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脑死亡——一个医学与社会进步的概念
http://www.100md.com 2003年5月15日 《中国中医药报》 第1946期
     随着科学技术和社会文明的进步,人们对于判断死亡的标准也在逐渐变化。近年来,脑死亡作为一种新的医疗和社会概念正在世界各国的医学界、司法界乃至社会各界引起广泛关注。据报道,自去年开始,我国也在加紧进行脑死亡立法及其技术规范工作。这将使人们能够更加科学、道德地对待死亡,特别是将推动社会文明的进步和器官移植技术的发展。因此,无论是西医、中医,还是中西医结合医务工作者都应对脑死亡概念有明确的了解。以下是著名神经内科专家、北京协和医院李舜伟教授,这位我国脑死亡标准制定工作的执笔者,对脑死亡方方面面的看法。——编 者

    脑死亡“挑战”传统死亡概念

    法学辞典对死亡的明确定义是:一个人生命的终止,主要包括呼吸和血液循环功能的停止。但现代医学的飞速进步使这一法律定义受到极大的挑战,因为在一系列生命保障系统的帮助下,尽管患者的脑已死亡,然而其心跳和呼吸功能却可以继续维持。在这种情况下,作为生物学概念,可以说这个人仍然有生命;而作为社会学概念,他与社会的一切交往都已中断,社会功能已经不复存在,因此脑死亡实质上意味着人的死亡。换句话说,死亡应该以脑死亡作为标准。
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    死亡并不是一个状态,而是一个过程。1968年在澳大利亚悉尼召开的第22届世界医学大会指出:“死亡是在分子水平上逐渐发生的一个过程。不过临床医生的兴趣不在于孤立的细胞,而在于整体人的生命。”人体内各种细胞的生存期限大不相同,当死亡,即心脏停止跳动24小时后皮肤细胞仍能用以移植,而48小时后骨细胞甚至还能生存,头发和指甲则生长的时间更长。因此我们不能认为,皮肤、骨骼、指甲还没有停止生长就说明心跳、呼吸已经停止的人还活着,所以用脑死亡作为死亡的标准是有充分理由的。

    20世纪80年代初,英国学者提出了脑干死亡即脑死亡的概念。因为医生在最初诊断脑死亡时,常把反射消失作为重要依据。实际上,反射消失可能只是脊髓休克的表现,并不能代表脑死亡,而真正标志脑死亡的是脑干反射消失。因为,如果脑干功能丧失了,心脏的跳动很快就会停止,所以脑干死亡才是真正的脑死亡。

    现在,英国把脑干功能存在、大脑皮层功能丧失的状态称为全脑死亡;美国则把脑干功能存在、大脑皮层功能丧失的状态称为持续性植物状态,而把脑干和大脑皮层功能全部丧失的状态称为全脑死亡。基于这种命名混乱的情况,医学界现在仍然沿用脑死亡这一名称。
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    脑死亡概念在逐步完善

    1959年,一位法国神经科医生首次以“深度昏迷”为题,报道了23例临床表现完全符合脑死亡者。这篇文章引起了各国学者的注意,因而于60年代初期,他们发表了一些类似的报道,并提出了脑死亡这一名词。时至1966年,在法国马赛的一个国际会议上,学者们专门讨论了有关脑死亡的医学、法学、社会学等问题。

    1968年,美国哈佛大学医学院以“不可回逆的昏迷”为名制定出诊断标准,这是世界上第一个正式的脑死亡诊断标准,但内容中“一切反射均消失”和“脑电图呈平直线或等电位”引起了不少争议。例如,美国哈佛委员会主席就撰文指出:脑电图并非“不可回逆的昏迷”特异性检查,但它是有价值的辅助诊断资料。美国明尼苏达的两位神经外科医生也明确指出:脑死亡的关键是脑干不可回逆的损害,而且依靠临床判断就能做出诊断,脑电图检查对诊断不一定有帮助,如果脑干反射消失长达12小时以上,就可诊断为脑死亡。
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    1976年,英国又提出了脑死亡的诊断标准,而且强调:患者昏迷的原因必须除外药物中毒、低温和内分泌代谢疾病;所有的脑干反射消失;体温低于35℃;24小时后重复检查情况相同。1977年,英美协作研究制订的脑死亡诊断标准又增加了,以阿托品静脉注射作为确诊试验。

    1982年,英国学者提出了脑干死亡即脑死亡的概念,而诊断脑干死亡必须有基本的前提、必要的除外条件和实验室检查三项标准。

    目前,世界各国和地区都在开展对脑死亡的研究,特别是伴随器官移植手术的发展,确定脑死亡更成为重要的医学命题之一。亚洲国家在研究脑死亡方面较欧美为迟,但目前尚未开始制订脑死亡法规的国家和地区为数已经很少。

    大多数国家和地区规定:脑死亡的判断至少要由两位医生确认,一位是患者的主管医生,另一位是神经内科、外科、麻醉科医生,或是ICU医生。在脑死亡判定之后,要向医院主管部门或院长报告,或向脑死亡鉴定委员会报告。如果主管部门认为有必要,需指定两名医生进行复查,结果符合诊断者,方可宣告。然后,由有资格的医生共同签署脑死亡文件,主管医生签署死亡证明书。
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    现阶段,我国大多数医生对脑死亡概念,还处在认同过程之中。

    如何判断脑死亡

    世界卫生组织目前提出的脑死亡标准为:需要不停地维持人工呼吸;对外界刺激毫无反应;无自发性的肌肉活动;无反射活动;脑电图长时间出现平直线。

    我国医学界认定脑死亡的基本条件,是脑干功能不可回逆的丧失。该条件强调,一定要除外可以逆转的病因;脑干已遭受了无法医治的结构性损害。其诊断包括以下几方面。

    临床表现

    一、深度昏迷:患者对外界环境毫无反应,不会服从命令或医嘱;对口语或疼痛刺激无反应,无任何自发性运动。

    二、呼吸停止:患者无任何的自主呼吸,必须用呼吸机维持呼吸。
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    三、脑干反射消失:包括瞳孔散大、固定、对光反射消失,瞳孔约7~8mm;角膜反射消失,即用棉花细丝轻轻碰触角膜,无任何瞬目反射;头——眼反射消失;眼——前庭反射消失,此反射较头—眼反射消失晚,对诊断脑死亡的意义更大;咽反射消失。

    四、脊髓反射可以存在:肌腱反射、腹壁反射以及颈部以下对疼痛刺激的反射可以消失,也可以存在。

    实验室检查

    一、呼吸停止的测试:脑死亡患者无自主呼吸,因此可用纯氧吸入观察呼吸中枢的功能是否衰竭。方法是用呼吸机时,给100%纯氧吸入10分钟后停机。如果其气道通畅,这些氧量足以驱除体内氮气,使组织氧量达到饱和,氧分压会足够高,而二氧化碳分压则在60mmHg左右,足以兴奋呼吸中枢。经过这种测试的患者,如果氧分压不升高,则应视为呼吸中枢衰竭、呼吸停止,是诊断脑死亡的有力佐证之一。
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    二、脑血流停止的测试:可通过经颅多普勒超声检查、单光子核素断层扫描、正电子发射断层扫描、选择性脑血管造影术等测试。20世纪60年代,脑血管造影术在欧洲国家曾作为诊断脑死亡的必要条件之一,但因此方法有损伤性,且操作技术繁复,故逐渐为前两法所代替,但现在仍被少数国家列为诊断脑死亡的必要标准。

    三、脑电图检查:医学界对脑电图检查的诊断价值争论很大,主要表现在以下几方面。

    (一)认识上:主要集中在,脑电图检查是否能反映整个脑干的情况?头皮电极的描记能否反映脑干的功能?这两点。国外有报告,在59例脑死亡患者中,两例在脑死亡48小时后仍有少量、间断的脑电活动。国外还有报告,一组1000例以上的缺氧性脑病患者,脑干反射消失、脑电图呈平直线,均在数天内心跳停止;与之相反,另一组16例患者,尽管脑电图呈平直线,但仍有部分脑于功能,无1例心跳停止。这些结果表明,脑电图检查并非诊断脑死亡的必要条件。

, http://www.100md.com     (二)技术上:一些专家提出,在脑电图描记中会出现某些干扰结果,因此很难做出正确的判断。例如,在ICU病房中各种电子仪器常使脑电波出现伪差;各种化学纤维布料引起的静电感应会干扰脑电波;2μV/mm的电压几乎接近噪音水平,难以描出平直线。还有,当头皮电极的脑电图为平直线时,用鼻咽电极或蝶骨电极描记会不会出现脑电波?即使脑电图呈平直线,是否代表脑细胞都已死亡?因为有人发现,在脑电图平直线时,丘脑仍有放电。

    (三)与临床的差异:由于临床广泛应用脑电图检查,有时脑电图的异常是非特异性的,所以很难与临床表现相符合。例如,平直线的脑电图可见于药物中毒、低温、溺水后,不一定是脑死亡的特异性表现。因此,强调动态观察脑电图变化是十分重要的。我们曾观察了5例持续性植物状态的患者,脑电图检查都显示有脑电波,但在进入脑死亡前24~48小时,原有的脑电波趋于消失,呈平直线。从这个意义上来讲,如果有脑电图监测系统仍然值得做系统的观察。

    (四)意识状态:在脑干网状结构受损害后,患者可以出现一系列意识状态的变化,从意识朦胧到混浊、从昏睡到深昏迷都有可能,而反映到脑电图的描记上,则从正常范围到平直线都有,所以单从脑电图检查不易区分患者的意识状态,也不易确定脑死亡,只有动态观察才能做出明确的判断。
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    四、诱发电位检查:包括脑干听诱发电位和体感诱发电位检查。脑死亡患者的脑干听诱发电位无任何波形;体感诱发电位则在P波的14以上波形消失。

    诊断脑死亡需要慎重

    脑死亡的诊断需要慎重,时间因素十分重要。通常认为:脑外伤所致脑死亡至少应观察6~12小时;脑出血或蛛网膜下腔出血所致者,至少应观察6小时;而心跳停止后,复苏导致脑死亡的时间极难确定,大多数患者会转入持续植物状态;怀疑为药物中毒所致者,则至少要观察3~4天。

    脑死亡最需要与睁眼的持续性意识障碍鉴别。后者按美国医学会和美国神经科学会的定义是:患者有醒觉和睡眠周期,然而对自身环境不清醒,有些患者还会咀嚼、磨牙、吞咽、咳嗽和瞬目。其产生的原因是由于脑干功能保留而脑皮层功能丧失之故。患者进入睁眼的持续性意识障碍期限要视原发病因而定。一般认为,年轻人外伤12个月后,可进入睁眼的持续性意识障碍;缺氧缺血性脑病者则在1~3个月后。也有人认为,所有患者符合诊断标准2周就可确诊。诊断睁眼的持续性意识障碍,在床旁就能做出。其标准主要有:患者睁眼,有瞬目反应,可转动眼球,脑干反射完好,有自主呼吸,不需用呼吸机,血循环正常,血压维持稳定;但对外界刺激和身体状况无知觉,生活完全不能自理。实验室检查对睁眼的持续性意识障碍诊断有很大帮助,脑干听诱发电位和体感诱发电位检查都正常,或有轻度不正常。但脑干听诱发电位可能在睁眼的持续性意识障碍早期不出现波形,需追踪观察。脑电图检查一般呈杂乱波率,有时甚至近乎正常,与认知活动有关的P300电位消失。正电子发射断层扫描显示,50%~60%患者的大脑皮层、基底核和小脑的葡萄糖代谢率降低。

    另一种需鉴别的情况是闭锁综合征,其主要为脑干腹侧的皮质脑干束和皮质脊髓束受损,以至使患者丧失全部运动功能,生活完全不能自理,整天卧床似昏迷状。然而,患者的感觉和认知功能良好,能用睁眼或闭眼,对问话做出回答;脑电图基本正常或有慢波节律,不会呈平直线;脑干听诱发电位和体感诱发电位检查正常。

    上述情况,如果细致观察,与脑死亡不难做出鉴别诊断。, http://www.100md.com