7·7·5猪苓汤证
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《中医伤寒》
<原文>
少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。(319)
猪苓去皮 茯苓 阿胶 泽泻 滑石各一两
右五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽，温服七合，日三服。
<提要> 少阴阴虚有热，水不利的证治。
<释义> 本条少阴下利，伴见咳而呕渴、心烦、不得眠，则当属少阴热化之证。而和猪苓汤清热滋阴利水，结合223条“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”是证当有“小便不利”之症，其病机为少阴阴虚有热，水气不利。水气不利，偏渗大肠，则下利；水气上逆，犯肺则咳，犯胃则呕；水热互结，津不上面，加之阴液虚少，故见口渴；阴虚则内热，虚热上扰，故见心烦不得眠；湿热内停，水气不化，故小便短赤而不利。
, 百拇医药
猪苓汤证，一见于阳明病篇(即223条)，一见于少阴篇(即本条)，其叙证虽有不同，其发病过程亦不同，阳明病的猪苓汤证，是阳明热证误下后的变证之一，阳明热证误下后，热不能除，而津液受伤，热与水结，蓄于下焦，因而出现阴津损伤水热互结之证，刘渡舟说：“阳明热证误下之后，热邪深入下焦。肾与膀胱居于下焦而为水脏、水腑，热灼肾阴，伤其阴精，而使膀胱气化不利，水气内停，水热因而互结，故见‘小便不利’和‘渴欲饮水’之证。热邪盛于外则‘脉浮发热’。此为阴虚水停，水热互结于下焦，治者用猪苓汤育阴清热利水。否则徒清热则不能救其津，独养阴又不能行其水。”少阴病之猪苓汤证是肾阴虚而有热，且亦水热互结于下焦，影响了水液代谢，以致水蓄不行，其见证分析已于<释义>中介绍，可见其总的病机是相同的，故都用猪苓汤清热滋阴利水。
下利、心烦、口渴之症亦可见于阳虚阴盛之证，如282条中也有这些见症，但其证属阳虚寒盛，故虽有心烦而仍但欲寐，并且小便清长，是以论中指出：“小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”本证心烦却不得眠，且小便短赤不利，是以彼证属寒而此证属热。
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本证的咳呕下利与316条真武汤证相似，而且都是水气为患，但真武汤证是阳虚寒盛而兼水气不利，伴见四肢沉重疼痛等症，本证是阴虚有热而水气不利，伴见心烦不得眠等症，中有同有异只要抓住其病机的异同，结合其他见症，临床是不难鉴别的。
本证的心烦不得眠虽与黄连阿胶汤证相似，但黄连阿胶汤证阴虚有热而心肾不交，不兼水气，且邪热与阴虚均较重；本证以水气不利为主，热势较轻，阴虚亦不严重，若阴虚较甚，猪苓汤渗利之剂则有伤阴之弊，论中“汗出多而渴者，不可与猪苓汤”(224)的禁例就是由此而设，故其见症除心烦不得眠外，更兼咳而呕渴，小便不利等。
<选注>
成无已：下利不渴者，里寒也。经曰，自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。此下利呕渴，知非里寒，心烦不得眠，知协热也。与猪苓汤渗泄小便，分别水谷。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)
张隐庵：本篇论少阴下利，皆主土寒水泄，阳气虚微，此言下利六七日，则阴尽而阳复。咳者肺主皮毛，而里邪外出也；呕渴心烦者，少阴合心主之神而来复于阳也；不得眠者，因于烦也。凡此皆为阳热下利，故以猪苓汤主之。(《伤寒论集注·辨少阴病脉证并治》
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林澜：下利则邪并于下矣，其呕而且咳何也？盖以六七日，渴而心烦不眠，则传邪之上客者又盛，渴则必恣饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而水蓄之证复作也。热邪传陷之下利，非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者，盖先呕后渴为邪欲解，先渴后呕多为水停，又有水寒射肺为咳之可兼察乎!以是知必有挟饮于内耳。(《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)
汪苓友：按上方(指猪苓汤，编者注)乃治阳明病，热渴引饮，小便不利之剂。上条病亦借用之，何也？盖阳明病，发热，渴欲饮水，小便不利者，乃水热相结而不行；兹则少阴病，下利，咳而呕渴，心烦不得眠者，亦水热搏结而不行也。病名虽异，而病源则同，故仲景法，同用猪苓汤主之，不过是清热利水，兼润燥滋阴之义。(《伤寒论辨证广注·辨少阴病脉证并治法》)
方有执：下利固乃阴寒盛而水无制。六七日咳而呕渴，心烦不得眠者，水寒相搏，蓄积不行，内闷而不宁也。猪苓汤者，渗利以分清其水谷二道也，二道清则利无有不止者，利止，则呕渴心烦，不待治而自愈矣。(《伤寒论条辨·辨少阴病脉证并治》)
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刘渡舟：猪苓汤证与真武汤证，皆有下利，咳，呕，小便不利等证。然猪苓汤证属阴虚生热，水热互结，而真武汤证则属阳衰不能制水，为水邪泛滥之证，当注意鉴别。猪苓汤证、黄连阿胶汤证、栀子豉汤证虽都有心烦不眠一证，但猪苓汤证属少阴阴虚生热，水热互结，故其证伴有咳而呕渴，小便不利，舌红苔滑，脉细数而弦。黄连阿胶汤属肾水不足，不能上济于心，心火上炎，阴虚火旺之证，故其证伴有口燥咽干，小便短赤，舌质红绛，苔净而光，脉细数；栀子豉汤证则属郁热留扰于胸膈，可见反复颠倒，心中懊农等证。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
陈亦人：关于猪苓汤证，少阴病篇所载的临床表现与阳明病篇的内容不同，但阴虚有热，水气不利的病机是一致的，所以都用猪苓汤清热滋阴利水。(《伤寒论求是·少阴病篇》)
程昭寰：猪苓汤证与五苓散证相鉴别，虽然都与水气泛滥有关。从临床上看，两证者有发热、小便不利、渴欲饮水之证。但五苓散偏于风寒在太阳膀胱水府，猪苓汤偏于阳明少阴，不恶寒。赵羽皇在比较两方时作了很好的总结：“仲景猪苓一汤，以行阳明少阴两经水热，然其旨全在益阴，不专利水，……是利水而不伤阴之圣剂也。故利水之法，于太阳用五苓者，以太阳职司寒水，故以桂温之，是暖肾以行水。于阳明少阴用猪苓者，以二经两关津液，特以阿胶滑石以润之，是滋养无形以行有形也。利水虽同，寒温迥异，惟明者知之”。可谓要语不繁，切中肯綮。(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并治》)
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<评述> 诸注多以本证为阴虚有热而水气不利作释，惟方氏以阴寒甚而水无所制作释，猪苓汤乃表热滋阴利水之剂，果如方氏所说，何以能用猪苓汤治之，与五苓证、真武汤证亦将混淆不清，可见方氏之说不妥。刘氏将猪苓汤证与真武汤证、黄连阿胶汤证、栀子豉汤证等相较，有利于辨证。程氏更将猪苓汤证与五苓散证相较，引赵羽皇氏“利水虽同，寒温迥异”，真是切中肯綮。
<治法> 清热滋阴利水
<方药> 猪苓汤方
<方义>、<方论选>、<点评>等，均见阳明病篇。
少阴下利证小结(314～319)
一.此云少阴下利证只是说这些汤证有下利之症，除此尚有他证，非谓仅其一端，若仅以下利辨之，则难观全貌，如白通汤证、通脉四逆汤证等，是阳虚阴盛，阴寒内盛而虚阳被格之格阳证，通脉四逆汤证是虚阳被格于外，即“里寒外热”，故见“身反不恶寒”；白通汤证是虚阳被格于上，当有“面赤”之戴阳证，其下利则是阴寒内盛所致。若白通汤证仅为“一般虚寒下利”，何以服后即变为“阳亡阴竭之重证”？何以于白通汤内仅加猪胆汁、人尿即能担此大任？况仲景于方后更云“若无胆，亦可用”。同时，少阴病篇见有下利症者尚有其他汤证，如四逆汤证、桃花汤证、吴茱萸汤证等皆是。
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二.就下利而言，其病机各异，有寒热虚实之不同。同时，有些虽冠以少阴病，而实非少阴病，列此旨在利于辨证，如四逆散证即是。现就其证治归纳如下：
白通汤证以下利、脉微、肢厥、面赤等为主，其下利以下利清谷为特点，证属阳虚阴盛，虚阳被格于上，治以破阴回阳，宣通上下为法。
白通加猪胆汁汤证除见有白通汤证外，更见有下利不止，厥逆无脉，干呕心烦等症，证属阳虚阴盛而虚阳被格于上，且阳药被阴寒格拒，治以破阴回阳，佐以咸寒苦降为法。
通脉四逆汤证以下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝、身反不恶寒等为主，证属阳虚阴盛而虚阳被格于外，即所谓“里寒外热”(内真寒而外假热)，治以破阴回阳，通达内外为法
真武汤证以下利、腹痛、小便不利、四肢沉重等为主，证属阳虚水泛，即“此为有水气”之谓，其下利为水气内渍于肠所致，治以温肾阳，散水气为法。
四逆散证以四逆、泄利下重为主，证属肝胃气滞而阳气内郁，其泄利后重乃肝木侮土，气机阻滞所致，治以疏肝解郁，透达郁阳为法。
猪苓汤证以下利、咳而呕渴、心烦不得眠为主，还当有小便不利，证属阳虚有热而水气不利，治以清热滋阴利水为法。, http://www.100md.com
少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。(319)
猪苓去皮 茯苓 阿胶 泽泻 滑石各一两
右五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽，温服七合，日三服。
<提要> 少阴阴虚有热，水不利的证治。
<释义> 本条少阴下利，伴见咳而呕渴、心烦、不得眠，则当属少阴热化之证。而和猪苓汤清热滋阴利水，结合223条“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”是证当有“小便不利”之症，其病机为少阴阴虚有热，水气不利。水气不利，偏渗大肠，则下利；水气上逆，犯肺则咳，犯胃则呕；水热互结，津不上面，加之阴液虚少，故见口渴；阴虚则内热，虚热上扰，故见心烦不得眠；湿热内停，水气不化，故小便短赤而不利。
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猪苓汤证，一见于阳明病篇(即223条)，一见于少阴篇(即本条)，其叙证虽有不同，其发病过程亦不同，阳明病的猪苓汤证，是阳明热证误下后的变证之一，阳明热证误下后，热不能除，而津液受伤，热与水结，蓄于下焦，因而出现阴津损伤水热互结之证，刘渡舟说：“阳明热证误下之后，热邪深入下焦。肾与膀胱居于下焦而为水脏、水腑，热灼肾阴，伤其阴精，而使膀胱气化不利，水气内停，水热因而互结，故见‘小便不利’和‘渴欲饮水’之证。热邪盛于外则‘脉浮发热’。此为阴虚水停，水热互结于下焦，治者用猪苓汤育阴清热利水。否则徒清热则不能救其津，独养阴又不能行其水。”少阴病之猪苓汤证是肾阴虚而有热，且亦水热互结于下焦，影响了水液代谢，以致水蓄不行，其见证分析已于<释义>中介绍，可见其总的病机是相同的，故都用猪苓汤清热滋阴利水。
下利、心烦、口渴之症亦可见于阳虚阴盛之证，如282条中也有这些见症，但其证属阳虚寒盛，故虽有心烦而仍但欲寐，并且小便清长，是以论中指出：“小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”本证心烦却不得眠，且小便短赤不利，是以彼证属寒而此证属热。
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本证的咳呕下利与316条真武汤证相似，而且都是水气为患，但真武汤证是阳虚寒盛而兼水气不利，伴见四肢沉重疼痛等症，本证是阴虚有热而水气不利，伴见心烦不得眠等症，中有同有异只要抓住其病机的异同，结合其他见症，临床是不难鉴别的。
本证的心烦不得眠虽与黄连阿胶汤证相似，但黄连阿胶汤证阴虚有热而心肾不交，不兼水气，且邪热与阴虚均较重；本证以水气不利为主，热势较轻，阴虚亦不严重，若阴虚较甚，猪苓汤渗利之剂则有伤阴之弊，论中“汗出多而渴者，不可与猪苓汤”(224)的禁例就是由此而设，故其见症除心烦不得眠外，更兼咳而呕渴，小便不利等。
<选注>
成无已：下利不渴者，里寒也。经曰，自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。此下利呕渴，知非里寒，心烦不得眠，知协热也。与猪苓汤渗泄小便，分别水谷。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)
张隐庵：本篇论少阴下利，皆主土寒水泄，阳气虚微，此言下利六七日，则阴尽而阳复。咳者肺主皮毛，而里邪外出也；呕渴心烦者，少阴合心主之神而来复于阳也；不得眠者，因于烦也。凡此皆为阳热下利，故以猪苓汤主之。(《伤寒论集注·辨少阴病脉证并治》
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林澜：下利则邪并于下矣，其呕而且咳何也？盖以六七日，渴而心烦不眠，则传邪之上客者又盛，渴则必恣饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而水蓄之证复作也。热邪传陷之下利，非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者，盖先呕后渴为邪欲解，先渴后呕多为水停，又有水寒射肺为咳之可兼察乎!以是知必有挟饮于内耳。(《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)
汪苓友：按上方(指猪苓汤，编者注)乃治阳明病，热渴引饮，小便不利之剂。上条病亦借用之，何也？盖阳明病，发热，渴欲饮水，小便不利者，乃水热相结而不行；兹则少阴病，下利，咳而呕渴，心烦不得眠者，亦水热搏结而不行也。病名虽异，而病源则同，故仲景法，同用猪苓汤主之，不过是清热利水，兼润燥滋阴之义。(《伤寒论辨证广注·辨少阴病脉证并治法》)
方有执：下利固乃阴寒盛而水无制。六七日咳而呕渴，心烦不得眠者，水寒相搏，蓄积不行，内闷而不宁也。猪苓汤者，渗利以分清其水谷二道也，二道清则利无有不止者，利止，则呕渴心烦，不待治而自愈矣。(《伤寒论条辨·辨少阴病脉证并治》)
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刘渡舟：猪苓汤证与真武汤证，皆有下利，咳，呕，小便不利等证。然猪苓汤证属阴虚生热，水热互结，而真武汤证则属阳衰不能制水，为水邪泛滥之证，当注意鉴别。猪苓汤证、黄连阿胶汤证、栀子豉汤证虽都有心烦不眠一证，但猪苓汤证属少阴阴虚生热，水热互结，故其证伴有咳而呕渴，小便不利，舌红苔滑，脉细数而弦。黄连阿胶汤属肾水不足，不能上济于心，心火上炎，阴虚火旺之证，故其证伴有口燥咽干，小便短赤，舌质红绛，苔净而光，脉细数；栀子豉汤证则属郁热留扰于胸膈，可见反复颠倒，心中懊农等证。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
陈亦人：关于猪苓汤证，少阴病篇所载的临床表现与阳明病篇的内容不同，但阴虚有热，水气不利的病机是一致的，所以都用猪苓汤清热滋阴利水。(《伤寒论求是·少阴病篇》)
程昭寰：猪苓汤证与五苓散证相鉴别，虽然都与水气泛滥有关。从临床上看，两证者有发热、小便不利、渴欲饮水之证。但五苓散偏于风寒在太阳膀胱水府，猪苓汤偏于阳明少阴，不恶寒。赵羽皇在比较两方时作了很好的总结：“仲景猪苓一汤，以行阳明少阴两经水热，然其旨全在益阴，不专利水，……是利水而不伤阴之圣剂也。故利水之法，于太阳用五苓者，以太阳职司寒水，故以桂温之，是暖肾以行水。于阳明少阴用猪苓者，以二经两关津液，特以阿胶滑石以润之，是滋养无形以行有形也。利水虽同，寒温迥异，惟明者知之”。可谓要语不繁，切中肯綮。(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并治》)
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<评述> 诸注多以本证为阴虚有热而水气不利作释，惟方氏以阴寒甚而水无所制作释，猪苓汤乃表热滋阴利水之剂，果如方氏所说，何以能用猪苓汤治之，与五苓证、真武汤证亦将混淆不清，可见方氏之说不妥。刘氏将猪苓汤证与真武汤证、黄连阿胶汤证、栀子豉汤证等相较，有利于辨证。程氏更将猪苓汤证与五苓散证相较，引赵羽皇氏“利水虽同，寒温迥异”，真是切中肯綮。
<治法> 清热滋阴利水
<方药> 猪苓汤方
<方义>、<方论选>、<点评>等，均见阳明病篇。
少阴下利证小结(314～319)
一.此云少阴下利证只是说这些汤证有下利之症，除此尚有他证，非谓仅其一端，若仅以下利辨之，则难观全貌，如白通汤证、通脉四逆汤证等，是阳虚阴盛，阴寒内盛而虚阳被格之格阳证，通脉四逆汤证是虚阳被格于外，即“里寒外热”，故见“身反不恶寒”；白通汤证是虚阳被格于上，当有“面赤”之戴阳证，其下利则是阴寒内盛所致。若白通汤证仅为“一般虚寒下利”，何以服后即变为“阳亡阴竭之重证”？何以于白通汤内仅加猪胆汁、人尿即能担此大任？况仲景于方后更云“若无胆，亦可用”。同时，少阴病篇见有下利症者尚有其他汤证，如四逆汤证、桃花汤证、吴茱萸汤证等皆是。
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二.就下利而言，其病机各异，有寒热虚实之不同。同时，有些虽冠以少阴病，而实非少阴病，列此旨在利于辨证，如四逆散证即是。现就其证治归纳如下：
白通汤证以下利、脉微、肢厥、面赤等为主，其下利以下利清谷为特点，证属阳虚阴盛，虚阳被格于上，治以破阴回阳，宣通上下为法。
白通加猪胆汁汤证除见有白通汤证外，更见有下利不止，厥逆无脉，干呕心烦等症，证属阳虚阴盛而虚阳被格于上，且阳药被阴寒格拒，治以破阴回阳，佐以咸寒苦降为法。
通脉四逆汤证以下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝、身反不恶寒等为主，证属阳虚阴盛而虚阳被格于外，即所谓“里寒外热”(内真寒而外假热)，治以破阴回阳，通达内外为法
真武汤证以下利、腹痛、小便不利、四肢沉重等为主，证属阳虚水泛，即“此为有水气”之谓，其下利为水气内渍于肠所致，治以温肾阳，散水气为法。
四逆散证以四逆、泄利下重为主，证属肝胃气滞而阳气内郁，其泄利后重乃肝木侮土，气机阻滞所致，治以疏肝解郁，透达郁阳为法。
猪苓汤证以下利、咳而呕渴、心烦不得眠为主，还当有小便不利，证属阳虚有热而水气不利，治以清热滋阴利水为法。, http://www.100md.com
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