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编号:77790
7·7·3 通脉四逆汤证
http://www.100md.com 《中医伤寒》
     [原文]

    少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。(317)

    甘草二两,炙 附子大者一枚,生用,去皮,破八片 干姜三两,强人可四两。

    右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。其脉即出者愈。面色赤者,加葱九茎。腹中痛者,去葱,加芍药二两。呕者,加生姜二两。咽痛者,去芍药,加桔梗一两。利止脉不出者,去桔梗,加人五两。病皆与方相应者,乃服之。

    [提要] 阴盛格阳于外的证治。

    [释义] 本条的辨证眼目是“里寒外热”。“里寒外热”既是对下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝、身反不恶寒等症状的概括,亦是对病机的概括。其“里寒”是肾阳虚衰而阴寒内盛,故见下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝等证;其“外热”是虚阳被格于外的假热,阳虚阴盛,证当恶寒而不恶寒,故曰“身反不恶寒”,是虚阳浮越于外的表现。综言之,“里寒外热”实为里真寒而外假热。“里寒外热”正是本条病机和证候特点。
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    “其人面色赤”一证,虽是阴盛格阳证的临床主要表现,从条文文字叙述来看,紧接“身反不恶寒”之后,属“外热”之象。但细观之,通脉四逆汤的方后注中,有“面色赤者,加葱九茎。”可见“加葱九茎”是属随证加减之列,故而“其人面色赤”亦当属或有之证,不得作为通脉四逆汤证的主证。阴寒内盛而见“面色赤”后世称之为“戴阳证”,即阴寒内盛而虚阳被格于上,与阴寒内盛而见身反不恶寒的阴寒内盛而虚阳被格于外,同为格阳证。其证治,格阳于外者,治以通脉四逆汤;格阳于上者,治以白通汤。

    由于本证属阴盛格阳之证,证情多较重笃,变化亦较多,是以多或然之证。若阴寒内盛而虚阳被格地上,则可见面色赤之证;脾肾阳虚,气血凝滞,则可见腹痛;阴寒犯胃,胃失和降,则可见干呕;虚阳上浮,郁于咽嗌,则可见咽痛;阳气大虚,阴液内竭,其利止非为阳回而为阴竭,故可见止脉不出之证。

    本证之身反不恶寒、面色赤、咽痛等证皆属虚阳浮越之象,与阳热实证不同,临床须善于鉴别。阳浮于外的身热或身反不恶寒,必有众阴寒内盛之证,病人虽觉热而热必不甚,并且久按之则不热;阳热实证之热,多为里热熏蒸,按之灼手,必有口舌干燥、大渴引饮之证。虚阳浮越之面色赤必红而娇嫩,游移不定,且必伴有其他寒证;阳热实证的面赤,是面部通红而不游移,如阳明病的“面合赤色”,且必伴有其他热证。……
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    [选注]

    成无已:下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝,为里寒;身热,不恶寒,面色赤,为外热。此阴甚于内,格阳于外,不相通也。与通脉四逆汤,散阴通阳。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)

    张隐庵:此言通脉四逆汤治下利清谷,脉微欲绝也。下利清谷,少阴阴寒之证,里寒外热,内真寒而外假热也。手足厥逆,则阳气外虚,脉微欲绝,则生气内陷,夫内外俱虚,身当恶寒,今反不恶寒,乃真阴内脱,虚阳外浮,故以通脉四逆汤主之。夫四逆汤而曰通脉者,以倍干姜,土气温和,又主通脉也。(《伤寒论集注·辨少阴病脉证篇》)

    喻嘉言:下利里寒,种种危殆,其外反热,其面反赤,其身反不恶寒,而手足厥逆,脉微欲绝,明系群阴隔阳于外,不能内返也,故仿白通之法,加葱入四逆汤中,以入阴迎阳而复其脉也。前条云脉暴出者死,此条云脉即出者愈,其辨最细。盖脉暴出已离根,即出则阳已返舍,繇其外反发热,反不恶寒,真阳尚在躯壳,然必通其脉而脉即出,始为休征。设脉出艰迟,其阳已随热势外散,又主死矣。(《尚论篇·少阴经前篇》)
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    尤在泾:此寒中少阴,阴盛格阳之证,下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝者,阴盛于内也;身热不恶寒,面赤色者,格阳于外也。真阳之气,被阴寒所迫,不安其处,而游散于外,故显诸热象,实非热也。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)

    陆渊雷:四逆汤为少阴主方,本方即四逆汤倍干姜,故下利清谷,手足厥逆,与四逆证同,更有不恶寒面赤等格阳证,比四逆尤重耳。其或然诸证,亦皆本方所主,腹痛者,肠寒而蠕动亢进也;干呕者,胃中枯燥之故;咽痛者,咽喉枯燥之故,皆阳亡而津不继也;利止脉不出者,因腹痛下利时,肠蠕动亢进而腹腔充血,上肢为之贫血故也。(《伤寒论今释·卷七 ·辨少阴病脉证并治》)

    陈亦人:通脉四逆汤证,是阴盛于内,格阳于外,其性质为真寒假热,证情较四逆汤证重,所以治以通脉四逆汤。本证可治的关键,全赖尚有一线残阳。若无面色赤,身反不恶寒等象,则属纯阴无阳之死候。(《伤寒论译释·辨少阴病脉证并治第十一》)

    刘渡舟:本条所述下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝,是少阴阳气大衰,阴寒内盛的反映。阳衰亦必导致营血不足。阳衰不能鼓动血液运行;营血不足,不能充盈脉道,故“脉微欲绝”。由于阴寒太盛,将衰弱之阳气格拒于外,因而出现了“身反不恶寒,其人面色赤”的内真寒、外假热的阴阳格拒之势。阴盛格阳,阴阳气不相顺接,故出现手足厥逆。……少阴阳衰寒盛,寒凝气滞则或可见腹痛;阴寒气逆,胃失和降则或可见干呕;少阴虚阳循经上浮,或可见咽痛;阳衰阴竭,化源已断,或可见利止、脉不出之证,举诸多或见证,以示阳衰阴盛证候变化之多端。综上所述,证为阴盛格阳,虚阳外浮,甚是危重。若不及时救治,恐有大汗亡阳之变。当急用通脉四逆汤,以宣通内外,破阴回阳为治。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
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    程昭寰:本条应与370、390两条合参。但本条是论少阴阴盛格阳的主要条文。所谓主要条文是说叙证清楚。“里寒外热”是本证眼目。“里寒”是“下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝”。其阴寒内盛的程度远较四逆汤为重。下利发展到完谷不化,肠胃已丧失腐熟水谷之力;因阳虚已极,手足冷发展到既厥又逆,阴寒极盛;脉象由“微”而变得“微而欲绝”,几至无脉,阳虚鼓动无力,阳虚之程度可想而知。“外热”,是指“身反不恶寒,其人面色赤”,因阴阳几将离决,真阴内脱,虚阳外浮。“反不恶寒”的“反”字,说明本应恶寒,现“不恶寒”是疾病本质与现象不一致,出现阴阳格阻之象。“其人面色赤”,显然有别于阳明“面合赤色”,乃虚阳外浮之证。由此可见,“里寒外热”是辨证关键,里寒外热的含义也就是阴盛于内格阳于外所致。(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并治》)

    [评述]诸注皆认为本证是阴盛于内格阳于外,陈注言简义赅,一语中的。程氏示人应与370、390两条合参,这对全面了解通脉四逆汤证颇为重要。

    [治法] 破阴回阳,通达内外
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    [方药] 通脉四逆汤方

    [方义] 通脉四逆汤即四逆汤重用附子、倍用干姜而成。重用附子、倍用干姜,加强了破阴回阳的作用,使温阳驱寒的力量更强,能治脉微欲绝,故方名通脉四逆汤,亦以区别于四逆汤。

    其加减法是:若见面色赤者,是阴盛于下而格阳于上,当加葱白以通格上之阳;若见腹中痛,是寒凝气滞而血脉不和,加芍药以利血脉,缓急止痛,去葱白,即无须加葱白之意;若见干呕者,是中焦寒盛,胃气上逆,加生姜以和胃降逆;若见咽痛,是虚阳郁于咽嗌,加桔梗以利咽开结,芍药酸敛,故去之;若见利止而脉不出者,是阴阳俱竭气血大衰,前所加之桔梗已不适宜,故去之,加人参以补益气阴而复脉,与四逆加人参汤相类。

    方后提出“病皆与方相应者,乃服之。”是示人处方用药,包括随证加减,都必须与病机相符,药随证变,随证化裁,才能收到预期疗效。

    [方论选]
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    汪苓友:武陵陈氏云,通脉四逆,即四逆汤也,其异于四逆者,附子云大,甘草、干姜之分量加重,然有何大异,而加通脉以别之,曰四逆汤者,治四肢逆也。论曰,阴阳之气不相顺接,便为厥。厥者,阳气虚也,故以四逆益真阳,使其气相顺接而厥逆愈矣。至于里寒之甚者,不独气不相顺接,并脉亦不相顺接,其证更剧,故用四逆汤而制大其剂,如是,则能通脉矣。同一药耳,加重,则其治不同,命名亦别,方亦灵怪矣哉。琥按:据《条辨》云,通脉者,加葱之谓,其言甚合制方之意,况上证云脉微欲绝云云,其人面色赤,其文一直贯下,则葱宜加入方中,不当附于方后,虽通脉之力,不全在葱,实赖葱为引而效始神。琥又按:葱味辛,入手太阴经,故能引诸药料以通脉,盖两手之脉,实属手太阴肺经也。又入足阳明经,故能上行于面而通阳气,以足阳明之脉循鼻外,上耳前,实面部也。原方中无葱白者,乃传写之漏,不得名通脉也。……或问腹中痛,系里寒甚,何以加芍药,余答云,芍药之性平,用入芩连等剂,则和血分之热,用入姜附等剂,则和血分之寒,在配合之得其宜耳,且上文云,腹中痛,系寒伤营,少阴之邪进入中焦,脾气虚寒,故加白芍药于四逆汤中。(《伤寒论辨证广注·中寒脉证》)
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    钱天来:以四逆汤而倍加干姜,其助阳之力或较胜。然既增通脉二字,当自不同,恐是已加葱白以通阳气,有白通之义,故有是名。疑是久远差讹,或编次之失,致原方中脱落,未可知也。(《伤寒溯源集·少阴篇》)

    王晋三:通脉四逆,少阴格阳面赤,阳越欲亡,急用干姜、生附夺门而入,驱散阴霾,甘草监制姜附烈性,留顿中宫,扶持太和元气,藉葱白入营通脉,庶可迎阳内返。推仲景之心,只取其脉通阳返,了无余义矣。至于腹痛加芍药,呕加生姜,咽痛加桔梗,利不止加人参,或涉太阴,或干阳明,或阴火僭上,或谷气不得,非格阳证中所必有者也,故仲景不列药品于主方之内,学者所当详审。(《绛雪园古方选注·温剂》)

    柯韵伯:恐四逆之剂,不足以起下焦之元阳而续欲绝之脉,故倍加其味,作为大剂,更加葱以通之,葱禀东方之色,给行少阳生发之机,体空味辛,能入肺以行营卫之气,姜附参甘,得此以奏捷于经络之间,而脉自能矣……按本证以阴证似阳而设,症之异于四逆者,在不恶寒而面色赤,方之异于四逆者,若无葱,当与桂枝加桂加芍同矣,何更加以通脉之名?夫人参所以通血脉,安有脉欲绝而不用者?旧本乃于方后云,面色赤者加葱,利止脉不出者加参,岂非抄录者之疏失于本方,而蛇足于加法乎。(《伤寒来苏集·伤寒附翼·少阴方总论》)
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    陈修园:参各家说,阳气不能运行,宜四逆汤。元气虚甚,宜附子汤。阴盛于下格阳于上,宜白通汤。阴盛于内格阳于外,宜通脉四逆汤。盖以生气既离,亡在顷刻,若以柔缓之甘草为君,岂能疾呼散阳而使返耶!故倍用干姜,而仍不减甘草者,恐散涣之余,不能当姜附之猛,还借甘草以收全功也。若面赤者,虚阳上泛也,加葱白引阳气以下行;腹中痛者,脾络不和也,去葱加芍药以通脾络;呕者,胃气逆也,加生姜以宣逆气;咽痛者,少阴循经上逆也,去芍药之苦泄,加桔梗之开提;利止脉不出者,谷气内虚,脉无所禀而生,去桔梗加人参以生脉。(《长沙方歌括·少阴方》)

    《伤寒论方解》:本方姜、附的剂量殆较四逆汤加重。但四逆汤方后也曾说到:强人可大附子一枚,干姜三两。可见本方如不用葱白,便和四逆汤没有分别了。原书将葱白列入加减法中,当是传写之误,似应根据前贤如汪琥、钱璜诸氏的意见,将葱白列入方中为是。否则药味与四逆汤全同,剂量亦同,就不应另立名称。究竟加葱白是什么意义呢?张元素说葱白“专主发散以通上下阳气。”李时珍说是“取其发散通气之功……气通则血活矣。”审此,可知葱白是为气血不通,脉不出者设。雉间焕说:“加葱白大有验,不拘面色。”这是经验之谈,可供参考。(《伤寒论方解·四逆汤类》)
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    陈亦人:本方与四逆汤药味相同,颂是姜附的用量较大,这是因为证势较四逆汤证严重,所以附子用大者一枚,干姜分量加倍,以大剂辛热振奋阳气,急驱在内之阴寒,使被格于外的阳气得以内返,则脉不出的亦可回复,故名通脉四逆汤。(《伤寒讼译释·上编<伤寒论综述>·少阴篇》)

    刘渡舟:通脉四逆汤,即四逆汤重用附子,倍用干姜,加强了破阴回阳的力量。若见面色赤者,是阴盛于下格阳于上的“戴阳”证,应加葱白九茎,通阳破阴,宣通上下,引浮越之阳气归于下焦。若证见腹中痛者,则为寒凝气滞,血脉不和,治疗当去掉辛滑走阳而不利于血的葱白,加芍药以利血脉,缓急止痛。若兼见干呕证者,是为中焦寒盛,胃气挟饮邪上逆而呕,治当加生姜化饮止呕。若兼见咽痛喉痹者,去芍药之酸敛,加桔梗以开喉痹。若见止,脉不出者,是阴阳俱竭,气血大衰,去桔梗以防耗散真阴,加人参以益元气而复脉。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)

    [点评]汪苓友、王晋三、钱天来、《伤寒论方解》等皆认为通脉四逆汤中应有葱白,拼列举葱白作用作为佐证,颇有见地。柯韵伯不仅认为方中应有葱白,而且应有人参,亦有理致。考张元素曾有葱白“ 专主发散以通上下阳气”的论断。李时珍也曾进一步指出:“取其发散通气之功……气行血活矣。”是否应有葱白,确实值得研究。陈修园综合各家意见,举白通汤、附子汤与本方比较,得出诸方的异同点,对于掌握诸方的运用尤有帮助。
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    [临床应用]

    ⑴ 张仲景对本方的应用

    1.治疗阴盛于内而虚阳被格于外,证见下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝、身反不恶寒之“里寒外热”证,见17条。

    2.治疗阴盛于内而虚阳被格于外阳气行将外亡,证见下利清谷、汗出而厥之“里寒外热”证,见370条。

    3.本方加猪胆汁,即通脉四逆加猪胆汁汤,治疗霍乱吐利阳亡阴竭,证见“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝”,见390条。

    ⑵ 后世医家对本方的应用

    1.《霍乱治略》:下利转筋益甚,厥冷过臂膝,精神衰弱,脱汗缀珠,脉微细,或沉伏不者,通脉四逆汤。

    2.《方机》:通脉四逆汤,治四逆汤证而吐利厥冷甚者。又:吐利汗出,发热恶寒,四逆厥冷,脉微欲绝,或腹痛,或干呕,通脉四逆汤主之。
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    3.《方极》:通脉四逆汤,治四逆汤证,而吐利厥冷甚者。

    4.雉间焕:此方,干姜君药也,干呕不止者,加粳米。又,加葱白大有验,不拘面色。

    ⑶ 现代应用

    1.治阴盛格阳。许氏用通脉四逆汤,或加芍药,或加麦冬、知母,治疗少阴格阳证16例,全部治愈。并观察到此等病人,如误作太阳病处理,用发汗解表剂,或注射西药退热剂,则发汗后反见体温升高,有的发汗当时亦不见体温暂时下降,而多次发汗则引起不良后果。若在方中加入苦寒药,一般要使病程延长数日。[1]傅氏介绍,治一真寒假热证,用通四逆汤,重用附子达30克,以求破阴回阳之功,服药1剂,诸症大减,续进3剂,诸症若失。[2]

    2.治疗咽痛。许氏以本方加桔梗治少阴咽痛;[3]李氏用本方治少阴咽痛失音。[4]

    3.治吐利。日人矢数道明治某男子卒发呕吐、下利,下利为水样便,其量甚多。下利数次后,突发失语,腓肠肌痉挛,额流冷汗,脉微。以大剂量通脉四逆汤,以回阳救逆,服药后1小时,下利、痉挛止,遂饮米汤未吐。翌晨,自发病以来初次小便。知病脱离危险。(《汉方治疗实际》)
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    ⑷ 医案选录

    1.伤寒:喻嘉言治徐国桢,伤寒六七日,身热目赤,索水到前,复置不饮,异常大躁,门牖洞启,身卧地上,展转不快,更求入井。一医即治承气将服,喻诊其脉,洪大无伦,重按无力。乃曰:是为阳虚欲脱,外显假热,内有真寒,观其得水不欲饮,而尚可大黄、芒硝乎,天气燠蒸,必有大雨,此证顷刻一身大汗,不可救矣。即以附子、干姜各五钱,人参三钱,甘草二钱,煎成冷服,服后寒战,戛齿有声,以重绵和头裹之,缩手不肯与诊,阳微之状始著,再与前者一剂,微汗,热退而安。(《古今医案按·伤寒门》)

    2.感冒高热:男性患儿,1岁,于1960年8月28日因发烧7天就诊。其母代述:七天前发烧,经西医诊断为重感冒,用百乐定、青霉素、链霉素等烧终未退。检查体温39.5℃,心肺正常,腹部无异常。化验白血球19800/立方毫米,中性80%,淋巴15%。望诊:眼睛无神,欲睡懒言,但欲寐,四肢逆冷,脉浮大无根。诊断为少阴病的里寒外热,阴盛格阳证。法宜宣通内外,破阴通阳。方用通脉四逆汤。处方:干姜2.4克,附子1.5克,甘草1.5克。水煎,冷服。
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    服药后,患儿熟睡四小时,醒后精神好转,四肢转温,眼睛睁大。约两小时后,检查体温37℃,化验白血球8400/立方毫米,前后六小时一切症状消失而痊愈。(许云斋:少阴格阳证辨证治疗的初步经验,中医杂志,1962,2:14)

    3.喘证:军官宁乡刘某之父,年六十,先患痰嗽,医药屡更,已逾一月。一日忽手足麻痹,喘急痰涌,口不能言,身微热,汗如泉溢,星夜延诊。脉之沉微,舌苔白而湿滑,即令以姜汁兑开水送下黑锡丹三钱。奈入口不能下咽,乃设法扶令半坐,分三次徐徐灌下,并以吴茱萸研末,醋调炒热,敷两足心,拖住元气,逾一时,始稍苏醒,再灌三钱,痰不涌,喘汗顿减,次晨乃以通脉四逆重加茯苓,阅三日,痰大瘳,继进六君加姜附,调理十余剂,平复如初。(《遁园医案·卷下》)

    [按语] 三案皆是阴盛格阳之证,外假热而内真寒。案一索水似热证,复置不饮则肯定非热,脉洪大无伦,似属热证,重按无力则肯定非热。抓住这两点,就不能被异常大躁、门牖洞启、展转不快、更求入井等假热现象所迷惑,从而得出真寒假热的正确诊断,投大剂回阳救逆方药,并以热药冷服的给药方法,取得了一剂知二剂已的显著疗效;案二从西医的检测标来看,显属热证,但从中医辨证来看,则属少阴阴盛之证,而其发热则属虚阳被格于外,综言之属真寒假热证,故投通脉四逆汤水煎冷服而取效,这足以示人中医治疗必须按中医理论进行辨证论治;案三脉沉微,身微热,亦是阴盛格阳证,然因喘急痰涌,汗出如泉,有气窒亡阳之虞,故先用姜汁送黑锡丹,以固镇欲脱之阳,外用吴萸末涂足心,以引阳下行,是急则治标之法,待痰不涌、喘汗减,再进通脉四逆汤,终以六君加姜附,调摄脾肾之阳而愈,此证危重且急,而用药井然有序,一丝不乱,实大医风范,堪作临床楷模。

    参考文献

    ⑴许云斋.少阴格阳证辨证治疗的初步经验.中医杂志,1962,2:14

    ⑵傅世杰.治病求本临证一得.新中医,1981,1:53

    ⑶许云斋.治疗伤寒少阴咽痛证一例报道.江苏中医,1965,8:9

    ⑷李松贤:医案医话·少阴咽痛失音,浙江中医药,1979,11:423

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