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编号:33437
胃平滑肌肉瘤的外科治疗
http://www.100md.com 2001年4月8日 三九健康网
     胃平滑肌肉瘤临床少见,约占胃恶性肿瘤的0.25%~3%。但其发病率在胃恶性间叶组织肿瘤中仅次于恶性淋巴瘤占第二位,占胃肉瘤的20%[1]。本病病变位于粘膜层以下,临床表现不典型,加以缺少特异性检查手段,临床诊断有一定困难,误诊、漏诊率较高。我们两所医院自1984年2月~1999年2月收治经手术及病理证实的胃平滑肌肉瘤16例,报告如下。1 临床资料1.1 一般资料

    本组男11例,女5例。年龄20~69岁,平均42岁。病灶位于胃体9例,分别沿大弯或小弯侧分布;胃底3例;幽门部4例。肿瘤均位于粘膜下,瘤体直径4~15cm,平均7cm。全组病例均经手术和病理学证实诊断。1.2 临床表现

    病程为2个月~5年,平均2年2个月(70%小于6个月)。16例中有间歇性黑便12例 (1例有呕血史),上腹部疼痛或饱胀不适14例,腹部包块8例,消瘦、贫血10例,乏力、纳差9例,伴返酸、嗳气3例,恶心、呕吐4例。1.3 特殊检查及术前诊断情况
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    术前行胃镜检查11例,上消化道气钡剂造影12例,B超9例,3例在外院行超声内镜检查(附表)。本组根据病史和辅助检查,术前诊断为胃平滑肌肉瘤仅5例(其中3例被多项辅助检查考虑),占31.3%。术前误诊11例(67.7%),误诊为胃癌7例,胃溃疡2例,腹膜后肿瘤1例,不能定性者1例。附表 几种特殊检查方法及术前诊断率 检查方法

    检查例数 确诊例数 术前诊断率(%) 胃镜

    11

    3

    27.3 X线钡餐

    12

    2

    16.7 B超

    9
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    1

    11.1 超声内镜

    3

    2

    66.7 1.4 大体形态学观察

    16例均为单发。肿瘤生长方式为胃内型者9例,胃外型1例,胃腔内外型6例。根据术中所见及术后病理观察,其大体形态表现为球形 结节状7例,分叶状5例,不规则状4例,其中9例瘤体表面伴溃疡形成。 1例肿瘤位于胃窦部(胃内外型,直径6cm)者发生肝转移(转移灶约3cm×2cm)。本组中肿瘤切面呈黄白色或淡褐色,似鱼肉样外观;5例伴有坏死、出血区。2 治疗方法及结果2.1 术式选择

    根据肿瘤部位本组中9例施行远侧(或近侧)胃大部切除术;3例行根治性胃大部切除术,其中1例2年前曾报告为良性平滑肌瘤仅行局部切除术,本次出现局部肿瘤复发伴区域淋巴结肿大,术中快速病理诊断为平滑肌肉瘤,而行胃大部切除加D1清扫术(淋巴结转移为0/7);1例行包括肿瘤的胃楔形切除术;2例因病变弥漫而作全胃切除术;1例位于胃窦部且伴肝脏右前叶转移者行远侧胃大部切除加肝脏Ⅴ,Ⅵ段切除术。切除标本均经术后病理确诊,且切缘均无肿瘤残留。2.2 随访
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    16例中14例(87.5%)术后随访6个月~10年,平均4年6个月,失访2例。3例随访中死亡,其中1例伴肝转移(并行转移灶切除)者于术后2年死于复发及肝、肺转移,2例(1例曾行全胃切除)于术后4,5年分别死于肺转移、腹腔广泛转移。1例于首次术后3年发生肝左外叶转移,再次手术行肝左叶切除术(原发灶切除部位 未见异常),再次术后已存活5年。其余12例 情况良好,仍在随访中。3 讨 论3.1 病理学特点及病理分级

    本病发生于胃壁平滑肌组织,多见于胃体部,大多为单发,少数可呈多发性。肿瘤生长方式可为腔内型、腔外型和腔内外型(混合型)。与胃癌不同,胃平滑肌肉瘤除局部转移外,主要以血行转移和腹腔种植为主,淋巴道转移少见。光镜下瘤细胞呈梭形,胞浆丰富,嗜酸性,瘤细胞数多而密集,异型性明显,核呈多型性,核分裂象较多见,并含一些病理性核分裂象。本组用Masson三色染色,81.3%(13/16)呈示红染的肌原纤维。免疫组化分析,HHF35阳性率87.5%(14/16),Desmin阳性率62.5%(10/16)。
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    区分良恶性平滑肌肿瘤最重要组织病理标准是核分裂数。至于核分裂数的标准,意见不一,往往出现过高或过低的差异。本组1例2年前曾报告为平滑肌瘤而仅行局部切除术,本次手术发现局部复发且术后病理符合平滑肌肉瘤,此例的不同诊断结果即为上述原因所致。根据近期文献[2],作者倾向以下各项作为胃平滑肌肉瘤的诊断标准:①细胞较大,排列紧密,核分裂象多见(高倍视野超过10个常提示恶性);②直接浸润周围器官组织,镜下浸润粘膜者为恶性;③有转移倾向;④肿瘤坏死也是恶性的一个标志;⑤肿瘤直径超过5cm也常为恶性。另外,一些病理学家还根据核分裂数、细胞增生程度、异型性及坏死制定了胃平滑肌肉瘤的病理分级标准[3]。3.2 临床诊断

    上消化道出血、上腹疼痛和腹部包块为本病的3个主要临床表现。由于本病症状缺乏特征性,而且单一检查方法存在一定局限性,胃镜活检和胃肠造影的确诊率马毅 孟刚 施松中国普通外科杂志 2000 Vol.9 No.4 P.305-307, 百拇医药