太阳变症 - 结胸证
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《中医伤寒》
1. 热实结胸证
(1). 大结胸证<原文> 病发于阳，而反下之，热入因作结胸；渍发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉①状，下之则和，宜大陷胸丸。(131)
大陷胸丸方
大黄半斤 葶苈子半升(熬) 芒硝半升 杏仁半升(去皮尖，熬黑)
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下，更服，取下为效。禁如药法。<词解>
① 柔痉：痉病的一种，以颈背强直、角弓反张伴见汗出者为主要临床特征。<释义> 结胸与痞证的成因及热实结胸病情偏上的证治。此之阴阳，意指病人体质。若病者体质较强而胃阳偏旺者，表里同病而汗下失序，应汗而先下，是为误治，表邪因而内陷，与里之水饮痰湿相结，阻滞于心胸膈下，而成心胸硬痛之结胸证。若病者体质偏弱胃阳不足，即若表里同病而有可下之里证，仍不可妄下。是下之虽可逐其在里之实邪，而同时犯虚虚之诫，伤其脾胃，气虚不运，而为心下闷胀之气痞证。
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结胸证为水湿痰饮与内陷之邪阻结于心胸膈下之病，视其邪气之寒热属性而有热实结胸与寒实结胸之分。此条所论之结胸证治，据方测证，当属热实结胸，故其证见发热口渴、心胸结硬疼痛等热实结胸之主要症状外，以其病势偏于上部，故见咳逆喘息、颈项强急不舒、肩背拘挛疼痛等水热阻滞之象。治宜逐水泻热，峻药缓攻，方选大陷胸丸。
本方以甘遂为君，峻逐饮邪，破结除滞；大黄、芒硝泻热破结，导邪下行；葶苈子、杏仁泻肺涤痰，开泄肺气；白蜜甘缓和中，防其伤正。诸药合用，破结导滞，逐饮下泄，峻药缓图。<临床运用>
本方现代运用极少，相关报道难觅。古代医家以之治疗水肿肠澼初起、形气俱实者，或治痰饮疝症、心胸痞塞结痛、痛连项终端用户肩膊者。上海名医姜春华认为，本方可通治胸水、腹水<1>。
刘渡舟医案：天津罗某，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常，身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒后，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。……其脉弦而有力，舌苔白厚而腻，辨为伏饮踞于胸膈，而风寒之邪又化热入里，热与水结于上，乃大陷胸丸证。为疏：大黄9克，芒硝6克，葶苈子9克，杏仁9克，水二碗，蜜半碗，煎成多半碗，后下甘遂末1克，服1剂，大便泻下两次，而胸中顿爽。又服1剂，泻下4次，从此病告愈，而饮茶之嗜亦淡<2>。<参考文献><1> 姜春华·伤寒论识义·上海科技出版社 1985：63<2> 刘渡舟·新编伤寒论类方·太原·山西人民出版社 1984：81<原文> 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。(135)
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大陷胸汤方
大黄六两(去皮) 芒硝一升 甘遂一钱匕
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。<释义> 大结胸证的典型证治。外感热病，病程已达六七日，外邪内陷化热，与水饮痰湿之邪结聚于心胸膈间，而成热实结胸证。其证心下膈间硬满疼痛，是其主候也。脉来沉紧，乃实邪阻结于里之象；按之石硬者，心下胃脘部肌肉坚紧而硬，如板石之状。以其热与水结，故发热口渴、舌红苔黄、心烦懊憹，诸般症象，理当并见。治宜泻热逐水破结，方用大陷胸汤。
热实结胸之主方大陷胸汤，方中甘遂泻热逐水破结为君，攻逐胸腹间水饮湿邪；大黄荡涤积滞，泻热攻下；芒硝咸寒软坚，散结去实。三药合用，借泻下以逐水，假破结以泄热，共奏泻热逐水破结之功。<临床运用>
本方古代医家主要用之治疗大结胸证，现代临床运用相对亦较少见，缘其攻逐之性过烈、难于掌握故也。但值得注意的是，在70年代的中西医结合治疗急腹症研究中，本方得以进行大样本临床实验，取得了宝贵的资料。
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现代药理研究结果表明，本方有明显的利尿作用，对二氯化汞所致家兔急性肾功能衰竭有明显保护效果，能减轻病损程度，抑制血中尿素氮的升高和胸、腹水形成<1>。
有报道用大陷胸汤加减化裁治疗各类急性肠梗阻，如重症肠梗阻、一般性肠梗阻、粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、小儿蛔虫阻塞性肠梗阻、高位机械性、完全性、单纯性肠梗阻、肠粘连等，症见腹痛拒按、腹胀痞满、尿黄赤、苔黄或燥、舌红、脉洪数等，辨证属热实证者，疗效较好<2～6>。
北京海淀医院用本方治疗24例上消化道穿孔，结果23例痊愈，1例属胃癌穿孔而无效。一般服药12～24小时后，临床症状明显好转，腹膜刺激征减轻；24小时后，可排气解大便<6>。另外，有关西方化裁治疗急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性胃炎、急性化脓梗阻性胆管炎、小儿脑膜炎、急性阑尾炎、精神失常等，亦时有所见<7,8>。
关氏等收集古今医家28例，经统计分析，表明本方用于中医热实结胸证、膈间留饮证的治疗；现代医学方面则涉及胸腔积液、肝脓肿、胆囊炎、急性肠梗阻、急性阑尾炎、流行性出血热等，疗效均令人满意。(《伤寒论方证证治准绳》)<参考文献><1> 中药药理与临床 1989；(2)：5<2> 北京市第六人民医院外科中西医结合病房·“甘遂黄硝散”在外科急腹症上的应用·中西医结合治疗急腹症通讯 1977；(1)：7<3> 天津南开医院，等·新急腹症学·人民卫生出版社 1978：212<4> 广东省五华县人民医院·中西医结合治疗急腹症资料汇编·第2集，1978：128<5> 河北新医大学第二医院外科·中西医结合治疗急性肠梗阻140例·中西医结合治疗急腹症通讯 1975；(2)：38<6> 北京市海淀医院外科急腹症小组·甘遂黄硝散在外科急腹症的应用·中草药通讯 1979；(9)：35<7> 辽宁省中医研究院·伤寒论方证研究·沈阳·辽宁科学技术出版社 1984：120<8> 王各凡·中西医结合治疗急性阑尾炎并发弥漫性腹膜炎307例近期疗效分析·天津医药 1979；(7)：313<原文> 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。(136)<释义> 水热结胸与热结少阳之鉴别。伤寒十余日之后，表邪入里而化热，若证见往来寒热、胸胁苦满、腹满便秘等象，则是邪入少阳、热结胆腑之证，当与大柴胡汤和解少阳、通泄腑热。若但见心胸膈间痞硬疼痛，外无大热，头汗出而身无汗者，此为水热互结于心胸膈间，证属热实结胸，宜与大陷胸汤泻热逐水破结。<原文> 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所①小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近②者，大陷胸汤主之。(137)<词解>
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① 日晡所：傍晚时分。
② 痛不可近：疼痛而拒按。<释义> 水热结胸兼阳明腑实证。太阳病汗之，是谓正治。然反复发汗，重伤津液，则为误治。更复下之，一误再误，胃燥津伤，热结阳明，故舌燥而渴，日晡所潮热，而见腹满便闭等。与此同时，邪热与水饮痰湿，亦聚于心胸膈间，而成水热结胸。以其水湿为阴，故阳明燥热受制，而潮热不甚。此上湿而下燥，湿者自湿，燥者自燥，然气机因邪阻而不通，从心下至少腹硬满而痛不可近，显然邪结程度及所涉部位既重且广。其证虽属热实结胸于上，燥结阳明于下，然治之均宜攻逐实邪，故以大陷胸汤，逐水破结与泻热攻下兼顾，是一箭双雕之意。<原文> 太阳病，脉浮而动①数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛②，胃中空虚，客气③动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气④内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。(134)<词解>
① 动：脉现关上，跳动如豆，多见于痛证。
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② 拒痛：支撑格拒而痛。
③ 客气：来者为客，客气此指邪气。
④ 阳气：此指表邪。<释义> 辨表证误下形成结胸或发黄的变证。太阳病，脉见浮而动数，浮为表脉，数主阳热，脉跳动如豆见于关上，是为阴阳相搏，主痛。头痛发热恶寒，是表邪未解；微盗汗出，邪热入里，然非实热结聚，故曰“数则为虚”，无形邪热是也。此表里同病，宜乎先表后里，然医者误用下法，导致胃中空虚，表邪内陷，邪热与水湿搏于心胸膈间，形成热实结胸。水阻热结，气机窒塞，故其证见短气烦躁、心中懊憹、心下膈间痞硬急结疼痛、脉来沉迟有力等，治宜泻热逐水破结，方用大陷胸汤。
若误下后邪热不与水湿结于心胸膈间，反与湿邪相聚于中焦，湿郁热蒸，肝胆失调，致胆热液泄，而成湿热发黄证。因其湿热郁滞，不得外越，而反上蒸，故见头汗出而身无汗；湿阻气郁，膀胱气化失职，而见小便不利。治宜清热利湿退黄，方选茵陈蒿汤之类。<原文> 结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。(132)<释义> 结胸证脉浮大者禁下。热实结胸，水热互结于心胸膈间，其位在里，脉来当现沉紧或沉迟有力之象，脉证相应，治宜攻逐。今脉来浮大者，其因不外有二：一者，脉浮有力者，表邪未尽也，不可下之，下之则表邪尽陷于里，而结实更甚；一者，浮大无力者，里虽结实，而正气已虚，虚实错杂，不可妄下，恐有虚虚之弊是也。故诫之曰：脉浮大者不可下。<原文> 结胸证悉具，烦燥者亦死。(133)<释义> 结胸证预后。所谓结胸证悉具，言心下痛、按之石硬、脉沉紧、不大便等主要症象皆见，表明邪结盛实，病情重笃。而复见烦躁，断之预后险恶。此之烦躁，是邪实正虚、正气散乱之兆，与前之烦躁懊憹，形虽同而性迥别。其状手足躁动不宁，心烦意乱特甚，而脉沉之中已显无力之征，躁烦之间微露神疲之象，此皆实中包虚、正气将脱之兆，不可不慎，故曰“烦躁者亦死”。
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(2). 小结胸证<原文> 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(138)
小陷胸汤方
黄连一两 半夏半升(洗) 瓜蒌实大者一枚
上三味，以水六升，先煮瓜蒌取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。<释义> 小结胸证治。小结胸证与大结胸证，就病理性质及成因而论，本无区别。惟病变范围有大小、病情程度有轻重而已。小结胸证，也多缘于表邪内陷化热，与痰湿之邪相搏，其病位多局限于心下胃脘，而不若大结胸证病位涉及心胸膈间乃至于全腹。其主证表现为心下痞硬，按之疼痛，如是亦反映其病情程度较大结胸证轻浅。脉浮滑者，是痰热结聚之象。由此可知，本证缘于痰热互结于心下胃脘，气机阻滞，必可伴见发热口渴、胸闷纳呆、舌红苔黄而腻等症。治之宜涤痰泄热开结，方用小陷胸汤。
小陷胸汤中黄连苦寒，清热泻火；半夏辛温，涤痰散结；二药相合，辛开苦降，可复气机升降之常。更用瓜蒌之甘寒，清热化痰，生津润燥。全方燥润兼行，升降互调，用药简练，配伍精妙，为千载不坠之良方。<临床运用>
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古今医家皆喜用本方，并在多方面创造性的拓展了其应用范围。据载，古代医家常用之治疗心下结痛、气喘而闷者，或食积及痰壅滞而喘急等。温病大家吴鞠通用本方加枳实，治疗阳明暑温、水结在胸胁之证；《医学入门》则以本方加生姜、甘草，名曰小调中汤，治一切痰火及百般怪病。
本方在现代临床实践中运用相当广泛，涉及病种主要为消化、呼吸、循环等系统。在消化系统方面，可用以治疗急慢性胃炎、食道炎、十二指肠炎、消化性溃疡、胆囊炎、急慢性肝炎、肠梗阻、急性胰腺炎、伤寒、痢疾、胃肠官能症等；在循环系统方面，可用本方治疗高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心肌梗塞、肺源性心脏病等；在呼吸系统方面，可用于治疗急慢性支气管炎、支气管肺炎、肺脓疡、肺不张、渗出性胸膜炎等；在神经系统方面，可用治精神分裂症、植物神经功能紊乱、肋间神经痛等。另有用治流行性出血热、慢性咽炎、麻疹等疾病的报道。
就中医诊断而言，本方早已不局限于小结胸证。现代临床上所治病种包括内伤外感诸多病证，如咳嗽、喘证、胸痛、胁痛、悬饮、支饮、肺痿、肺痈、结胸、狂证、不寐、梅核气、乳痈、乳癖、妊娠恶阻、热入血室、心悸、怔忡、胸痹、真心痛、头痛、眩晕、痰饮、下痢、呃逆、呕吐、噎嗝、食积、虫积、臌胀、胃痛、腹痛、暑温、湿温、春温、吐血等。
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因此，关氏等认为，无论何种疾病，临床表现只要具有脘腹痛、发热、便秘、食欲不振、腹胀、胸胁胀闷、甚至疼痛、恶心呕吐、咳痰色黄而稠、口苦口渴、头痛失眠、烦躁、神疲乏力、便溏、尿黄、舌红、苔黄腻或白腻、脉弦滑或滑数，辨证属于痰热互结者，皆可用之<1>。
本方临床运用，常与他方合用，以扩展适用范围，增强治疗效果。据相关报道，本方常与麻杏石甘汤、小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散、瓜蒌薤白汤、调胃承气汤、银翘散、礞石滚痰丸等合用。如有报道以本方合麻杏石甘汤治疗小儿急性支气管炎50例，痊愈37例，好转7例，无效6例。而对照组单用麻杏石甘汤治疗50例，结果痊愈26例，好转5例，无效19例<2>。以本方合栝楼薤白汤治疗8例结核性胸膜炎胸痛胸闷剧烈者，疗效颇佳<3>。另外尚有以本方合乌梅丸治疗治疗胆道蛔虫症、合大柴胡汤治疗慢性胆囊炎急性发作、合加味承气汤治疗急性肠梗阻等报道<4～7>。<参考文献><1> 关庆增，等·伤寒论古今研究·沈阳·辽宁科学技术出版社 1994：1096<2> 庞华威·麻杏石甘汤合小陷胸汤治疗小儿急性支气管炎50例·上海中医药杂志 1986；(1)：26<3> 邵长荣·结核胸膜炎24例的临床分析·上海中医药杂志 1963：(9)：15<4> 吕中岳·加味陷胸承气汤治疗肠梗阻经验介绍·中医杂志 1959；(1)：46<5> 郝万山·柴陷汤治疗中毒·中国医学论坛报 1993：7<6> 时振声·小陷胸汤运用辨析·新中医 1986；(12)：35<7> 岳美中·岳美中医案·人民卫生出版社 1976：59
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2. 寒实结胸证<原文> 寒实结胸，无热证者，与三物小白散。(141)
三物白散方
桔梗三分 巴豆一分 (去皮心，熬黑，研如脂) 贝母三分
上三味，为散。内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。 病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。<释义> 寒实结胸证治。寒实结胸，与热实结胸相对，乃寒邪与水饮痰浊相搏结于心胸膈间，其性属寒属实，是故心胸膈间痞硬胀满疼痛、脉来沉紧、大便闭结等，是其相同症象；而舌白苔滑、无热不渴、肢冷恶寒等，则是其与热实结胸之鉴别要点。治宜温通寒实，涤痰破结，方用三物白散。
三物白散方以巴豆之辛热，温通寒实，攻逐痰水；贝母涤痰散结，桔梗开泄肺闭。全方药性峻猛，巴豆辛热有毒，攻泻甚烈，且能催吐，故病势偏上者，邪实因吐而减；病势偏下者，邪结因利而解。若体弱者，当酌情减量而行。凡药后辄得吐利者，则当止服，不可过剂。<临床运用>
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本方为治寒实结胸的代表方，作用峻烈，不易掌握，因之现代临床运用相对不多。经查阅文献资料，可知本方多用于治疗呼吸系统和消化系统疾病。
蒋氏以本方治疗肺痈5例，全部病例均经中医清热化痰解毒排脓以及西药治疗无效，方改用本方治疗获效<1>。另用本方合雄黄解毒丸加黄连，治疗咽白喉伴呼吸困难者101例，痊愈82例，未愈19例，治愈率达81.1%<2>。
在14例医案统计资料中，有中医诊断者9例，其中寒实结胸5例，喉痹2例，癃闭、肺痈各1例。西医诊断涉及慢性气管炎、急性胃肠炎并发肺炎、肺脓疡、急性肾功能衰竭、肺炎等。关氏等认为，上述病证中，凡见厥逆、大便不通、心下硬痛、咳痰、呕逆、脉沉滑、舌苔白腻等，即可考虑运用本方。(《伤寒论方证证治准绳》)<参考文献><1> 蒋方正·我对桔梗白散治肺痈的看法·江苏中医 1958；(1)：14<2> 杨少仙·“利喉散”治疗由白喉引起的喉阻塞·江苏中医 1959；(11)：21
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3.结胸脏结辨<原文> 病有结胸，有脏结，其状如何？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。(128)<释义> 结胸定义。结胸与脏结，均为邪结于里，皆有痞硬疼痛、脉沉等症，其状相类而性质不同。结胸证有实无虚，乃内陷之邪与水饮痰湿相结于心胸膈间，主证表现为心胸膈间痞硬，胀痛拒按。邪势偏上，故寸脉浮；水结于中，故关脉沉。<原文> 何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，为难治。(129)<释义> 脏结定义及预后。所谓脏结者，邪结于脏也，缘于脏气大虚，阴寒结聚，是本虚标实之证。因其邪结，故痞硬疼痛如结胸之状；然寒结在脏，清阳虽陷而胃腑尚和，是以饮食如故而时时下利；寸脉浮必无力，乃上焦阳虚之兆；关脉小细沉紧，主阴寒结聚于里。此阳虚寒结之大虚兼实证，若更见舌白苔滑者，说明阳虚阴盛程度甚重，攻补两难，故预后不佳。<原文> 脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。(130)<释义> 脏结辨证及其治禁。脏结缘于腑气虚衰，阳虚寒结，属纯阴无阳之证，故不应见往来寒热、心烦潮热等阳热症象，而当现神疲少语、闭目倦卧等阴寒症象。舌白苔滑者，阳虚阴凝之机昭然在目，不可因其邪结而妄用攻下。<原文> 病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋①者，此名脏结，死。(167)<词解>
① 阴筋：外阴部。<释义> 脏结重危证。病胁下素有痞，表明病程时日长久，邪气结聚深痼，由气及血，气血瘀滞而成有形痞积。其痞积结块由脐旁连及外阴部疼痛，是三阴经皆受其累，肝脾肾三脏阳气皆虚，阴寒凝结三阴分部，且时日长久，而气血俱病，其病不可不谓至重至危，预后之险恶，不言而喻。, 百拇医药
(1). 大结胸证<原文> 病发于阳，而反下之，热入因作结胸；渍发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉①状，下之则和，宜大陷胸丸。(131)
大陷胸丸方
大黄半斤 葶苈子半升(熬) 芒硝半升 杏仁半升(去皮尖，熬黑)
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下，更服，取下为效。禁如药法。<词解>
① 柔痉：痉病的一种，以颈背强直、角弓反张伴见汗出者为主要临床特征。<释义> 结胸与痞证的成因及热实结胸病情偏上的证治。此之阴阳，意指病人体质。若病者体质较强而胃阳偏旺者，表里同病而汗下失序，应汗而先下，是为误治，表邪因而内陷，与里之水饮痰湿相结，阻滞于心胸膈下，而成心胸硬痛之结胸证。若病者体质偏弱胃阳不足，即若表里同病而有可下之里证，仍不可妄下。是下之虽可逐其在里之实邪，而同时犯虚虚之诫，伤其脾胃，气虚不运，而为心下闷胀之气痞证。
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结胸证为水湿痰饮与内陷之邪阻结于心胸膈下之病，视其邪气之寒热属性而有热实结胸与寒实结胸之分。此条所论之结胸证治，据方测证，当属热实结胸，故其证见发热口渴、心胸结硬疼痛等热实结胸之主要症状外，以其病势偏于上部，故见咳逆喘息、颈项强急不舒、肩背拘挛疼痛等水热阻滞之象。治宜逐水泻热，峻药缓攻，方选大陷胸丸。
本方以甘遂为君，峻逐饮邪，破结除滞；大黄、芒硝泻热破结，导邪下行；葶苈子、杏仁泻肺涤痰，开泄肺气；白蜜甘缓和中，防其伤正。诸药合用，破结导滞，逐饮下泄，峻药缓图。<临床运用>
本方现代运用极少，相关报道难觅。古代医家以之治疗水肿肠澼初起、形气俱实者，或治痰饮疝症、心胸痞塞结痛、痛连项终端用户肩膊者。上海名医姜春华认为，本方可通治胸水、腹水<1>。
刘渡舟医案：天津罗某，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常，身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒后，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。……其脉弦而有力，舌苔白厚而腻，辨为伏饮踞于胸膈，而风寒之邪又化热入里，热与水结于上，乃大陷胸丸证。为疏：大黄9克，芒硝6克，葶苈子9克，杏仁9克，水二碗，蜜半碗，煎成多半碗，后下甘遂末1克，服1剂，大便泻下两次，而胸中顿爽。又服1剂，泻下4次，从此病告愈，而饮茶之嗜亦淡<2>。<参考文献><1> 姜春华·伤寒论识义·上海科技出版社 1985：63<2> 刘渡舟·新编伤寒论类方·太原·山西人民出版社 1984：81<原文> 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。(135)
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大陷胸汤方
大黄六两(去皮) 芒硝一升 甘遂一钱匕
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。<释义> 大结胸证的典型证治。外感热病，病程已达六七日，外邪内陷化热，与水饮痰湿之邪结聚于心胸膈间，而成热实结胸证。其证心下膈间硬满疼痛，是其主候也。脉来沉紧，乃实邪阻结于里之象；按之石硬者，心下胃脘部肌肉坚紧而硬，如板石之状。以其热与水结，故发热口渴、舌红苔黄、心烦懊憹，诸般症象，理当并见。治宜泻热逐水破结，方用大陷胸汤。
热实结胸之主方大陷胸汤，方中甘遂泻热逐水破结为君，攻逐胸腹间水饮湿邪；大黄荡涤积滞，泻热攻下；芒硝咸寒软坚，散结去实。三药合用，借泻下以逐水，假破结以泄热，共奏泻热逐水破结之功。<临床运用>
本方古代医家主要用之治疗大结胸证，现代临床运用相对亦较少见，缘其攻逐之性过烈、难于掌握故也。但值得注意的是，在70年代的中西医结合治疗急腹症研究中，本方得以进行大样本临床实验，取得了宝贵的资料。
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现代药理研究结果表明，本方有明显的利尿作用，对二氯化汞所致家兔急性肾功能衰竭有明显保护效果，能减轻病损程度，抑制血中尿素氮的升高和胸、腹水形成<1>。
有报道用大陷胸汤加减化裁治疗各类急性肠梗阻，如重症肠梗阻、一般性肠梗阻、粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、小儿蛔虫阻塞性肠梗阻、高位机械性、完全性、单纯性肠梗阻、肠粘连等，症见腹痛拒按、腹胀痞满、尿黄赤、苔黄或燥、舌红、脉洪数等，辨证属热实证者，疗效较好<2～6>。
北京海淀医院用本方治疗24例上消化道穿孔，结果23例痊愈，1例属胃癌穿孔而无效。一般服药12～24小时后，临床症状明显好转，腹膜刺激征减轻；24小时后，可排气解大便<6>。另外，有关西方化裁治疗急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性胃炎、急性化脓梗阻性胆管炎、小儿脑膜炎、急性阑尾炎、精神失常等，亦时有所见<7,8>。
关氏等收集古今医家28例，经统计分析，表明本方用于中医热实结胸证、膈间留饮证的治疗；现代医学方面则涉及胸腔积液、肝脓肿、胆囊炎、急性肠梗阻、急性阑尾炎、流行性出血热等，疗效均令人满意。(《伤寒论方证证治准绳》)<参考文献><1> 中药药理与临床 1989；(2)：5<2> 北京市第六人民医院外科中西医结合病房·“甘遂黄硝散”在外科急腹症上的应用·中西医结合治疗急腹症通讯 1977；(1)：7<3> 天津南开医院，等·新急腹症学·人民卫生出版社 1978：212<4> 广东省五华县人民医院·中西医结合治疗急腹症资料汇编·第2集，1978：128<5> 河北新医大学第二医院外科·中西医结合治疗急性肠梗阻140例·中西医结合治疗急腹症通讯 1975；(2)：38<6> 北京市海淀医院外科急腹症小组·甘遂黄硝散在外科急腹症的应用·中草药通讯 1979；(9)：35<7> 辽宁省中医研究院·伤寒论方证研究·沈阳·辽宁科学技术出版社 1984：120<8> 王各凡·中西医结合治疗急性阑尾炎并发弥漫性腹膜炎307例近期疗效分析·天津医药 1979；(7)：313<原文> 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。(136)<释义> 水热结胸与热结少阳之鉴别。伤寒十余日之后，表邪入里而化热，若证见往来寒热、胸胁苦满、腹满便秘等象，则是邪入少阳、热结胆腑之证，当与大柴胡汤和解少阳、通泄腑热。若但见心胸膈间痞硬疼痛，外无大热，头汗出而身无汗者，此为水热互结于心胸膈间，证属热实结胸，宜与大陷胸汤泻热逐水破结。<原文> 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所①小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近②者，大陷胸汤主之。(137)<词解>
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① 日晡所：傍晚时分。
② 痛不可近：疼痛而拒按。<释义> 水热结胸兼阳明腑实证。太阳病汗之，是谓正治。然反复发汗，重伤津液，则为误治。更复下之，一误再误，胃燥津伤，热结阳明，故舌燥而渴，日晡所潮热，而见腹满便闭等。与此同时，邪热与水饮痰湿，亦聚于心胸膈间，而成水热结胸。以其水湿为阴，故阳明燥热受制，而潮热不甚。此上湿而下燥，湿者自湿，燥者自燥，然气机因邪阻而不通，从心下至少腹硬满而痛不可近，显然邪结程度及所涉部位既重且广。其证虽属热实结胸于上，燥结阳明于下，然治之均宜攻逐实邪，故以大陷胸汤，逐水破结与泻热攻下兼顾，是一箭双雕之意。<原文> 太阳病，脉浮而动①数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛②，胃中空虚，客气③动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气④内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。(134)<词解>
① 动：脉现关上，跳动如豆，多见于痛证。
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② 拒痛：支撑格拒而痛。
③ 客气：来者为客，客气此指邪气。
④ 阳气：此指表邪。<释义> 辨表证误下形成结胸或发黄的变证。太阳病，脉见浮而动数，浮为表脉，数主阳热，脉跳动如豆见于关上，是为阴阳相搏，主痛。头痛发热恶寒，是表邪未解；微盗汗出，邪热入里，然非实热结聚，故曰“数则为虚”，无形邪热是也。此表里同病，宜乎先表后里，然医者误用下法，导致胃中空虚，表邪内陷，邪热与水湿搏于心胸膈间，形成热实结胸。水阻热结，气机窒塞，故其证见短气烦躁、心中懊憹、心下膈间痞硬急结疼痛、脉来沉迟有力等，治宜泻热逐水破结，方用大陷胸汤。
若误下后邪热不与水湿结于心胸膈间，反与湿邪相聚于中焦，湿郁热蒸，肝胆失调，致胆热液泄，而成湿热发黄证。因其湿热郁滞，不得外越，而反上蒸，故见头汗出而身无汗；湿阻气郁，膀胱气化失职，而见小便不利。治宜清热利湿退黄，方选茵陈蒿汤之类。<原文> 结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。(132)<释义> 结胸证脉浮大者禁下。热实结胸，水热互结于心胸膈间，其位在里，脉来当现沉紧或沉迟有力之象，脉证相应，治宜攻逐。今脉来浮大者，其因不外有二：一者，脉浮有力者，表邪未尽也，不可下之，下之则表邪尽陷于里，而结实更甚；一者，浮大无力者，里虽结实，而正气已虚，虚实错杂，不可妄下，恐有虚虚之弊是也。故诫之曰：脉浮大者不可下。<原文> 结胸证悉具，烦燥者亦死。(133)<释义> 结胸证预后。所谓结胸证悉具，言心下痛、按之石硬、脉沉紧、不大便等主要症象皆见，表明邪结盛实，病情重笃。而复见烦躁，断之预后险恶。此之烦躁，是邪实正虚、正气散乱之兆，与前之烦躁懊憹，形虽同而性迥别。其状手足躁动不宁，心烦意乱特甚，而脉沉之中已显无力之征，躁烦之间微露神疲之象，此皆实中包虚、正气将脱之兆，不可不慎，故曰“烦躁者亦死”。
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(2). 小结胸证<原文> 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(138)
小陷胸汤方
黄连一两 半夏半升(洗) 瓜蒌实大者一枚
上三味，以水六升，先煮瓜蒌取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。<释义> 小结胸证治。小结胸证与大结胸证，就病理性质及成因而论，本无区别。惟病变范围有大小、病情程度有轻重而已。小结胸证，也多缘于表邪内陷化热，与痰湿之邪相搏，其病位多局限于心下胃脘，而不若大结胸证病位涉及心胸膈间乃至于全腹。其主证表现为心下痞硬，按之疼痛，如是亦反映其病情程度较大结胸证轻浅。脉浮滑者，是痰热结聚之象。由此可知，本证缘于痰热互结于心下胃脘，气机阻滞，必可伴见发热口渴、胸闷纳呆、舌红苔黄而腻等症。治之宜涤痰泄热开结，方用小陷胸汤。
小陷胸汤中黄连苦寒，清热泻火；半夏辛温，涤痰散结；二药相合，辛开苦降，可复气机升降之常。更用瓜蒌之甘寒，清热化痰，生津润燥。全方燥润兼行，升降互调，用药简练，配伍精妙，为千载不坠之良方。<临床运用>
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古今医家皆喜用本方，并在多方面创造性的拓展了其应用范围。据载，古代医家常用之治疗心下结痛、气喘而闷者，或食积及痰壅滞而喘急等。温病大家吴鞠通用本方加枳实，治疗阳明暑温、水结在胸胁之证；《医学入门》则以本方加生姜、甘草，名曰小调中汤，治一切痰火及百般怪病。
本方在现代临床实践中运用相当广泛，涉及病种主要为消化、呼吸、循环等系统。在消化系统方面，可用以治疗急慢性胃炎、食道炎、十二指肠炎、消化性溃疡、胆囊炎、急慢性肝炎、肠梗阻、急性胰腺炎、伤寒、痢疾、胃肠官能症等；在循环系统方面，可用本方治疗高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心肌梗塞、肺源性心脏病等；在呼吸系统方面，可用于治疗急慢性支气管炎、支气管肺炎、肺脓疡、肺不张、渗出性胸膜炎等；在神经系统方面，可用治精神分裂症、植物神经功能紊乱、肋间神经痛等。另有用治流行性出血热、慢性咽炎、麻疹等疾病的报道。
就中医诊断而言，本方早已不局限于小结胸证。现代临床上所治病种包括内伤外感诸多病证，如咳嗽、喘证、胸痛、胁痛、悬饮、支饮、肺痿、肺痈、结胸、狂证、不寐、梅核气、乳痈、乳癖、妊娠恶阻、热入血室、心悸、怔忡、胸痹、真心痛、头痛、眩晕、痰饮、下痢、呃逆、呕吐、噎嗝、食积、虫积、臌胀、胃痛、腹痛、暑温、湿温、春温、吐血等。
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因此，关氏等认为，无论何种疾病，临床表现只要具有脘腹痛、发热、便秘、食欲不振、腹胀、胸胁胀闷、甚至疼痛、恶心呕吐、咳痰色黄而稠、口苦口渴、头痛失眠、烦躁、神疲乏力、便溏、尿黄、舌红、苔黄腻或白腻、脉弦滑或滑数，辨证属于痰热互结者，皆可用之<1>。
本方临床运用，常与他方合用，以扩展适用范围，增强治疗效果。据相关报道，本方常与麻杏石甘汤、小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散、瓜蒌薤白汤、调胃承气汤、银翘散、礞石滚痰丸等合用。如有报道以本方合麻杏石甘汤治疗小儿急性支气管炎50例，痊愈37例，好转7例，无效6例。而对照组单用麻杏石甘汤治疗50例，结果痊愈26例，好转5例，无效19例<2>。以本方合栝楼薤白汤治疗8例结核性胸膜炎胸痛胸闷剧烈者，疗效颇佳<3>。另外尚有以本方合乌梅丸治疗治疗胆道蛔虫症、合大柴胡汤治疗慢性胆囊炎急性发作、合加味承气汤治疗急性肠梗阻等报道<4～7>。<参考文献><1> 关庆增，等·伤寒论古今研究·沈阳·辽宁科学技术出版社 1994：1096<2> 庞华威·麻杏石甘汤合小陷胸汤治疗小儿急性支气管炎50例·上海中医药杂志 1986；(1)：26<3> 邵长荣·结核胸膜炎24例的临床分析·上海中医药杂志 1963：(9)：15<4> 吕中岳·加味陷胸承气汤治疗肠梗阻经验介绍·中医杂志 1959；(1)：46<5> 郝万山·柴陷汤治疗中毒·中国医学论坛报 1993：7<6> 时振声·小陷胸汤运用辨析·新中医 1986；(12)：35<7> 岳美中·岳美中医案·人民卫生出版社 1976：59
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2. 寒实结胸证<原文> 寒实结胸，无热证者，与三物小白散。(141)
三物白散方
桔梗三分 巴豆一分 (去皮心，熬黑，研如脂) 贝母三分
上三味，为散。内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。 病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。<释义> 寒实结胸证治。寒实结胸，与热实结胸相对，乃寒邪与水饮痰浊相搏结于心胸膈间，其性属寒属实，是故心胸膈间痞硬胀满疼痛、脉来沉紧、大便闭结等，是其相同症象；而舌白苔滑、无热不渴、肢冷恶寒等，则是其与热实结胸之鉴别要点。治宜温通寒实，涤痰破结，方用三物白散。
三物白散方以巴豆之辛热，温通寒实，攻逐痰水；贝母涤痰散结，桔梗开泄肺闭。全方药性峻猛，巴豆辛热有毒，攻泻甚烈，且能催吐，故病势偏上者，邪实因吐而减；病势偏下者，邪结因利而解。若体弱者，当酌情减量而行。凡药后辄得吐利者，则当止服，不可过剂。<临床运用>
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本方为治寒实结胸的代表方，作用峻烈，不易掌握，因之现代临床运用相对不多。经查阅文献资料，可知本方多用于治疗呼吸系统和消化系统疾病。
蒋氏以本方治疗肺痈5例，全部病例均经中医清热化痰解毒排脓以及西药治疗无效，方改用本方治疗获效<1>。另用本方合雄黄解毒丸加黄连，治疗咽白喉伴呼吸困难者101例，痊愈82例，未愈19例，治愈率达81.1%<2>。
在14例医案统计资料中，有中医诊断者9例，其中寒实结胸5例，喉痹2例，癃闭、肺痈各1例。西医诊断涉及慢性气管炎、急性胃肠炎并发肺炎、肺脓疡、急性肾功能衰竭、肺炎等。关氏等认为，上述病证中，凡见厥逆、大便不通、心下硬痛、咳痰、呕逆、脉沉滑、舌苔白腻等，即可考虑运用本方。(《伤寒论方证证治准绳》)<参考文献><1> 蒋方正·我对桔梗白散治肺痈的看法·江苏中医 1958；(1)：14<2> 杨少仙·“利喉散”治疗由白喉引起的喉阻塞·江苏中医 1959；(11)：21
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3.结胸脏结辨<原文> 病有结胸，有脏结，其状如何？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。(128)<释义> 结胸定义。结胸与脏结，均为邪结于里，皆有痞硬疼痛、脉沉等症，其状相类而性质不同。结胸证有实无虚，乃内陷之邪与水饮痰湿相结于心胸膈间，主证表现为心胸膈间痞硬，胀痛拒按。邪势偏上，故寸脉浮；水结于中，故关脉沉。<原文> 何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，为难治。(129)<释义> 脏结定义及预后。所谓脏结者，邪结于脏也，缘于脏气大虚，阴寒结聚，是本虚标实之证。因其邪结，故痞硬疼痛如结胸之状；然寒结在脏，清阳虽陷而胃腑尚和，是以饮食如故而时时下利；寸脉浮必无力，乃上焦阳虚之兆；关脉小细沉紧，主阴寒结聚于里。此阳虚寒结之大虚兼实证，若更见舌白苔滑者，说明阳虚阴盛程度甚重，攻补两难，故预后不佳。<原文> 脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。(130)<释义> 脏结辨证及其治禁。脏结缘于腑气虚衰，阳虚寒结，属纯阴无阳之证，故不应见往来寒热、心烦潮热等阳热症象，而当现神疲少语、闭目倦卧等阴寒症象。舌白苔滑者，阳虚阴凝之机昭然在目，不可因其邪结而妄用攻下。<原文> 病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋①者，此名脏结，死。(167)<词解>
① 阴筋：外阴部。<释义> 脏结重危证。病胁下素有痞，表明病程时日长久，邪气结聚深痼，由气及血，气血瘀滞而成有形痞积。其痞积结块由脐旁连及外阴部疼痛，是三阴经皆受其累，肝脾肾三脏阳气皆虚，阴寒凝结三阴分部，且时日长久，而气血俱病，其病不可不谓至重至危，预后之险恶，不言而喻。, 百拇医药
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