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编号:77751
加减柴胡桂枝汤临证思辨录
http://www.100md.com 《中医伤寒》
     柴胡桂枝汤出《伤寒论》146条,文曰:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意,此方为少阳兼太阳表证之主方。其发热微恶寒、支节烦疼,是太阳证而轻;微呕、心下支结,是少阳柴胡证亦轻。惟病关少阳,不宜峻汗,故欲解太阳之邪,必舍麻黄而取桂枝法。惟二证皆轻,故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合,名曰柴胡桂枝汤。反之,若二证皆重,似可依原量相合,其大法当无变异,乃视病情轻重,而为剂量之增减,亦仲景心法也。

    小柴胡汤寒温并用,攻补兼施,升降协调。外证得之,重在和解少阳,疏散邪热;内证得之,还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之,重在调和营卫,解肌祛风;又因肺主气属卫,心主血属营,故内证得之,还有调和气血、燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合,故其功效,当是二者之总括。至于临床运用,有因外感病而用者,自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者,包括内妇诸科,则必然会其意,引伸用之。如何引伸?笔者曾有《扩大<伤寒论>方临床运用途径初探》一文<1>,提出“突出主证,参以病机”、“谨守病机,不拘证候”、“根据部位,参以病机”、“循其经脉,参以病机”、“斟今酌古,灵活变通”等方面。引伸之途径如此,而观其旨趣,仍在146条之规矩中。今就笔者之临床实际,于近3千份门诊病历中,发现本方所治病证,有头痛、心悸、胃脘痛、痹证、肢体疼痛、心下痞、低热、骨蒸、颈、项、肩(臂)痛、胸痹心涌、胁痛、月经不调等。其西医病名近20种,如神经、血管性头痛,急、慢性胃炎、胃溃疡、颈椎、腰椎骨质增生、冠心病、急、慢性胆囊炎等。兹以笔者所治病证,经过分析综合,依其机理间之内在联系,将临证思辨概况,分述于下。
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    一. 外感内伤,经脉不利,脏腑相关

    本方治疗外感病,不论西医之诊断如何, 总以146条为归属,其辨证用方,尚属不难,故略之不论。而外感内伤相兼,或纯为内伤杂病而用此方,其原理虽与146条相通,而其具体运用,则需医者能动思辨,依其规矩,自为方圆,兹引二例以剖析之。

    如倪某,女,34岁,诉午后低热,周身疼痛两月,加重半月。两月前开始低热而恶风,周身酸痛,自认为感冒,而服强力银翘片之类不效,故尔就医,中西药杂投,治疗未断,而病证依旧。近半月来,不惟低热(37.3~37.5℃)不退,仍恶风寒,且周身酸痛加重,以胸、左胁、头、项、背部为最。伴胃脘隐痛,纳差,反胃,反酸,偶发心悸,小便有时涩痛,大便数日一行。月经愆期,经期腰腹痛。脉数,舌苔白薄。有乙肝病史多年。血象:血红蛋白97g/L,红细胞3.01X1012/L,白细胞2.8X109/L。HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+),肝功能正常。西医诊断除乙肝外,其余诊断未明。余沉思良久,先作外感内伤之辨。因思二月来,低热恶风,周身酸痛,仍能坚持工作,则表证之象尚难冒然排除,而自服(或遵医嘱)表散之剂过多,似有解表不当、余邪未尽、或复感之嫌。所伴症状,如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等,显属内伤杂病范畴。况且内伤之候,脏腑功能失调,岂非低热不退之因?!而低热恶风,外邪未尽,何尝不是脏腑功能失调之由?!故而外感内伤,相互影响,以致缠绵难解。再辨病机之真谛,观低热恶风,发在午后,状若阴虚,而面不潮红,无咽干口燥,则知其非。盖外邪未尽,历时二月,虽属表证,而非纯属为在表;又无阳明里热征象,以理求之,当是其邪入于少阳,在半表半里之间。枢机不利,更见脏腑功能失调,驱邪无力,而使热型发生变异――午后低热恶风。观身痛之严重部位,俱系太、少二经循行之地,亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸症,与97条所言“……脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”之胆木犯胃证,如出一辙。《灵枢?经别》篇曰:“足太阳……别入于肛,属于膀胱,散之肾,循膂,当心入散”,又曰:“足少阳……别者入季胁之间,循胸里属胆,散之,上肝,贯心,以上挟咽……”。本例病兼太少二经,少阳郁热上逆犯心,下窜而碍水道;太阳经气不利,久久不解,则自然涉及其腑,故心悸、小便涩痛,乃情理中事也。看似复杂之病,而循六经辨证,执简驭繁之法,则外感内伤,可寓于一方之中。其方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生晒参8g(另煎),桂枝10g,白芍10g,生姜10g,青蒿15g,葛根10g,当归10g,川芎10g,黄芪30g,地骨皮15g。服药5天,体温已退至正常,而自觉午后微潮热,余症依旧,因而据证而略事增减,再服16日而诸症消失。继因秋收,于田间劳累太过,以致周身酸楚,恶寒发热,左侧头痛,胃脘不适,轻度压痛。显系劳复,而病机未变,书方于下:柴胡15g,黄芩10g,法夏10g,太子参10g,桂枝10g,白芍10g,灸甘草6g,大枣10g,当归10g,川芎10g,玄胡15g,半枝莲30g。服药1周,诸症豁然,继服2周,未曾复发。
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    有低热恶寒而纯属杂病者,如刘某,女,31岁,教师。腰背痛间断发作10余年。患者禀赋不足,形体纤弱,自中学时代起,常觉腰背酸痛,继经拍片发现,颈、胸、腰椎骨质增生,血沉、抗“O”正常。近半年来不惟疼痛拘强加重,坐不耐久,平卧则痛缓。且间断低热,近月来转持续低热(37.5℃左右),微恶风寒,微汗,饮食尚可,晨起恶心,头晕,口干,脉弦,舌苔薄白,质红。经中西医治疗罔效。余视其腰背痛乃陈年痼疾,而低热半年,除微恶风、微汗之外,别无表证征象,当是气血虚弱,营卫失调,更兼肝肾不足、筋骨不健之象,而无关外邪。或问:既无外邪,何以寒热自汗?答曰:气血双虚,则营卫自难协调,必生寒热等症,此属内因所致之营卫失调。仲景曰:“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”(54条),与此相符。又头晕恶心、口干脉弦,当是少阳见证,且前述疼痛部位,兼属太少二经,故以柴胡桂枝汤为法。处方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,桂枝10g,白芍10g,苍术15g,黄柏10g,莱菔子10g,忍冬藤30g,稀莶草30g,老鹳草15g,威灵仙15g,海桐皮15g。服药1周,寒热已退,汗出正常,余症依旧。其后之治疗,或以黄芪桂枝五物汤,或仿右归丸法,依证增损而投,历时半年余,疼痛甚微,能坚持工作,而寒热不再。由是言之,病由外感而有太少证候者,本方主之;病因内伤而致太少证候者,本方亦佳。因思仲景之言:《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾,庶可见病知源,若能寻余所集,思过半矣”,是教人挈其辨证原理,以驭繁杂。
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    二. 肝胆气郁,经脉不利,兼调营卫

    肝胆气郁,法宜疏肝解郁,人所共知;若因气郁而致血瘀者,兼以活血,亦为常法。而病有气郁为主、更兼厥阳逆气烦扰、经脉严重阻滞者,若纯于解郁,则难制其厥阳;若兼以化瘀,则病证之重心并不在瘀血,遂尔经气难通。笔者以为当疏解肝胆气郁,并制厥阳扰动,兼调营卫,则治法与病证相合,其效始彰。或曰何以舍气血而言营卫?《灵枢?营卫生会》篇曰:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧,命曰营气。”虽然“血之与气,异名同类”,而活血化瘀以利经脉与调和营卫以利经脉,临床之际,仍有分辨。大凡瘀血较重者,使用前法;气郁较重者,宜乎后法,此所以兼调营卫之来由。

    如郑某,女,48岁。心悸数年,伴胸闷,喜叹息。时心烦,易惊惕,恶梦纷纭,胸背胀,目胀,左侧头痛,食后心下痞满。月经期小腹及腰痛,经色红,伴双乳胀痛而有结块,经后则消。脉弦缓,苔薄白。纵观此证,厥阴少阳气郁,显而易见;然心烦、易惊惕、恶梦、经色红,当是厥阳逆气烦扰所致。故疏肝解郁难制其烦扰之势,而需厥阴少阳同治,以制亢害。调营卫者,旨在通经隧,以利郁结之畅达。遂为书方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,太子参10g,桂枝10g,白芍10g,生姜10g,炙甘草6g,当归10g,川芎10g,郁金10g,橘核10g,乌贼骨20g,茜草10g。此为柴胡桂枝汤加橘核之类,是厥阴、少阳同治而制其厥阳。其中桂枝汤调和营卫,而当归、川芎亦调营卫,以增通利经脉之效,是病不关太阳,而借用其方。乌贼骨、茜草是仿四乌贼一 茹丸意,功能凉肝活血,以协同前述功效。服药1周,头痛缓解,情绪紧张时,偶发心悸。服药期间,适逢月经来潮,未见乳房胀痛结块,亦无腰痛,惟存胸胀、不欲食、梦多。仍守前方加夜交藤30g,再服1周,诸症消失。
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    三. 产后虚损,太少同病,气阴不足

    产后气阴(血)不足,恒属多见,似可直补其虚,然因虚以致他病者,则治有先后之分。盖纯虚者,确补无疑;因虚致邪者,宜治其邪气,兼顾其虚;邪气在急者,先治其邪,后补其虚,是承表里先后治法而加以变化。

    如李某,女,28岁,心悸4月。患者于4月前顺产第二胎,便觉体力不支,心悸频发,伴筋惕肉瞤,心情抑郁,曾用抗忧郁药“多虑平”治疗,心悸虽有改善,但头晕、头痛加剧,以头颈部为甚。失眠,口苦而干,少气懒言,饮食尚可,二便自调。经常患感冒,发则前额及两太阳穴痛剧。脉缓,舌质紫暗欠润。此证产后心悸、筋惕肉瞤、口苦而干、少气懒言,是产后气阴双虚之象,然则纯虚者,未必心情抑郁,头痛难安,是必因气阴之虚,则枢机运转失常,营卫难以畅达,经脉为之郁滞使然。舌质紫暗,盖由营卫不利所致,未必便是瘀血。观其痛位,只在太少二经;而心情抑郁、口苦,则属小柴胡汤证范畴。因投方于下:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生晒参6g(另煎),桂枝10g,白芍10g,煅龙牡各20g,玄胡15g,麦冬10g,五味子10g,当归10g,川芎10g,夜交藤30g。7剂之后,诸证大减,头颈部基本不痛,心情较为和畅。适逢感冒,仅觉周身不适,其苦不甚。仍以原方加减7剂,惟余筋惕肉瞤,夜寐不安,当是气阴未复之象,故以黄芪生脉饮加养血活血、宁心安神之品收功。综观治疗全程,是以疏解为主,补虚相继。
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    四. 诸虚百损,实邪内结,和缓图之

    《素问?三部九候论》曰:“实则泻之,虚则补之。”故纯虚、纯实者,尚属易治。其有虚实相兼者,则治疗颇费周折。一般说来,以实为主者,则攻其实,兼以补虚;以虚为主者,则补其虚,兼以攻实;虚实相当者,则攻补兼施,亦可酌情而定。惟大实有羸状者,一般病情危笃,救治诚难。若就大实而言,峻攻尤恐不及;就体虚而论,峻补尚嫌其缓。笔者以为,决不可将虚实对立看待,而应作唯物辩证法分析。盖人体之内,决不会有无缘无故之实,亦不会有无缘无故之虚。若因邪气过实,久延不解而致正气虚者,除非正气过虚,危在旦夕,则不必轻议补法。盖实邪不祛,终为正气之害。故祛得一分实邪,便可恢复一分正气,此即祛邪气之实、即所以补正气之原理。反之,若因正气久虚。人体机能难以运动变化,或病邪相侵而实者,是正虚为邪实之根源。此时补正之虚,即所以祛实邪。

    本节所言,仅以邪实致虚为例,简要说明思辨过程,重点阐述待病情缓解之后,以和缓为法,作长久之计。如尹某,男,37岁。患病毒性肝炎多年,伴肝硬化腹水、食道静脉曲张,于94年9月27日来诊。诉2月前曾因上消化道大出血1次,轻度休克,而急诊住院。经用各种抢救措施,出血停止,体力略有恢复而出院。出院时,嘱用中药利水,待腹水消失后,再行手术治疗。望之形体消瘦,面色晦暗,爪甲苍白,少气无力,腹部膨隆。谓精神不振,睡眠难安,腹胀,小便少,不欲食,偶尔右胁痛。叩之有中度腹水征。下肢浮肿。脉弱,舌苔薄白。此病若论其虚,则气血内外皆虚,然则致虚之由,显系病邪未解、结为积聚所致,故取活血利水消痞为法:金钱草30g,海金沙15g,鸡内金10g,泽泻10g,益母草30g,猪苓10g,茯苓30g,阿胶10g,五灵脂10g,制鳖甲10g,制香附10g,制三棱10g,制莪术10g。另用云南白药每日4g,分3次冲服。此方系仿二金汤、猪苓汤、鳖附散之意化裁而成,攻而不甚峻猛,以其大出血方止故也。用云南白药意在防止再度出血,且能疏络中之瘀滞。治疗3周,于10月21日作腹部彩超探查:无腹水征,肝脾肿大,门静脉增宽。腹胀消失,小便如常,面色晦暗大有减轻,精神好转,可以较长时间散步或弈棋。仍与上方加减治疗至11月中旬,未见腹水征象,然后停药。11月底行脾切除术及贲门周围血管离断术,伤口愈合良好,月余出院。惟胸片显示盘状肺不张,膈肌升高。再次就诊于笔者,诊知胸闷、嗳气、干噫食臭、二便自调,曾以生姜泻心汤,治疗2周。再拍胸片:肺不张现象消失,双肺活动正常。诉食后胃脘饱胀,左上肢上举困难,酸软无力。继以香砂六君子汤略加疏肝和血之品,孰料调治月余,病证反而加重,更见胸闷憋气、肢体乏力、食欲不振、胁痛、关节疼痛等。初,笔者大惑不解,以为病人腹水消退,手术顺利,肺不张消失,是大病方愈无疑,又见胃脘饱胀等症,用上述方药,何以有此反常现象?!反躬自问,始觉必是方药与病证之间,尚有一间未达。因而恍然有悟:脾脏虽已切除,贲门周围血管虽已离断,但肝之积聚尚存,仍是内有大实,未可孟然进补。《金匮要略?脏腑经络先后病脉证》篇曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,“肝虚则用此法,实则不在用之”。观此,是犯实实之戒明矣,令人愧悔有加。其理虽是,而不可矫枉过正,便议攻法。盖患者必竟正虚,又经大吐血及大手术两次创伤,若径用攻法,岂非驼医乎!补法既已失误,而攻法又不可妄行,踟蹰再三,惟从和法中求之,或能别开生面。观柴胡桂枝汤,依证化裁,则能疏导肝胆,通行三焦,伐木邪于瘀滞之中,则脾胃自无贼邪之患,水道可无停积之忧;又能调畅营卫以利经脉气血,是补不见补、攻不见攻之和缓法也。基本方:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生晒参6g(另煎),桂枝10g,白芍10g,黄芪30g,当归10g,川芎10g,焦术10g,制鳖甲10g,制香附10g。或加制三棱、制莪术等,调理3月有余,症状全部消失,体力恢复尚佳,肝硬化虽然仍在,而肝功能正常,可坚持半日工作。继以上方加减,制成丸剂,再服3月,疗效堪称巩固。因而提出“诸虚百损,实邪内结,和缓图之”,或有可取之处,必就正于同道。
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    五. 经腑同病,互为因果,反复难愈

    后人研究《伤寒论》,有经证、腑证之言,如太阳经、腑证,阳明经、腑证,已为多数学者所接受。而少阳之经、腑证,尚无定论。笔者曾有《论少阳腑证》<2>一文,提出小柴胡汤证是少阳经证,大柴胡汤证是外感病中典型之少阳腑证之观点。正确与否,尚且不论,即以愚思,而探讨杂病范围内少阳(或有兼证)经腑同病。杂病之中,必有少阳经脉症状(如沿少阳经脉循行部位疼痛等),亦必有胆腑症状(如上腹或右上腹疼痛等),方可谓之经腑同病。其发病特点为,彼此影响,十分明显。如少阳或兼邻近经脉出现症状,常能引发上腹或右上腹症状,反之亦然。若兼外感,则有寒热现象,此与146条所载之“支节烦疼”、“心下支结”,较为相似,故可提挈其纲领。若以西医学之诊断对照,则颈椎病或肩周炎合并急、慢性胆囊炎、多种胃病合并颈椎病或肩周炎、急、慢性胆囊炎合并肩周炎或关节炎等,笔者以为与少阳(或兼其他)经腑同病相类。临诊之际,若依六经辨证之原理,则146条可一言以蔽之;若以西医诊断及思维模式而寻求中医治法,势必方药杂陈,而功效渺然。
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    有刘某,女,55岁,95年1月25日就诊。左肩、背、胸部及颈项疼痛,互相牵引掣痛约10年,左臂活动受限。微恶风寒,不发热。口苦而干,头昏目眩。伴右上腹疼痛而胀,不欲食,厌油,时时恶心,心烦。脉弦缓,舌苔白而略厚。询知曾有慢性胆囊炎、颈椎病、肩周炎病史,并称每当颈椎病或肩周炎发作较严重时,多能引发右上腹疼痛等;若胆囊炎发作时,则肩周炎、颈椎病必然加重,或二者同时发作。治疗未曾间断,而反复如斯。考肩、背、颈、项,为少阳或太阳经脉所过之地,是经脉之症状明也。而右上腹痛、口苦、目眩等,是少阳胆腑郁滞生热明矣。病证既明,则柴胡桂枝汤为恰当之方,故书方如下:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,太子参10g,桂枝10g,白芍10g,当归10g,川芎10g,全蝎10g,蜈蚣2条,忍冬藤30g,鸡血藤30g,玄胡15g,郁金10g。因病者路远,故予药14剂,暂未知其效否。忽于3月15日复诊,谓方药早已尽剂,原证未发,是多年所未见者。今因感冒咳嗽求医。此虽不能谓之旧病已愈,然控制病情之疗效,尚属无疑。

    六. 太少经脉,入通于心,治分先后
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    《灵枢?经别》篇曰:足太阳之别脉“当心入散”,足少阳之别脉“贯心以上挟咽”,前已提及。是篇还提出,手太阳之别脉“入腋走心”,手少阳之别脉“散于胸中”。又《灵枢?经脉》篇指出,手太阳之脉“入缺盆,络心”,手少阳之脉“入缺盆,布膻中,散络心包”;足少阳之脉“下胸中,贯膈”。可见太阳、少阳经脉,与心有着密切关系。故太阳、少阳之病,在某种条件下,可以影响心脏;反之,心脏病证,在某种条件下,亦可影响太阳、少阳。今略举《伤寒论》原文为证,如102条“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”,82条“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”,是太阳病影响心或心肾;264条“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊”,是少阳病影响心脏;293条“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”,是少阴心肾寒邪郁而化热,影响太阳。以上多指外感病而言,若内伤杂病,其表现不一,而相互影响则同。

    如宋某,女,87岁。胸骨下段及其周围压榨性疼痛,牵引双侧肩背痛,颈项拘束不舒,酸胀隐痛。伴胸闷、气短、心悸,每次发作持续约5分钟,然后自行缓解而为微痛,多在早晚起卧时发作。饮食不佳,大便干结,小便正常,颜面虚浮,下肢亦肿。舌质淡,苔白厚腻。询知有多年冠心病、心绞痛史,心电图提示:心肌供血不足,T波倒置。有颈椎病和胃病史。颈椎片提示:C3-C6呈唇样改变。此例近90高龄,病程过长,时至今日,虽难辨别是太阳、少阳病变影响心脏,抑或相反,但二者相素影响,则显而易见。故取太阳、少阳、少阴同病之法,拟方如下:柴胡10g,黄芩10g,法夏10g,生晒参6g(另煎),桂枝10g,赤白芍各10g,全瓜蒌10g,薤白10g,生浦黄10g,土鳖10g,石菖蒲10g,远志10g,檀香10g。共服2周,诉胸痛部位显著缩小,持续时间缩短,一般为隐痛性质,颈项肩背疼痛亦减,浮肿明显消退,舌苔薄白。上方为柴胡桂枝汤合栝蒌薤白半夏汤化裁而成。惟需说明者,若舌苔白厚而舌质红者,为痰热痹阻,应以小陷胸汤替代栝蒌薤白半夏汤,此为一方二法也。因限于篇幅,恕不举例。二诊时,舌苔变薄,浮肿大减,表明痰浊已化,故以黄芪生脉散加减,以善其后,是治分先后也。
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    江某,男,57岁。心悸半年,加重半月。近来更见早搏,一般为5-10次/分,胸闷气短,心前区剌痛,持续5-10分钟左右。头晕而痛,以两侧为甚,精神不振,乏力,腰酸腿软,恶寒,脉结代,舌红而胖,边有齿印,苔白薄。据脉证结合舌苔分析,当属痰热痹阻,血脉不利,法宜清热化痰散结,活血通络止痛。处方:法夏10g,全瓜蒌10g,黄连6g,枳实20g,焦术10g,藿香10g,佩兰10g,胆南星10g,天竺黄10g,土鳖10g,苏木10g,片姜黄10g,九香虫10g。是清热化痰在先。服药1周,除早搏消失外,他症依然,更增四肢酸麻,下肢为重,恶寒转甚,心情抑郁而烦,易惊惕,脉缓,舌苔薄白。从上述变化来看,前方当属有效,盖以早搏消失、舌质不胖故也。痰热清化之后,何以心痛等症不减,更加四肢酸麻,心情抑郁而烦?当是少阴血脉瘀滞尚未解除,而影响太阳、少阳经脉所致。或曰:此证少阳经气不利,不难看破,而太阳经气不利,如何辨之?观146条“支节烦疼”、“心下支结”,主以柴胡桂枝汤,而此证心前区痛,与“心下支结”同类而重,四肢酸麻,恶寒,与“支节烦疼,外证未去”同类,是为二经同受影响明矣。故处下方:柴胡10g,黄芩10g,生晒参6g(另煎),桂枝10g,白芍10g,煅龙牡各20g,磁石10g,当归10g,川芎10g,枣仁10g,柏子仁10g,夜交藤30g,合欢花20g。共服2周,则诸症渐得平复,而以调理之法收功,是调理太阳、少阳之法在后也。

    七. 少阳气郁,兼犯胃腑,经气不利

    胆腑属木,胃腑属土,在病理状态下,胆气郁结过盛,可进而克害胃土。《灵枢?四时气》篇有“邪在胆,逆在胃”之论,是言其相克关系。亦有胃气不和,进而侮其胆木者,是言反侮关系。一般病者来诊,常二者俱病,难分其相克相侮。然追询病史,何证在先, 百拇医药(湖北中医学院 梅国强)


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