成人风湿性心脏炎的特殊临床表现
风湿热既往是临床常见的疾病之一。目前风湿热的发病率已有显著的下降，临床表现也大多为不典型。为提高对风湿热心脏炎诊断的重视。本文报告5例以孤立的不同程度的房室传导阻滞为主要临床表现，且临床误诊为病毒性心肌炎或漏诊的风湿热成人患者。
例1 男，42岁。间隙性发热1月余伴有胸闷、乏力；于1996年10月29日突然意识丧失，四肢抽搐，醒后伴有头晕、气短。即到本单位医院就诊，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，胸片正常，心脏未闻及杂音，诊断为病毒性心肌炎。安置心脏临时起搏器，给予病毒唑、黄芪注射液、激素等药物治疗，10 d病情未见好转，安置永久起搏器。当天转入我院，体检未发现异常，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，起搏心律。超声心动图(UCG)正常，血沉73 mm/h，白细胞12.3×109/L，中性0.79，ASO＞1.099IU/L，心肌酶谱正常。入院7 d后出现关节游走性的红肿热痛，确诊为风湿热。给予抗风湿治疗后，关节症状消失，心电图正常；血沉18 mm/h，白细胞4.5×109/L。关闭起搏器，治疗8周停药。随访2年未发现异常。
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例2 男，28岁。发热2周伴胸闷10 d。本单位作心电图示Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，诊断为病毒性心肌炎，治疗10 d未见效果。1998年9月7日入我院，体检心率110次/min，S1减低，可闻及S3，律不齐，体温正常。血沉26 mm/h，ASO＞1.099 IU/L，心电图Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。诊断为风湿热，给予抗风湿治疗，1周后心电图正常，治疗6周停药，随访6个月正常。
例3 男，29岁。发热10 d伴全身疼痛，静脉滴注青霉素后症状缓解停药。停药7 d后突然出现黑目蒙，极度乏力；1998年7月6日入我院。入院后体检，体温38.5℃，心界正常，心律不齐，心尖部可闻及2级吹风样收缩期杂音。心电图示Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，阵发性心房扑动。胸片正常；UCG示二尖瓣轻度关闭不全；血沉60 mm/h，ASO 0.84 IU/L，C反应蛋白79.6 mg/L，白细胞9.5×109/L，中性0.86。给予抗风湿治疗，2 d体温正常，1周心电图正常，2周血沉及C反应蛋白正常，治疗8周停药。随访UCG正常，无复发。
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例4 女，19岁。感冒后胸闷，心电图Ⅰ度房室传导阻滞，心肌抗体阳性，诊断病毒性心肌炎，治疗2周无效。1997年4月23日入我院。体检第一心音减弱；心电图示Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，UCG正常；血沉14 mm/h，ASO＞1.099 IU/L，C反应蛋白54 mg/L，给予阿司匹林3.6 g/d试治，5 d心电图正常，治疗7周停药。最后诊断风湿热，随访无异常。
例5 女，32岁。感冒后出现心慌、气短、出汗、发作性头晕就诊。心电图示阵发性Ⅲ度房室传导阻滞，UCG正常。诊断病毒性心肌炎，并给予泼尼松40 mg/d，治疗后房室传导阻滞消失。心动过速仍存在，查血清T3升高，按甲状腺功能亢进治疗无效停药后症状逐渐好转。6个月后出现气短，到我院行UCG检查，左心室扩大，二尖瓣增厚伴中度关闭不全。既往病史为急性风湿热。
5例患者目前每个月肌注苄星青霉素120 u。
讨论 风湿热多见于5～15岁的学龄儿童；成人风湿热相对少见而易误诊。本文误诊的原因在于对风湿热的临床表现缺乏全面认识。近些年病毒性心肌炎的发病率和诊断水平有所提高，但同时又出现对病毒性心肌炎过多过滥的临床诊断，不少医疗单位对有临床心脏表现、心功能不全和心律失常，而心脏物理检查无特殊阳性发现的患者，几乎都诊断为病毒性心肌炎。对成人风湿热的诊断偏重于发热、关节痛、皮疹等临床表现。以孤立性心脏炎为主要临床表现的急性风湿热患者常误诊或漏诊。由于风湿性心脏炎的严重性及预后都相对比病毒性心肌炎重要，因此笔者认为对这一类患者一定作全面的检查，如出现白细胞升高、ASO、C反应蛋白阳性者可给予试验性的抗风湿治疗，避免和减少风湿热的误诊和漏诊。张明旭 杜修海 胡林临床心血管病杂志2000 Vol.16 No.1 P.5, 百拇医药
例1 男，42岁。间隙性发热1月余伴有胸闷、乏力；于1996年10月29日突然意识丧失，四肢抽搐，醒后伴有头晕、气短。即到本单位医院就诊，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，胸片正常，心脏未闻及杂音，诊断为病毒性心肌炎。安置心脏临时起搏器，给予病毒唑、黄芪注射液、激素等药物治疗，10 d病情未见好转，安置永久起搏器。当天转入我院，体检未发现异常，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，起搏心律。超声心动图(UCG)正常，血沉73 mm/h，白细胞12.3×109/L，中性0.79，ASO＞1.099IU/L，心肌酶谱正常。入院7 d后出现关节游走性的红肿热痛，确诊为风湿热。给予抗风湿治疗后，关节症状消失，心电图正常；血沉18 mm/h，白细胞4.5×109/L。关闭起搏器，治疗8周停药。随访2年未发现异常。
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例2 男，28岁。发热2周伴胸闷10 d。本单位作心电图示Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，诊断为病毒性心肌炎，治疗10 d未见效果。1998年9月7日入我院，体检心率110次/min，S1减低，可闻及S3，律不齐，体温正常。血沉26 mm/h，ASO＞1.099 IU/L，心电图Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。诊断为风湿热，给予抗风湿治疗，1周后心电图正常，治疗6周停药，随访6个月正常。
例3 男，29岁。发热10 d伴全身疼痛，静脉滴注青霉素后症状缓解停药。停药7 d后突然出现黑目蒙，极度乏力；1998年7月6日入我院。入院后体检，体温38.5℃，心界正常，心律不齐，心尖部可闻及2级吹风样收缩期杂音。心电图示Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，阵发性心房扑动。胸片正常；UCG示二尖瓣轻度关闭不全；血沉60 mm/h，ASO 0.84 IU/L，C反应蛋白79.6 mg/L，白细胞9.5×109/L，中性0.86。给予抗风湿治疗，2 d体温正常，1周心电图正常，2周血沉及C反应蛋白正常，治疗8周停药。随访UCG正常，无复发。
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例4 女，19岁。感冒后胸闷，心电图Ⅰ度房室传导阻滞，心肌抗体阳性，诊断病毒性心肌炎，治疗2周无效。1997年4月23日入我院。体检第一心音减弱；心电图示Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，UCG正常；血沉14 mm/h，ASO＞1.099 IU/L，C反应蛋白54 mg/L，给予阿司匹林3.6 g/d试治，5 d心电图正常，治疗7周停药。最后诊断风湿热，随访无异常。
例5 女，32岁。感冒后出现心慌、气短、出汗、发作性头晕就诊。心电图示阵发性Ⅲ度房室传导阻滞，UCG正常。诊断病毒性心肌炎，并给予泼尼松40 mg/d，治疗后房室传导阻滞消失。心动过速仍存在，查血清T3升高，按甲状腺功能亢进治疗无效停药后症状逐渐好转。6个月后出现气短，到我院行UCG检查，左心室扩大，二尖瓣增厚伴中度关闭不全。既往病史为急性风湿热。
5例患者目前每个月肌注苄星青霉素120 u。
讨论 风湿热多见于5～15岁的学龄儿童；成人风湿热相对少见而易误诊。本文误诊的原因在于对风湿热的临床表现缺乏全面认识。近些年病毒性心肌炎的发病率和诊断水平有所提高，但同时又出现对病毒性心肌炎过多过滥的临床诊断，不少医疗单位对有临床心脏表现、心功能不全和心律失常，而心脏物理检查无特殊阳性发现的患者，几乎都诊断为病毒性心肌炎。对成人风湿热的诊断偏重于发热、关节痛、皮疹等临床表现。以孤立性心脏炎为主要临床表现的急性风湿热患者常误诊或漏诊。由于风湿性心脏炎的严重性及预后都相对比病毒性心肌炎重要，因此笔者认为对这一类患者一定作全面的检查，如出现白细胞升高、ASO、C反应蛋白阳性者可给予试验性的抗风湿治疗，避免和减少风湿热的误诊和漏诊。张明旭 杜修海 胡林临床心血管病杂志2000 Vol.16 No.1 P.5, 百拇医药