降低心脏事件发生取决于冠心病急症诊治策略
随着我国冠心病发病率的迅速上升，冠心病的诊断和治疗技术也在快速发展。冠心病急症——急性冠脉综合征的诊断与治疗策略，更是日益受到专家们的关注。日前记者围绕这一问题采访了解放军总医院心内科主任李天德。他说，不稳定性心绞痛与急性心肌梗死是极其严重的冠心病表现，近年来，随着人们对它们认识的不断深化，在治疗策略与手段上有较大的突破，这对降低病人的病死率及心脏事件发生有重大意义。同时，李主任作了如下具体讲解。
非ST段抬高心肌梗死的检出代表着医学的进步
不稳定性心绞痛与急性心肌梗死同属急性冠脉综合征。处于不稳定性心绞痛与急性心肌梗死中间状态的是非ST段抬高心肌梗死。近年来，人们已将它专门从不稳定性心绞痛中检出。非ST段抬高心肌梗死，没有大片、明确的心肌梗死，但又确实有缺血性微梗死存在。非ST段抬高心肌梗死在病理上比较接近于不稳定性心绞痛，但预后与普通的、低危的不稳定性心绞痛不同，随时有可能发展成急性心肌梗死。人们对非ST段抬高心肌梗死的认识，是近年来医学界在病理检查、临床试验、生化检测手段达到一定水平后的产物，是对病人预后判断、治疗上的进步。
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临床上将不稳定性心绞痛分类为高危组与低危组，介于二者之间者为中危组。这个分类非常合理、实用，而且有重要的临床指导意义，使病人更能得到明确的预后判断与更合理的治疗，从而能降低病死率或再梗死率。
不稳定性心绞痛高危组包括高龄病人、静息性心绞痛者。其特征是胸痛持续20分钟以上、用硝酸甘油不容易缓解。病人在胸痛发作的同时，还伴有左心功能不全的表现，如有新增多的肺底湿罗音、二尖瓣反流、肺水肿等。低危组病人主要表现为劳力性心绞痛加重，在胸痛发作后24～48小时内，应用强化药物治疗可迅速缓解，胸痛发作同时不伴有心功能不全表现，血清肌钙蛋白测定不增高。对于有静息性心绞痛，持续时间超过20分钟，但休息或舌下含硝酸甘油可缓解，年龄超过65岁，近两周内出现过心绞痛，多导联出现ST段压低者可视为中危病人。不稳定性心绞痛病人血清肌钙蛋白原则上不增高。
急性冠脉综合征的病理基础是冠状动脉形成易破裂的粥样斑块，破裂所致症状是突变的，其中，高危不稳定性心绞痛与非ST段抬高心肌梗死，在病理与临床上非常相似，而只是后者可通过血清肌钙蛋白测定来明确。而急性心肌梗死与前两者，在病理与临床却上迥然不同。它是由于斑块破裂引发了一系列凝血机制的起动，造成血栓形成。这时的血栓几乎都是以血小板血栓为核心，加上红血球纤维蛋白性血栓，因此将血管腔完全闭塞，造成急性心肌梗死；有些病例是由于血管内膜撕裂引起碎片堵塞血管腔，导致机械性阻塞，所以往往溶栓治疗效果不好。其临床心电图表现为ST段持续抬高，或可能伴有新出现的束支阻滞，病人表现有剧烈、持续的胸痛。
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对新治疗技术的综合认识
对于不稳定性心绞痛病人，由于病理上存在非纤维蛋白性血栓，以血小板的聚集为主，所以不主张用溶栓治疗。事实上，用溶栓药物后不但不能解决问题，反而招致溶栓药物引发的大出血，使死亡率增加。其治疗原则以抗血小板、抗凝及抗栓治疗为主，用于维持心肌供氧、缓解症状。在强化治疗24～48小时仍不能控制症状的恶化时，应做血管造影及进行介入手术。当然，此时的急症介入手术可能不如择期手术安全，事件发生率及再狭窄率可能较高，但是在有支架的现代介入治疗及诸多血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的保护下，其结果还是优于完全保守治疗的。
当然，不稳定性心绞痛病人的病情并非都是一样的严重。因此，将高危、低危的病人区分开是有意义的。至少，我们知道了，低危病人可以不急于做介入治疗；在高危病人中有部分病人发生了心肌的微坏死灶。直至近几年，人们通过对于血清肌钙蛋白测定的大量研究才证实了，它对检出心肌细胞坏死有相当重要的价值，其特异性与敏感性均超过CK——MB，在CK——MB正常的急性冠脉综合征中，有30～40%病人的血清肌钙蛋白增高。而血清肌钙蛋白含量超过lng/L即可作为心肌出现微坏死灶的判定标准，因为正常人血清中检测不到它。
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为什么我们如此重视血清肌钙蛋白的检测？一方面，是因为我们经过较长时间的观察发现，血清肌钙蛋白的含量与心肌细胞坏死的相关性非常密切，它甚至可以检出1g心肌的坏死。这一技术上的进步，使我们对病人进行上述分类成为可能。另一方面，我们应该认识到，心肌出现坏死灶说明其血管病变的严重性，表明有非常严重的、十分易损的血管粥样斑块病变存在。因此，一旦有血清肌钙蛋白的增高，不论多高，都意味着病人有心肌微梗死，因而病情比一般高危心绞痛病人更为严重，预示着心脏事件发生的危险增加了5～10倍。
在治疗策略上，ST段抬高心肌梗死即进展型急性心肌梗死的治疗原则是：尽快明确诊断，尽早、充分、持续开通梗死相关的动脉，最大限度地保护心肌，从而保存心功能。所谓尽早，是要求胸痛发生后尽快送往有条件治疗的医院，越早越好，1～2小时内送到医院，就比6小时内送到的好；充分再通是指血管再通后，心肌血流应达到TIMI 3级以上，而TIMI2级血流灌注是不够的，因为后者事实上并没有遏制梗死的不良结局，最终病人会发生心脏扩大与左心功能不全；持续再通即防止再通后的再闭塞，在溶栓或其他治疗的同时，均要应用阿斯匹林、氯吡咯雷抗血小板药物与肝素抗凝，但在应用不同溶栓药物时，肝素应用的方案要不同。
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治疗ST段抬高心肌梗死的另一进展是，人们在β受体阻滞剂的应用方面已取得了相当多的经验，与20世纪80年代以前相比，其治疗效果已取得了突破性进展。在医学界比较一致的意见是，在ST段抬高心肌梗死的急性期应用静脉注射美多心安可以降低心梗者的病死率，特别是对伴有心动过速与高血压的病人。但对于伴有急性左心衰竭的病人不能用β受体阻滞剂。
对不稳定性心绞痛与非ST段抬高心肌梗死病人的治疗决策是相同的，即以药物治疗为主，对部分症状不能控制的病人需要做介入治疗。用β受体阻滞剂治疗高危不稳定性心绞痛不能减少病人死亡率；但可减少急性心肌梗死的发生率。
抗血小板新药提高了急性冠脉综合征治疗水平
近年对不稳定性心绞痛与非ST段抬高心肌梗死治疗的另一个进步是，广泛应用新的抗血小板药物。除阿司匹林是常规使用药物外，新的二磷酸腺苷受体拮抗剂抵克利得与氯吡咯雷的广泛应用，加强了阿司匹林的作用，特别是氯吡咯雷克服了抵克利得起作用慢及过敏反应、胃肠反应明显的缺点，将可能会作为短期与长期治疗的有用药物。
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血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是近几年推出的非常有用的抗血小板、抗栓药物。在多达十几个临床试验中证明：血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂加阿司匹林加标准肝素治疗高危不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死，能明显减少急性心肌梗死危险或死亡，直至30天保持效益。还有6个临床试验分析显示：阿司匹林加肝素治疗比单用阿司匹林能减少病人死亡，但若肝素皮下注射或静脉用肝素未达抗凝指标者则无效。低分子肝素比普通肝素有一定优点，在试验中表明，依诺肝素与阿司匹林合用，优于普通肝素加阿司匹林。因此，人们认为，低分子肝素至少与普通肝素相当或超过其疗效，特别是低分子肝素不需监测，可保证其疗效稳定。
保守治疗好还是介入治疗好
不稳定性心绞痛与非ST段抬高心肌梗死病人究竟是保守治疗好，还是介入治疗好?李主任认为，这是一个比较难以回答的问题。
他认为：早期临床试验未得出介入治疗优于保守治疗的结论。但以后的研究证明早期介入安全有效，特别是应用支架及血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂更可提高介入治疗的效果。但由于地域差别、个人经验的不同，医学界目前尚无一致的看法。同时，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂价格昂贵，并不适合国内广大病人的需要，比较廉价而有效的药物如阿司匹林加氯吡咯雷加低分子肝素“三联治疗”仍是目前实用的方案。对在短期内观察、等待仍不能收效的病人，用血管造影与介入治疗仍是唯一解决问题的手段。, http://www.100md.com(胥晓琦)
非ST段抬高心肌梗死的检出代表着医学的进步
不稳定性心绞痛与急性心肌梗死同属急性冠脉综合征。处于不稳定性心绞痛与急性心肌梗死中间状态的是非ST段抬高心肌梗死。近年来，人们已将它专门从不稳定性心绞痛中检出。非ST段抬高心肌梗死，没有大片、明确的心肌梗死，但又确实有缺血性微梗死存在。非ST段抬高心肌梗死在病理上比较接近于不稳定性心绞痛，但预后与普通的、低危的不稳定性心绞痛不同，随时有可能发展成急性心肌梗死。人们对非ST段抬高心肌梗死的认识，是近年来医学界在病理检查、临床试验、生化检测手段达到一定水平后的产物，是对病人预后判断、治疗上的进步。
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临床上将不稳定性心绞痛分类为高危组与低危组，介于二者之间者为中危组。这个分类非常合理、实用，而且有重要的临床指导意义，使病人更能得到明确的预后判断与更合理的治疗，从而能降低病死率或再梗死率。
不稳定性心绞痛高危组包括高龄病人、静息性心绞痛者。其特征是胸痛持续20分钟以上、用硝酸甘油不容易缓解。病人在胸痛发作的同时，还伴有左心功能不全的表现，如有新增多的肺底湿罗音、二尖瓣反流、肺水肿等。低危组病人主要表现为劳力性心绞痛加重，在胸痛发作后24～48小时内，应用强化药物治疗可迅速缓解，胸痛发作同时不伴有心功能不全表现，血清肌钙蛋白测定不增高。对于有静息性心绞痛，持续时间超过20分钟，但休息或舌下含硝酸甘油可缓解，年龄超过65岁，近两周内出现过心绞痛，多导联出现ST段压低者可视为中危病人。不稳定性心绞痛病人血清肌钙蛋白原则上不增高。
急性冠脉综合征的病理基础是冠状动脉形成易破裂的粥样斑块，破裂所致症状是突变的，其中，高危不稳定性心绞痛与非ST段抬高心肌梗死，在病理与临床上非常相似，而只是后者可通过血清肌钙蛋白测定来明确。而急性心肌梗死与前两者，在病理与临床却上迥然不同。它是由于斑块破裂引发了一系列凝血机制的起动，造成血栓形成。这时的血栓几乎都是以血小板血栓为核心，加上红血球纤维蛋白性血栓，因此将血管腔完全闭塞，造成急性心肌梗死；有些病例是由于血管内膜撕裂引起碎片堵塞血管腔，导致机械性阻塞，所以往往溶栓治疗效果不好。其临床心电图表现为ST段持续抬高，或可能伴有新出现的束支阻滞，病人表现有剧烈、持续的胸痛。
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对新治疗技术的综合认识
对于不稳定性心绞痛病人，由于病理上存在非纤维蛋白性血栓，以血小板的聚集为主，所以不主张用溶栓治疗。事实上，用溶栓药物后不但不能解决问题，反而招致溶栓药物引发的大出血，使死亡率增加。其治疗原则以抗血小板、抗凝及抗栓治疗为主，用于维持心肌供氧、缓解症状。在强化治疗24～48小时仍不能控制症状的恶化时，应做血管造影及进行介入手术。当然，此时的急症介入手术可能不如择期手术安全，事件发生率及再狭窄率可能较高，但是在有支架的现代介入治疗及诸多血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的保护下，其结果还是优于完全保守治疗的。
当然，不稳定性心绞痛病人的病情并非都是一样的严重。因此，将高危、低危的病人区分开是有意义的。至少，我们知道了，低危病人可以不急于做介入治疗；在高危病人中有部分病人发生了心肌的微坏死灶。直至近几年，人们通过对于血清肌钙蛋白测定的大量研究才证实了，它对检出心肌细胞坏死有相当重要的价值，其特异性与敏感性均超过CK——MB，在CK——MB正常的急性冠脉综合征中，有30～40%病人的血清肌钙蛋白增高。而血清肌钙蛋白含量超过lng/L即可作为心肌出现微坏死灶的判定标准，因为正常人血清中检测不到它。
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为什么我们如此重视血清肌钙蛋白的检测？一方面，是因为我们经过较长时间的观察发现，血清肌钙蛋白的含量与心肌细胞坏死的相关性非常密切，它甚至可以检出1g心肌的坏死。这一技术上的进步，使我们对病人进行上述分类成为可能。另一方面，我们应该认识到，心肌出现坏死灶说明其血管病变的严重性，表明有非常严重的、十分易损的血管粥样斑块病变存在。因此，一旦有血清肌钙蛋白的增高，不论多高，都意味着病人有心肌微梗死，因而病情比一般高危心绞痛病人更为严重，预示着心脏事件发生的危险增加了5～10倍。
在治疗策略上，ST段抬高心肌梗死即进展型急性心肌梗死的治疗原则是：尽快明确诊断，尽早、充分、持续开通梗死相关的动脉，最大限度地保护心肌，从而保存心功能。所谓尽早，是要求胸痛发生后尽快送往有条件治疗的医院，越早越好，1～2小时内送到医院，就比6小时内送到的好；充分再通是指血管再通后，心肌血流应达到TIMI 3级以上，而TIMI2级血流灌注是不够的，因为后者事实上并没有遏制梗死的不良结局，最终病人会发生心脏扩大与左心功能不全；持续再通即防止再通后的再闭塞，在溶栓或其他治疗的同时，均要应用阿斯匹林、氯吡咯雷抗血小板药物与肝素抗凝，但在应用不同溶栓药物时，肝素应用的方案要不同。
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治疗ST段抬高心肌梗死的另一进展是，人们在β受体阻滞剂的应用方面已取得了相当多的经验，与20世纪80年代以前相比，其治疗效果已取得了突破性进展。在医学界比较一致的意见是，在ST段抬高心肌梗死的急性期应用静脉注射美多心安可以降低心梗者的病死率，特别是对伴有心动过速与高血压的病人。但对于伴有急性左心衰竭的病人不能用β受体阻滞剂。
对不稳定性心绞痛与非ST段抬高心肌梗死病人的治疗决策是相同的，即以药物治疗为主，对部分症状不能控制的病人需要做介入治疗。用β受体阻滞剂治疗高危不稳定性心绞痛不能减少病人死亡率；但可减少急性心肌梗死的发生率。
抗血小板新药提高了急性冠脉综合征治疗水平
近年对不稳定性心绞痛与非ST段抬高心肌梗死治疗的另一个进步是，广泛应用新的抗血小板药物。除阿司匹林是常规使用药物外，新的二磷酸腺苷受体拮抗剂抵克利得与氯吡咯雷的广泛应用，加强了阿司匹林的作用，特别是氯吡咯雷克服了抵克利得起作用慢及过敏反应、胃肠反应明显的缺点，将可能会作为短期与长期治疗的有用药物。
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血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是近几年推出的非常有用的抗血小板、抗栓药物。在多达十几个临床试验中证明：血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂加阿司匹林加标准肝素治疗高危不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死，能明显减少急性心肌梗死危险或死亡，直至30天保持效益。还有6个临床试验分析显示：阿司匹林加肝素治疗比单用阿司匹林能减少病人死亡，但若肝素皮下注射或静脉用肝素未达抗凝指标者则无效。低分子肝素比普通肝素有一定优点，在试验中表明，依诺肝素与阿司匹林合用，优于普通肝素加阿司匹林。因此，人们认为，低分子肝素至少与普通肝素相当或超过其疗效，特别是低分子肝素不需监测，可保证其疗效稳定。
保守治疗好还是介入治疗好
不稳定性心绞痛与非ST段抬高心肌梗死病人究竟是保守治疗好，还是介入治疗好?李主任认为，这是一个比较难以回答的问题。
他认为：早期临床试验未得出介入治疗优于保守治疗的结论。但以后的研究证明早期介入安全有效，特别是应用支架及血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂更可提高介入治疗的效果。但由于地域差别、个人经验的不同，医学界目前尚无一致的看法。同时，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂价格昂贵，并不适合国内广大病人的需要，比较廉价而有效的药物如阿司匹林加氯吡咯雷加低分子肝素“三联治疗”仍是目前实用的方案。对在短期内观察、等待仍不能收效的病人，用血管造影与介入治疗仍是唯一解决问题的手段。, http://www.100md.com(胥晓琦)