15所医院病历质量问题分析与对策
医疗质量是医院的生命线，是医院的核心竞争力，而病历质量在一定程度上可反映出医院医疗质量管理的水平和存在的问题，从中可找出质量管理的薄弱环节。去年年末，笔者有幸参加了某市15所医院医疗服务质量督查工作，参加了病历质量督查考核工作。现就15所医院病历质量存在的问题与对策作如下探讨，以期发现问题，找出原因，为进一步提高病历质量管理水平提供参考。
一、督查对象与方法
本次督查共抽查了15所医院，其中三级医院1所，二级医院10所，未定级医院(三级医院举办的分院)2所，企业医院2所。
督查内容主要是三级医师查房制度执行情况与查房质量，死亡病例讨论制度执行情况与讨论质量，疑难危重病人病例讨论质量,会诊情况与质量，急救情况、急诊病历及急救记录，单病种病历质量等。
督查方法采用分层抽样方法，对每所医院现场随机抽取重点病历80份、死亡病历40份、疑难危重病历40份、单病种病历40份，通过查看有关资料、现场考察与考核等形式进行督查。
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二、结果
1.三级医师查房制度执行情况与查房质量
本次督查中11所二级以上医院和2所未定级医院都执行三级或二级医师查房制度，并强调“三基、三严”训练，2所企业医院未执行三级查房，甚至未建立病历及各种记录。各级医院均存在三级医师查房制度执行不严，不规范，形式不统一，目的不明确，查房次数少，时间间隔较长，重点不突出等现象，特别是上级医师查房，未能分清重点查的病人，全科病人统统查遍，缺乏对重点病人病因、病情的深入了解和分析，缺少对下级医师的指导性建议和意见，缺少对疾病发展新进度新认识的探讨，提出的诊疗方案不具体，新的见解少等。有的上级医师对下级医师要求不严，不提问，纠正不了存在的问题及差错。有的查房记录查房医师未审核，不签名，或由管床医师代签。下级医师报告病历不全面，重点不突出，对上级医师查房分析的内容记录不完整，记录查房的时间不准确。
2.死亡病例讨论制度执行情况与讨论质量
, 百拇医药
各级医院都执行了该制度，但讨论的质量不一，存在死亡病例记录内容不全，项目不全，如不记录具体讨论时间，无参加讨论者的姓名与职称，无发言记录，只是一个简单的讨论汇总，缺乏对死因的深入分析和经验总结，死亡诊断依据不充分。有的甚至死亡病例未进行讨论，或在规定时间内未进行讨论，个别医院甚至将死亡病例按自动出院处理，不进行讨论。
3.疑难危重病例讨论制度执行情况与质量
各级医院都执行疑难危重病例讨论制度，但执行不够规范，不够及时，讨论内容质量欠缺，主要表现在讨论无记录或记录不全，记录与讨论内容不符，讨论目的和拟解决的问题不明确，讨论结果不确切，也有的仅有讨论内容记录而无讨论发言记录，讨论具体时间与地点不明确，个别医院只在登记本上记录讨论内容，而病历上无记录或记录过于简单，无主持人或科主任签名。
4.会诊情况与质量
各级医院均执行了该制度，但有的会诊不及时，会诊单填写简单、缺项，对一些阳性体征及检查结果很少填写，缺少专科检查内容与记录。个别医院无会诊单。一些会诊单或只有申请内容或只有处理意见，会诊目的和会诊结论欠明确，在病历中反映得不及时、不具体、不到位。
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5.门急诊病历与记录
各医院的急诊病历、留观病历、处方、检查申请单、报告单等基本符合要求，但多数医院的门急诊病历书写不规范，内容不具体，字迹潦草，主诉不完整，主要症状不明确，阳性体征、三史记录不全或无初步诊断，治疗计划记录过于简单，甚至出现“空白病历”。门诊处方和检查申请报告单存在书写简单、缺项、漏项、字迹潦草等现象。
6.单病种病历质量
多数医院能根据卫生部的要求开展单病种质量管理与控制，且医疗质量指标均能达标，但只是科室登记上报，病案室分类建档，流于形式，多无分析、评价和改进措施，达不到提高诊疗水平的目的，尤其是在病历书写的内涵质量上存在以下问题：
(1)病历首页填写项目不全，普遍缺身份证号、电话号码、户口地址、邮政编码等，有的无质控医师、质控护士、住院费、日期等。病历书写不及时，语句不流畅，文字不精炼，层次不明确，术语不规范，签名不规范，字迹太潦草，病历未编页，排序错乱，报告单粘贴不统一、不整齐，标点符号不规范，还有涂改病历的现象。
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(2)入院志书写过于简单，有的缺婚育史，有的四诊不全，尤其是心肺四诊体查不全面，甚至缺生命体征的记录，缺乏诊断依据，病史记录不准确或者遗漏。
(3)主诉不确切，与现病史不符，现病史过于简单，尤其是发病至本次就诊时症状的发生、发展及诊治过程记述不详，有鉴别诊断意义的阳性体征、起病情况和精神状况等描述不详细，逻辑性不强。
(4)体格检查不系统或遗漏重要的体征，无与鉴别诊断有关的阴性体征的描述，诊断依据不充分，缺重要检查项，缺少更改诊断或治法、药物及其他治疗措施的依据和疗效评价依据，缺少对各种检查报告结果的前后对比分析，对阳性的检查结果未能及时复查，或有化验检查和特殊检查医嘱而无该化验和检查报告单回报。个别医院对一些必查项目未查，比如有的剖腹产病人术前未做心电图、凝血酶、肝功等检查，输血病人输血前未查肝功、丙肝、艾滋病等检测等。
(5)首次病程记录及病程记录内容多数内容空洞，对发病情况、病情发展、主要症状与体征变化、特殊检查结果分析、用药指征、疗程、副作用、护理措施及更改治疗方案等分析描述的较少，流水帐式记录太多，对病情观察不仔细，分析不彻底，记录不全面。
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(6)中医院中医病历中医药特色不浓，比如，有的病历缺少舌脉记录，中医特色的疗法及方药未能在病程记录中反映出来，未能运用中医临床辨证思维方法对疾病病情演变的病机作出分析，辨病辨证依据不能体现中医思维过程。
(7)各医院均有各种协议书，但格式、内容不统一，存在缺项、漏项、不细、签字不规范等情况，多数协议书由病人亲属签名而无委托书，个别医院无麻醉同意书或输血同意书或特殊检查(治疗)同意书等。
(8)各种皮试未能严格按规范去做，比如有的手术不做普鲁卡因皮试，有的使用青霉素，但在治疗单上找不到青霉素皮试记录，个别医院用药超剂量，不按药典规范用药，中西药注射剂配伍应用缺少依据。
三、原因分析与对策
1.病历质量问题原因分析
, 百拇医药 (1)医学理论运用不熟练、医学基础知识不扎实的现象仍然在各级各类医院中存在，“三基三严”训练有待进一步加强。
(2)三级查房不到位，反映出各级医院人员结构不尽合理，人才断档现象严重，一些医院要么缺中级人员，要么缺高级人员，造成病历中只反映了二级查房，这尤其是中小医院共同存在的问题。查房内容记录不全，未能反映医学发展动态及缺少指导性意见，这更是影响病历质量最大的问题，反映出某些科主任(上级医师)查房时准备不充分，也反映出上级医师的学术水平有待提高，还反映出上级医师查房时没有重视下级医师工作的检查，对上级医师查房的作用认识不够。
(3)领导重视不够或疏于管理，考核力度不够。
(4)主管医生的责任心不强，证据意识不强，防范医疗纠纷及医疗事故的意识不强，自我保护意识淡薄。如该查的没查，该复查的也没复查，该谈话签字的没签等等。
(5)社会经济原因：由于医疗保险的执行及患者家庭经济情况等原因，造成了目前病人难以管理，尤其是一些慢性疑难病患者，由于反复住院，拒绝做一些常规检查，而这些检查又是动态观察的必要手段，这也造成了病历质量的某些缺陷。
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(6)部分医护人员的法律意识有待进一步强化和提高。
2.对策建议
(1)加强系统教育，强化法律和质量意识。对全体医护人员进行有关法律法规教育，增强医务人员的法律意识。强化工作人员的病案质量意识，提高病案作为医疗文书在医疗诉讼中的重要性的认识。同时要完善各种规章制度，用制度管人，加强责任心。
(2)抓专业人员的录用质量，搞好岗前教育和培训，对新录用人员一定要严格审核，并进行必要的理论考试。对新录用人员进行岗前教育，要让他们尽快熟悉各种制度及病历书写规范，了解病历的重要性，消除重治疗、轻记录的错误认识。重点抓新毕业医生的病历质量，严格考核，为今后临床工作和教学带教打下坚实的基础。同时，医院要调整科室人员结构，建立人才梯队。
(3)抓“三基三严”训练。病历是医疗过程的记录，是医务人员智慧的结晶，是医务人员医疗和文化水平的体现，因此基本理论、基本知识、基本技能的“三基”水平，是病历质量的基础。目前，由于各种原因，年轻医生的“三基”水平不够扎实，所以“三基”训练应该贯穿于医院工作的始终，应该做到人人过关，人人达标。
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(4)加强病历形成过程中的质量管理，变终末控制为事前、事中控制。按国家统一规范认真书写病历，严格三级医师负责制，提高病历质量与医疗质量相结合的认识，严格执行三级医师查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论等制度，病历质量三级把关，上级对下级严格检查指导并及时修改、评价。各级医师必须按病历管理规定及时、全面、准确地认真完成病历，尤其是对进修生、实习生书写的病历及各种记录必须从严审核把关签字。
(5)加强院科两级质控，树立全过程质量意识，贯穿于从病人入院到出院病历及时归档等所有医疗活动全过程中。科室要把好一级质量关，及时发现问题，及时解决问题。严格按标准对病历进行评分、评级，并将评价结果与个人奖金、职称晋升与聘任挂钩。
(6)医院病案质量管理部门要加大管理力度，完善有关管理制度。要狠抓制度落实，不但要善于发现问题，更应及时解决质量中的问题，要敢于揭短亮丑，公正处理，加大管理处罚力度。为顺应病历公开，完善急诊急救病历、病历修改及病历复印等有关管理制度，坚持正确行政导向。
(7)抓疾病诊断质量和水平，保证诊断的及时性、准确性、完整性。抓治疗措施的合理性、安全性、有效性和彻底性。积极开展单病种质量管理，提高医疗质量管理水平。
(8)规范各种签字制度，认真履行病人知情告知义务，密切医患关系，防范医疗事故及纠纷的发生。
(9)规范三级医师查房、疑难病例讨论、会诊、死亡病例讨论的程序要求，明确目的、任务和责任，并严格考核，奖罚分明。
(10)规范各种疾病的检查项目，合理检查，正确诊断，合理用药，加强各种检查报告单的管理，保全证据。, 百拇医药(王世彪 熊 云)
一、督查对象与方法
本次督查共抽查了15所医院，其中三级医院1所，二级医院10所，未定级医院(三级医院举办的分院)2所，企业医院2所。
督查内容主要是三级医师查房制度执行情况与查房质量，死亡病例讨论制度执行情况与讨论质量，疑难危重病人病例讨论质量,会诊情况与质量，急救情况、急诊病历及急救记录，单病种病历质量等。
督查方法采用分层抽样方法，对每所医院现场随机抽取重点病历80份、死亡病历40份、疑难危重病历40份、单病种病历40份，通过查看有关资料、现场考察与考核等形式进行督查。
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二、结果
1.三级医师查房制度执行情况与查房质量
本次督查中11所二级以上医院和2所未定级医院都执行三级或二级医师查房制度，并强调“三基、三严”训练，2所企业医院未执行三级查房，甚至未建立病历及各种记录。各级医院均存在三级医师查房制度执行不严，不规范，形式不统一，目的不明确，查房次数少，时间间隔较长，重点不突出等现象，特别是上级医师查房，未能分清重点查的病人，全科病人统统查遍，缺乏对重点病人病因、病情的深入了解和分析，缺少对下级医师的指导性建议和意见，缺少对疾病发展新进度新认识的探讨，提出的诊疗方案不具体，新的见解少等。有的上级医师对下级医师要求不严，不提问，纠正不了存在的问题及差错。有的查房记录查房医师未审核，不签名，或由管床医师代签。下级医师报告病历不全面，重点不突出，对上级医师查房分析的内容记录不完整，记录查房的时间不准确。
2.死亡病例讨论制度执行情况与讨论质量
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各级医院都执行了该制度，但讨论的质量不一，存在死亡病例记录内容不全，项目不全，如不记录具体讨论时间，无参加讨论者的姓名与职称，无发言记录，只是一个简单的讨论汇总，缺乏对死因的深入分析和经验总结，死亡诊断依据不充分。有的甚至死亡病例未进行讨论，或在规定时间内未进行讨论，个别医院甚至将死亡病例按自动出院处理，不进行讨论。
3.疑难危重病例讨论制度执行情况与质量
各级医院都执行疑难危重病例讨论制度，但执行不够规范，不够及时，讨论内容质量欠缺，主要表现在讨论无记录或记录不全，记录与讨论内容不符，讨论目的和拟解决的问题不明确，讨论结果不确切，也有的仅有讨论内容记录而无讨论发言记录，讨论具体时间与地点不明确，个别医院只在登记本上记录讨论内容，而病历上无记录或记录过于简单，无主持人或科主任签名。
4.会诊情况与质量
各级医院均执行了该制度，但有的会诊不及时，会诊单填写简单、缺项，对一些阳性体征及检查结果很少填写，缺少专科检查内容与记录。个别医院无会诊单。一些会诊单或只有申请内容或只有处理意见，会诊目的和会诊结论欠明确，在病历中反映得不及时、不具体、不到位。
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5.门急诊病历与记录
各医院的急诊病历、留观病历、处方、检查申请单、报告单等基本符合要求，但多数医院的门急诊病历书写不规范，内容不具体，字迹潦草，主诉不完整，主要症状不明确，阳性体征、三史记录不全或无初步诊断，治疗计划记录过于简单，甚至出现“空白病历”。门诊处方和检查申请报告单存在书写简单、缺项、漏项、字迹潦草等现象。
6.单病种病历质量
多数医院能根据卫生部的要求开展单病种质量管理与控制，且医疗质量指标均能达标，但只是科室登记上报，病案室分类建档，流于形式，多无分析、评价和改进措施，达不到提高诊疗水平的目的，尤其是在病历书写的内涵质量上存在以下问题：
(1)病历首页填写项目不全，普遍缺身份证号、电话号码、户口地址、邮政编码等，有的无质控医师、质控护士、住院费、日期等。病历书写不及时，语句不流畅，文字不精炼，层次不明确，术语不规范，签名不规范，字迹太潦草，病历未编页，排序错乱，报告单粘贴不统一、不整齐，标点符号不规范，还有涂改病历的现象。
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(2)入院志书写过于简单，有的缺婚育史，有的四诊不全，尤其是心肺四诊体查不全面，甚至缺生命体征的记录，缺乏诊断依据，病史记录不准确或者遗漏。
(3)主诉不确切，与现病史不符，现病史过于简单，尤其是发病至本次就诊时症状的发生、发展及诊治过程记述不详，有鉴别诊断意义的阳性体征、起病情况和精神状况等描述不详细，逻辑性不强。
(4)体格检查不系统或遗漏重要的体征，无与鉴别诊断有关的阴性体征的描述，诊断依据不充分，缺重要检查项，缺少更改诊断或治法、药物及其他治疗措施的依据和疗效评价依据，缺少对各种检查报告结果的前后对比分析，对阳性的检查结果未能及时复查，或有化验检查和特殊检查医嘱而无该化验和检查报告单回报。个别医院对一些必查项目未查，比如有的剖腹产病人术前未做心电图、凝血酶、肝功等检查，输血病人输血前未查肝功、丙肝、艾滋病等检测等。
(5)首次病程记录及病程记录内容多数内容空洞，对发病情况、病情发展、主要症状与体征变化、特殊检查结果分析、用药指征、疗程、副作用、护理措施及更改治疗方案等分析描述的较少，流水帐式记录太多，对病情观察不仔细，分析不彻底，记录不全面。
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(6)中医院中医病历中医药特色不浓，比如，有的病历缺少舌脉记录，中医特色的疗法及方药未能在病程记录中反映出来，未能运用中医临床辨证思维方法对疾病病情演变的病机作出分析，辨病辨证依据不能体现中医思维过程。
(7)各医院均有各种协议书，但格式、内容不统一，存在缺项、漏项、不细、签字不规范等情况，多数协议书由病人亲属签名而无委托书，个别医院无麻醉同意书或输血同意书或特殊检查(治疗)同意书等。
(8)各种皮试未能严格按规范去做，比如有的手术不做普鲁卡因皮试，有的使用青霉素，但在治疗单上找不到青霉素皮试记录，个别医院用药超剂量，不按药典规范用药，中西药注射剂配伍应用缺少依据。
三、原因分析与对策
1.病历质量问题原因分析
, 百拇医药 (1)医学理论运用不熟练、医学基础知识不扎实的现象仍然在各级各类医院中存在，“三基三严”训练有待进一步加强。
(2)三级查房不到位，反映出各级医院人员结构不尽合理，人才断档现象严重，一些医院要么缺中级人员，要么缺高级人员，造成病历中只反映了二级查房，这尤其是中小医院共同存在的问题。查房内容记录不全，未能反映医学发展动态及缺少指导性意见，这更是影响病历质量最大的问题，反映出某些科主任(上级医师)查房时准备不充分，也反映出上级医师的学术水平有待提高，还反映出上级医师查房时没有重视下级医师工作的检查，对上级医师查房的作用认识不够。
(3)领导重视不够或疏于管理，考核力度不够。
(4)主管医生的责任心不强，证据意识不强，防范医疗纠纷及医疗事故的意识不强，自我保护意识淡薄。如该查的没查，该复查的也没复查，该谈话签字的没签等等。
(5)社会经济原因：由于医疗保险的执行及患者家庭经济情况等原因，造成了目前病人难以管理，尤其是一些慢性疑难病患者，由于反复住院，拒绝做一些常规检查，而这些检查又是动态观察的必要手段，这也造成了病历质量的某些缺陷。
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(6)部分医护人员的法律意识有待进一步强化和提高。
2.对策建议
(1)加强系统教育，强化法律和质量意识。对全体医护人员进行有关法律法规教育，增强医务人员的法律意识。强化工作人员的病案质量意识，提高病案作为医疗文书在医疗诉讼中的重要性的认识。同时要完善各种规章制度，用制度管人，加强责任心。
(2)抓专业人员的录用质量，搞好岗前教育和培训，对新录用人员一定要严格审核，并进行必要的理论考试。对新录用人员进行岗前教育，要让他们尽快熟悉各种制度及病历书写规范，了解病历的重要性，消除重治疗、轻记录的错误认识。重点抓新毕业医生的病历质量，严格考核，为今后临床工作和教学带教打下坚实的基础。同时，医院要调整科室人员结构，建立人才梯队。
(3)抓“三基三严”训练。病历是医疗过程的记录，是医务人员智慧的结晶，是医务人员医疗和文化水平的体现，因此基本理论、基本知识、基本技能的“三基”水平，是病历质量的基础。目前，由于各种原因，年轻医生的“三基”水平不够扎实，所以“三基”训练应该贯穿于医院工作的始终，应该做到人人过关，人人达标。
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(4)加强病历形成过程中的质量管理，变终末控制为事前、事中控制。按国家统一规范认真书写病历，严格三级医师负责制，提高病历质量与医疗质量相结合的认识，严格执行三级医师查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论等制度，病历质量三级把关，上级对下级严格检查指导并及时修改、评价。各级医师必须按病历管理规定及时、全面、准确地认真完成病历，尤其是对进修生、实习生书写的病历及各种记录必须从严审核把关签字。
(5)加强院科两级质控，树立全过程质量意识，贯穿于从病人入院到出院病历及时归档等所有医疗活动全过程中。科室要把好一级质量关，及时发现问题，及时解决问题。严格按标准对病历进行评分、评级，并将评价结果与个人奖金、职称晋升与聘任挂钩。
(6)医院病案质量管理部门要加大管理力度，完善有关管理制度。要狠抓制度落实，不但要善于发现问题，更应及时解决质量中的问题，要敢于揭短亮丑，公正处理，加大管理处罚力度。为顺应病历公开，完善急诊急救病历、病历修改及病历复印等有关管理制度，坚持正确行政导向。
(7)抓疾病诊断质量和水平，保证诊断的及时性、准确性、完整性。抓治疗措施的合理性、安全性、有效性和彻底性。积极开展单病种质量管理，提高医疗质量管理水平。
(8)规范各种签字制度，认真履行病人知情告知义务，密切医患关系，防范医疗事故及纠纷的发生。
(9)规范三级医师查房、疑难病例讨论、会诊、死亡病例讨论的程序要求，明确目的、任务和责任，并严格考核，奖罚分明。
(10)规范各种疾病的检查项目，合理检查，正确诊断，合理用药，加强各种检查报告单的管理，保全证据。, 百拇医药(王世彪 熊 云)