查。每位患者都进行了连续7小时以上的监测。另有243例采用9通道睡眠呼吸诊断仪(Autoset Portabke II Pkus)，记录血氧饱和度及口鼻气流、胸腹运动、鼾声及体位。结果显示423例入睡打鼾、张口呼吸及发憋的患儿中符合OSAS的358例，AHI为5～10的115例，10～20的132例，AHI大于20的有111例。其中最长呼吸暂停时间为119秒，最低血氧饱和度达到50%。符合上气道阻力综合征2例，单纯良性打鼾106例。对于OSAS病人中315例行腺样体和扁桃体切除术、单纯腺样体切除术或单纯扁桃体切除术，术后91%的患儿临床症状明显缓解，术后3～5天对195例复查PSG，AHI较术前下降50%的有88例，占45.1%，12人于术后15天～30天PSG监测，9例病人AHI减少60%以上，其中最好的为下降93%，即AHI从65下降到4。有3例缓解不满意，用CPAP继续治疗，效果良好，血氧饱和度可达95%以上，且第一次使用就能耐受。证实儿童睡眠呼吸暂停的诊断应采用多种方法综合诊断，睡眠监测仍是金标准，手术是解除小儿睡眠阻塞性呼吸障碍的有效方法，CPAP治疗可作为其治疗失败病人的补充治疗。
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北京儿童医院另一项对腺样体肥大儿童睡眠呼吸障碍的研究显示，78.6%腺样体肥大患儿合并阻塞性睡眠呼吸暂停；其呼吸暂停及晨起疲倦症状与最长呼吸暂停时间成正相关；白天张口呼吸的频繁程度对OSA的严重程度有预测作用，特别是对AHI≥20及阻塞性呼吸暂停指数obstructive apnea index OAI≥10的病人，其预测的正确率为93.3%～94.1%。腺样体肥大合并OSA儿童手术治疗效果良好。
神经疾病患儿经常合并气道阻塞，但没有单一的有效治疗方法。美国威斯康星儿童医院对15例神经损害合并OSA儿童使用悬雍垂鄂咽成形术Uvukopakatopharyngopkasty ， UPPP联合扁桃体及腺样体切除术治疗，87%病人治疗后好转，最低血氧饱和度从术前的65%显著提高到术后的85%，但远期随诊23%病人仍需通气治疗。提出在神经损害的中重度OSA患儿腺样体扁桃体联合UPPP有治疗价值，但术后症状改善可能不能长期存在，需密切随访。
四、OSA儿童的颅面特征
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以往对OSA儿童的研究未发现特定的颅面特征，2002年两项此方面的研究。日本对29例15岁以下扁桃体和/或腺样体肥大伴有睡眠呼吸障碍病人的面型进行分析，表明睡眠呼吸障碍儿童面型为dokico 面型。 芬兰对38例AI 0～5之间的睡眠呼吸障碍伴扁桃体肥大学龄前儿童的颅面形态分析，显示扁桃体Ⅲ度儿童下颚后移、咽部气道狭窄、舌根前移和长软腭；扁桃体Ⅱ度儿童有鼻根短，但无下颚后移。
五、睡眠呼吸暂停与体位的关系
成人睡眠呼吸暂停在仰卧位时加重，巴西的一项研究表明儿童与成人不同，儿童仰卧位时阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气指数比俯卧位时低，呼吸暂停时间短，肥胖与非肥胖儿童的体位改变相似。
六、其他睡眠问题
美国在两个普通儿科诊所对就诊儿童睡眠问题的调查，纳入1038名2.0～13.9岁儿童，结果显示17%为习惯性打鼾者，11%有睡眠呼吸障碍症状，29%有神经症状，41%失眠，38%有夜惊、睡行、或夜间磨牙。表明美国睡眠问题在普通儿科门诊较为常见。
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以色列特拉维夫大学对135名二年级、四年级及六年级儿童进行研究，表明睡眠障碍儿童的特征为神经行为机能评分较低，出现行为问题的几率高，认为睡眠质量与神经行为机能显著相关。芬兰赫尔辛基大学对5813名8～9岁儿童的睡眠情况及其精神症状进行流行病学调查，结果显示重度睡眠问题与精神异常、缺勤、行为问题及活动增多显著相关。美国在马里兰郊区中学进行的研究发现总睡眠时间与学习成绩无相关性。
北京儿童医院于2001年10月至2002年10月间在北京地区采取分层随机整群抽样方法，按照北京地区地理地貌随机抽取6个区县3227名2～6岁儿童，对被抽中的儿童家长进行问卷调查。统计结果显示2～6岁组儿童睡眠障碍发生率为26.3%。其中睡眠频繁鼾症发生率为5.5%，磨牙7.6%，睡眠不安6.3%，睡眠呼吸暂停0.19%，张口呼吸0.6%，睡眠中肢体抽动1.3%，梦呓4.9%，梦游0.4%。有症状的儿童白天相应存在困倦、多动或烦躁等表现，表明睡眠障碍在儿童中并不少见，儿童睡眠状况研究对保证儿童生存质量十分重要。, http://www.100md.com(首都医科大学附属北京儿童医院 申昆玲 徐保平)
澳大利亚及芬兰有三项研究涉及OSA的发病机制。澳大利亚Westmead儿童医院对62例5～16岁肥胖伴OSA儿童进行多导睡眠图(pokysomnography PSG)检查及代谢研究，结果显示禁食胰岛素水平与呼吸紊乱指数的对数、氧低饱和度、觉醒指数、睡眠中血氧饱和度小于90%的时间相关，与年龄、体块指数无关。证实OSA的严重程度与禁食胰岛素水平相关。芬兰Ouku大学医院对70例因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive skeep apnea syndrome OSAS)住院的儿童进行PSG及循环血中胰岛素样生长因子Iinsukin-kike growth factor-I IGF-I、胰岛素样生长因子结合蛋白3 IGF-binding protein 3 IGFBP-3 研究，并与正常对照组进行对比，发现OSAS、原发性打鼾及正常对照组外周血IGF-I浓度无差异，但前两者外周血中IGFBP-3浓度降低。OSAS儿童术后IGF-I 及 IGFBP-3浓度显著提高，而原发性打鼾儿童此两指标无显著改变。提出OSAS及原发性打鼾儿童生长激素分泌受损，OSAS患儿腺样体扁桃体切除术后由于呼吸的改变，其体重增加，生长激素分泌恢复正常。悉尼儿童医院对10例有明显威胁生命事件apparent kife-threatening event ALTE的婴幼儿及12例年龄匹配婴幼儿的慢波睡眠及快速眼动睡眠期进行研究，10例ALTE婴幼儿中5例每小时睡眠中有两次以上呼吸暂停，伴缺氧发作，在慢波睡眠中伴有心率降低，其中3例伴有明显的体位性低血压。有OSA的ALTE婴幼儿在快速眼动睡眠期出现血压、心率改变及觉醒阈增高。睡眠正常的ALTE婴幼儿的心血管及觉醒反应与对照儿童相似。表明一部分有OSA的ALTE婴幼儿心血管自发调节功能不正常，且伴有快速眼动睡眠期觉醒性降低。
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以往的研究表明 OSA家族中出现OSA的危险性较高，这在美国一项家族研究中被进一步证实，115名儿童纳入此研究，其中43.5%儿童至少有1个亲属被高度怀疑OSAS，1.3%一级亲属通过睡眠研究证实有OSAS，进一步提示OSAS是家族性疾病。
成人OSA是心血管疾病的独立危险因素之一。但在儿科所知甚少。 美国Amin 等用超声心动检查比较28例OSA与19例原发打鼾者的左右室壁厚度、左室块指数及几何(特征)发现，OSA患儿的左室块指数及左室相对室壁厚度均明显高于原发打鼾组。呼吸暂停低通气指数(AHI)大于每小时10次者的左右心室体块指数均大于同年龄组的95百分位。提示儿童OSA与左室体块增加有关。
美国Row等将日龄10天的小鼠随机分为2组，或生长在室内空气环境下或处于间断缺氧环境中，时间为20天。在生后25天时测定学习和记忆能力，29天及30天时测定肢体活动性。结果显示：处于间断缺氧环境的小鼠学习能力明显受损且雄鼠较雌鼠肢体活动性明显增高。本研究表明，在幼年时的间断缺氧能够导致明显的学习障碍及性别依赖的行为多动。
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二、睡眠呼吸暂停的诊断
PSG是诊断睡眠呼吸暂停的金标准，但1次全夜PSG是否可以反映病情，美国巴尔的摩的一项研究进一步证实了其可靠性和稳定性。此研究对30例1.6～11.3岁打鼾儿童进行2次PSG，两次间隔7～27天，结果显示两次检测呼吸暂停指数(apnea index，AI)、呼吸暂停低通气指数、动脉血氧饱和度、潮气末二氧化碳分压、睡眠效率、觉醒指数、快速眼动睡眠期、慢波睡眠所占比例均无显著差异。所有患儿两次PSG结果相同，仅2例在轻重分度上略有不同。进一步证实有睡眠呼吸障碍症状的儿童一次PSG检查即可诊断OSAS。
目前PSG检查中，对口鼻气流的监测有两种，一是鼻导管，另一种是热敏电阻，两项关于两者的对照研究，均显示两者对呼吸暂停及低通气的检测有高度的一致性，其中一项表明鼻导管对低通气的检测优于热敏电阻。
由于PSG检查价格昂贵，不适用于流行病学调查及临床筛查，传音性鼻咽镜是一种非侵袭性方法，已被成功的应用于成人流行病学调查，但在儿科的使用较少，美国Ckevekand大学医院的一项研究，对203例儿童进行传音性鼻咽镜检查，结果表明最小咽横断面积的变异系数及平均咽横断面积的变异系数与成人相似(8.0%和11.1%)。最小咽横断面积在早产儿、习惯性打鼾儿童及睡眠呼吸障碍儿童显著降低，证明最小咽横断面积是评价青春前期睡眠呼吸障碍儿童危险因素的有用指标。
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腺样体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸障碍的常见原因，意大利的一项使用前鼻镜测定鼻阻力诊断腺样体肥大儿童重度阻塞性睡眠呼吸暂停的研究，结果显示，鼻阻力与AHI、觉醒指数、打鼾时间、SaO2<90%占总睡眠时间的百分比呈正相关，与总睡眠时间、睡眠效率、平均SaO2呈负相关，总的鼻阻力与打鼾、张口呼吸及白天嗜睡显著相关。认为鼻阻力可作为评价腺样体肥大儿童睡眠呼吸障碍的常规手段。
对于临床诊断OSA的可靠性研究结果多不一致，香港大学威尔士亲王医院的研究使用扁桃体大小评价OSA，表明AHI与扁桃体/咽比例呈正相关，使用扁桃体/咽比例0.479对中重度OSAAHI>10预测的敏感性和特异性分别为95.8%和81.8%，可以用于临床筛选OSA病人。
三、睡眠呼吸暂停的治疗
扁桃体及腺样体切除术是治疗儿童OSA的主要有效方法。美国Gokdstein 对64例平均年龄5.8岁的OSA患儿进行扁桃体及腺样体切除术前后问卷调查以评价其行为及生活质量的变化。研究发现术前的行为及情绪异常均于术后明显改善，生活质量明显提高。
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英国Massa等回顾性总结了鼻持续气道正压通气(nasak continuous positive airway pressure nCPAP)对不能手术的OSA患儿的治疗效果。表明74%(49/66例)的病人可成功地进行nCPAP。其中86%(42/49例)可耐受长期nCPAP治疗，使用时间为2月～6.5年，其中69%使用nCPAP达一年以上。本组病人年龄最小者仅为2周，最大19岁。鼻导管压力为4～16cm H2O平均8.5cm H2O。常见的副作用有皮肤刺激及鼻腔干燥，但均可耐受。
首都医科大学附属北京儿童医院通过对有入睡打鼾、张口呼吸及发憋的423例病人进行病史、体检、鼻咽侧位片及纤维鼻咽喉镜检查，了解是否存在上呼吸道梗阻及梗阻的平面，对180例进行PSG检查。每位患者都进行了连续7小时以上的监测。另有243例采用9通道睡眠呼吸诊断仪(Autoset Portabke II Pkus)，记录血氧饱和度及口鼻气流、胸腹运动、鼾声及体位。结果显示423例入睡打鼾、张口呼吸及发憋的患儿中符合OSAS的358例，AHI为5～10的115例，10～20的132例，AHI大于20的有111例。其中最长呼吸暂停时间为119秒，最低血氧饱和度达到50%。符合上气道阻力综合征2例，单纯良性打鼾106例。对于OSAS病人中315例行腺样体和扁桃体切除术、单纯腺样体切除术或单纯扁桃体切除术，术后91%的患儿临床症状明显缓解，术后3～5天对195例复查PSG，AHI较术前下降50%的有88例，占45.1%，12人于术后15天～30天PSG监测，9例病人AHI减少60%以上，其中最好的为下降93%，即AHI从65下降到4。有3例缓解不满意，用CPAP继续治疗，效果良好，血氧饱和度可达95%以上，且第一次使用就能耐受。证实儿童睡眠呼吸暂停的诊断应采用多种方法综合诊断，睡眠监测仍是金标准，手术是解除小儿睡眠阻塞性呼吸障碍的有效方法，CPAP治疗可作为其治疗失败病人的补充治疗。
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北京儿童医院另一项对腺样体肥大儿童睡眠呼吸障碍的研究显示，78.6%腺样体肥大患儿合并阻塞性睡眠呼吸暂停；其呼吸暂停及晨起疲倦症状与最长呼吸暂停时间成正相关；白天张口呼吸的频繁程度对OSA的严重程度有预测作用，特别是对AHI≥20及阻塞性呼吸暂停指数obstructive apnea index OAI≥10的病人，其预测的正确率为93.3%～94.1%。腺样体肥大合并OSA儿童手术治疗效果良好。
神经疾病患儿经常合并气道阻塞，但没有单一的有效治疗方法。美国威斯康星儿童医院对15例神经损害合并OSA儿童使用悬雍垂鄂咽成形术Uvukopakatopharyngopkasty ， UPPP联合扁桃体及腺样体切除术治疗，87%病人治疗后好转，最低血氧饱和度从术前的65%显著提高到术后的85%，但远期随诊23%病人仍需通气治疗。提出在神经损害的中重度OSA患儿腺样体扁桃体联合UPPP有治疗价值，但术后症状改善可能不能长期存在，需密切随访。
四、OSA儿童的颅面特征
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以往对OSA儿童的研究未发现特定的颅面特征，2002年两项此方面的研究。日本对29例15岁以下扁桃体和/或腺样体肥大伴有睡眠呼吸障碍病人的面型进行分析，表明睡眠呼吸障碍儿童面型为dokico 面型。 芬兰对38例AI 0～5之间的睡眠呼吸障碍伴扁桃体肥大学龄前儿童的颅面形态分析，显示扁桃体Ⅲ度儿童下颚后移、咽部气道狭窄、舌根前移和长软腭；扁桃体Ⅱ度儿童有鼻根短，但无下颚后移。
五、睡眠呼吸暂停与体位的关系
成人睡眠呼吸暂停在仰卧位时加重，巴西的一项研究表明儿童与成人不同，儿童仰卧位时阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气指数比俯卧位时低，呼吸暂停时间短，肥胖与非肥胖儿童的体位改变相似。
六、其他睡眠问题
美国在两个普通儿科诊所对就诊儿童睡眠问题的调查，纳入1038名2.0～13.9岁儿童，结果显示17%为习惯性打鼾者，11%有睡眠呼吸障碍症状，29%有神经症状，41%失眠，38%有夜惊、睡行、或夜间磨牙。表明美国睡眠问题在普通儿科门诊较为常见。
, 百拇医药
以色列特拉维夫大学对135名二年级、四年级及六年级儿童进行研究，表明睡眠障碍儿童的特征为神经行为机能评分较低，出现行为问题的几率高，认为睡眠质量与神经行为机能显著相关。芬兰赫尔辛基大学对5813名8～9岁儿童的睡眠情况及其精神症状进行流行病学调查，结果显示重度睡眠问题与精神异常、缺勤、行为问题及活动增多显著相关。美国在马里兰郊区中学进行的研究发现总睡眠时间与学习成绩无相关性。
北京儿童医院于2001年10月至2002年10月间在北京地区采取分层随机整群抽样方法，按照北京地区地理地貌随机抽取6个区县3227名2～6岁儿童，对被抽中的儿童家长进行问卷调查。统计结果显示2～6岁组儿童睡眠障碍发生率为26.3%。其中睡眠频繁鼾症发生率为5.5%，磨牙7.6%，睡眠不安6.3%，睡眠呼吸暂停0.19%，张口呼吸0.6%，睡眠中肢体抽动1.3%，梦呓4.9%，梦游0.4%。有症状的儿童白天相应存在困倦、多动或烦躁等表现，表明睡眠障碍在儿童中并不少见，儿童睡眠状况研究对保证儿童生存质量十分重要。, http://www.100md.com(首都医科大学附属北京儿童医院 申昆玲 徐保平)