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如何查出肺栓塞
http://www.100md.com 2001年4月8日 伽玛医生
     作者:戴汝平

    肺动脉栓塞(又称肺栓塞)是常见的心血管病,死亡率达20~30%,在西方国家仅次于肿瘤和冠心病居第三位。在我国虽然没有确切的流行病统计报告,但并不少见。绝大部分肺动脉栓塞生前未能得以正确诊断,根据国内外尸检报告,这一数字高达67~79%。如能及时诊断治疗,病死率可以下降5~6倍。误、漏诊的主要原因是医生对该

    病的认识不足,其次是缺乏合理地应用检查手段和正确认识检查结果。肺动脉栓塞病人首诊主诉或主要症状表现出多样化,轻症者无任何症状,重症者可发生劳力性呼吸困难,以致心源性休克。影像学检查是确诊的主要手段。

    首选是普通X线胸片,对典型病例可见到区域性肺血管纹理的稀疏、纤细,肺透过度增加,未受累部分可呈现纹理相应增多。如果发生肺梗死,可有特征性影像。如果累及范围较大可出现肺动脉高压征象。但是,平片检出的常是临床典型的病例,其敏感性、特异性均较低。
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    放射性核素肺通气及肺灌注扫描(V/Q)是无创的方法,其敏感性与特异性可达90%和85%。放射性核素检查不能直接显示栓塞部位、形态,是其缺点。目前已成功合成新型核素血栓显像剂,即锝标记的抗人体活化血小板单克隆抗体,能够鉴别新鲜血栓或陈旧血栓,将大大提高诊断率。

    肺动脉造影在临床上始终是“金标准”,但并未广泛应用,在英国也只有三分之一的医院可以做此项检查,我国则更少,且导管及造影检查有6%并发症,0.5%的死亡率。对于急性或重症肺栓塞,病人处于紧急状态下,此项检查几乎不可能实现。血管的重叠使外围肺动脉栓塞显影受到限制,胸肺疾病可以造成诊断困难,而产生假阳性是其缺点。目前,肺动脉造影并不是肺栓塞的首选检查方法。

    近年发展起来的螺旋CT,特别是电子束CT(EBCT)问世以来可以直接显示肺血管,后者由于扫描速度快,没有移动伪影,与有创性肺动脉造影比较,对肺栓塞诊断的敏感性为95%、特异性为97%。其最大的优点是无创,几乎没有并发症,对急症肺栓塞检查尤为有价值,对指导治疗(急性肺栓塞作溶栓治疗,慢性中央型肺栓塞作手术治疗)及评价治疗效果是可靠的,目前已经可以替代常规肺动脉造影。其缺点是对肺段以下的外围肺栓塞诊断尚存在困难。此时参考核素V/Q检查有一定帮助。幸好,肺段以下发生栓塞的机会仅占6%。
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    核磁共振(MRI)对主肺动脉,左、右肺动脉主干的栓塞诊断有一定价值。平扫磁共振血管造影(MRA)使肺动、静脉同时显示,影响因素多,诊断有一定限度。采用三维TOF技术诊断也受到限制。目前采用闭气超高速扫描序列应用首次通过造影增强法,仅采取肺动脉期影像,是有苗头的无创检查方法。MRI对于外周肺动脉栓塞的检出

    敏感性更高。

    超声心动图诊断肺动脉栓塞也在应用,对于中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值,作为筛选检查,对于可疑病例不失为一项良好的无创检查方法。经食管超声心动图检查,可以较好探测到主肺动脉和左、右肺动脉,对肺动脉栓塞诊断敏感性和特异性可达80~90%。但是,重症病人难以接受经食管超声检查。

    医生对肺栓塞影像学检查应有充分认识,临床检查步骤如下:当怀疑就诊病人肺栓塞时,首先摄X线胸片并做同位素肺通气-灌注扫描;对临床高度怀疑的病人或为了进一步治疗的病人,应做EBCT或螺旋CT增强扫描(或MRI)检查。对于肺段以上的肺栓塞,上述CT可以作出明确的诊断,其准确性可达95%;对诊断仍不明确或CT征象不能鉴别时,方可考虑做有创性的肺动脉造影检查。

    肺动脉造影并不是惟一的确诊方法,况且是有创检查,有一定的造影并发症和死亡率,急性或重症不适于此项检查。我国有相当比例的医院不能开展肺动脉造影。CT检查无创,安全,对肺栓塞定性诊断准确率高,便于治疗后随访,有螺旋CT设备的医院均可开展,可以大大提高肺栓塞诊断率。有条件的医院可以开展肺动脉计算机三维重建技术,能够直观显示肺动脉三维解剖,使CT诊断不受体位影响,为教学、外科治疗提供更为直接的诊断信息。

    摘自健康报, 百拇医药