7·3·1 太少两感证
http://www.100md.com
《中医伤寒》
<原文>
少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。(301)
麻黄二两，去节 细辛二两 附子一枚，炮，去皮，破八片
右三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
<提要> 少阴阳虚兼表的证治
<释义> “病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”少阴虚寒证，本不应发热，今始得病即见发热，故曰“反发热”。发热一般多为太阳表证，太阳病其脉当浮，现脉不浮而沉，沉脉主里，为少阴里虚，脉证合参，是证当属少阴阳虚兼太阳表寒证，亦即后世所谓太阳与少阴两感证。此为两经兼病，亦即表里同病，其治当视表里证之轻重缓急而确定是先表后里还是先里后表，抑或表里同治。是证见少阴里虚之脉，但尚未见下利清谷、手足厥冷等少阴阳虚阴盛之证，即少阴阳虽虚而尚不太甚，所以用表里同治，温阳发汗法，方用麻黄细辛附子汤。如证见下利肢厥，则少阴阳虚较甚，里证为急，其治则当先温其里，急救少阴之阳，本方即不可用。以方测证，是证之太阳表证当属风寒表实，故还当有恶寒无汗等证。少阴与太阳为病，均当有恶寒之证，仲景虽未言及，当是省文。
, http://www.100md.com
何以会太阳与少阴同病？陈亦人认为：“乃阳虚之人感受外邪而病，由于阳气素虚，所以脉不浮而沉；但里阳虽虚，而尚能与外邪抗拒，未全陷入少阴，所以复见发热。以太阳证衡之，已见不足，以少阴证衡之，尚称有余，所以治疗方法，既不同于太阳，也不同于少阴，但又不离乎太阳和少阴，这是本条的特点。”
《太阳病篇》92条云：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”本条云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”同样发热脉沉，何以治疗却不相同？《伤寒论讲义(五版)》指出：“虽然同属于太阳少阴两感，但病机并不全同。本条是少阴病为主，故云‘反发热’；彼条以太阳病为主，故云‘脉反沉’。本条虽是少阴为主，但里虚尚不太甚，所以表里同治；92条虽太阳为主，而里虚已甚，所以先救其里。”另外，细考92条“若不差”三字即是已经温阳发汗之治，温阳发汗后反增身体疼痛，是阳虚而阴盛，里虚为急，故虽有表证亦当先治其里而用四逆汤。诚张路玉说：“病发热头痛者，太阳伤寒，脉反沉者，其人本虚，或病后阳气弱也，虽脉沉体虚，以其有头痛表证，而用解肌药，病不差，反加身疼者，此阳虚阴盛可知，宜与四逆汤回阳散寒，不解表而表解矣。”(《伤寒缵论·太阳下篇》)李培生亦说：“‘少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之’，与本条同为太阳与少阴表里同病。这里之‘若不差’，就是指服麻黄附子细辛汤，病仍不愈，虽有身疼痛等表证存在，亦应以四逆汤温里壮阳，固其根本。”(《高等中医院校教学参考丛书·伤寒论·第一章》)陈亦人认为：“92条发热头痛脉反沉以下，应有下利清谷等证，虽有表证未解，亦以里虚为急，故用四逆汤以救其里。”本条里虚不甚，当然无下利肢厥等证，而表实无汗，自宜温阳发汗并行。同时，讨论本条当结合302条麻黄附子甘草汤证的无里证，李培生在分析302条时指出：“无里证，不仅是本条的审证用药要点，也同样是麻黄细辛附子汤证的审证用药要点。如果有下利清谷等里证，则当用四逆汤先温其里，而不可表里同治。”(《高等医药院校教材·伤寒论讲义(五版)》)
, 百拇医药
阳虚而见发热，更可见于阴盛于内而格阳于外的格阳证，临床亦当善于鉴别。本条阳虚兼表之发热为全身发热，且与恶寒并见，并无手足厥逆；阴盛格阳之发热，虽有发热，但手足厥逆，身反不恶寒，同时必有下利清谷、脉微欲绝之里虚寒证。
<选注>
成无已：少阴病，当无热，恶寒；反发热者，邪在表也。虽脉沉，以始得，则邪气未深，亦当温剂发汗以散之。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)
尤在泾：此寒中少阴之经，而复外连太阳之证。以少阴与太阳为表里，其气相通故也。少阴始得本无热，而外连太阳则反发热，阳病脉当浮，而仍系少阴则脉不浮而沉，故与附子、细辛，专温少阴之经，麻黄兼发太阳之表，乃少阴温经散寒，表里兼治之法也。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
程郊倩：一起病便发热，兼以阴经无汗，世医计日按证，类能恣意于麻黄，而所忌在附子，不知脉沉者，由其人肾经素寒，虽表中阳邪，而里阳不能协应，故沉而不能浮也。沉属少阴，不可发汗，而始得即发热属太阳，又不得不发汗，须以附子温经助阳托住在里，使真阳不至随汗而升，其麻黄始可合细辛用耳。(《伤寒论后条辨·辨少阴病脉证篇》)
, 百拇医药
徐灵胎：少阴病三字，所该者广，必从少阴诸现证，细细详审，然后反发热知为少阴之发热，否则何以知其非太阳、阳明之发热耶？又必候其脉象之沉，然后益知其为少阴无疑也。凡审证皆当如此。附子、细辛，为少阴温经之药，夫人知之。用麻黄者，以其发热，则邪犹连太阳，未尽入阴，犹可引之外达。不用桂枝而用麻黄者，盖桂枝表里通用，亦能温里，故阴经诸药皆用之。麻黄则专于发表，今欲散少阴始入之邪，非麻黄不可，况已有附子，足以温少阴之经矣。(《伤寒论类方·麻黄汤类》)
唐容川：此两节(指301、302两条，编者注)总言少阴之表，即是太阳，若始得病，邪从表入，合于太阳经，而恶寒发热，且并无烦躁下利诸里证者，仍当从表以汗解之，使随太阳之卫气，而从卫以解，故用麻黄以解外也；再用附子以振肾中之阳，内阳既振，乃能外达也。……惟脉沉为阳陷不升，则用细辛一茎直上者以升之也。(《伤寒论浅注补正·辨少阴病脉证并治》)
赵嗣真：仲景太阳篇云，病发热头痛脉反沉，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤；少阴篇云，少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤。均是发热脉沉，以其头痛故属太阳，阳证脉当浮，而反不能浮者，以里久虚寒，正气衰微，又身体疼痛，故宜救里，使正气内强，逼邪外出，而干姜附子亦能出汗以散寒邪，假令里不虚寒而脉浮，则证属太阳麻黄证矣。均是脉沉发热，以无头痛，故名少阴病，阴病当无热，今反热则寒邪在表，未全传里，但皮腠郁闭为热，而在里无热，故用麻黄细辛以发表间之热，附子以温少阴之经，假使寒邪入里，则外必无热，当见吐利厥逆等证，而正属少阴四逆汤证矣。由此观之，表邪浮浅，发热之反犹轻，正气衰微，脉沉之反为重，此四逆汤不为不重于麻黄附子细辛汤也，又可见熟附配麻黄，发中有补，生附配干姜，补中有发，仲景之旨微矣。(黄竹斋《伤寒论集注·辨少阴病脉证并治》)
, 百拇医药
陈亦人：从条文(指92条与301条，编者注)表面来看，都有发热脉沉，只是一以少阴病为主，故称“反发热”，一以太阳病为主，故称“脉反沉”。何以一是表里同治，一是先温其里，主要取决于阳虚的程度。但92条仅提到“脉反沉”，与301条的脉沉一样，怎么能作为先温其里的依据？必须前后联系起来比较分析，才能有比较全面深入的认识。92条先温其里，与302条的“无里证”相较，必然还有其他里阳虚证，只是未明言罢了。因为91条“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”已经明确交待了救表、救里的标准，所以本条举脉略证，这是《伤寒论》互文见义的特点，必须联系互勘，才能避免局限片面。(《伤寒论求是·少阴病篇》)
刘渡舟：少阴初病，不当见发热，今反发热，知非单纯少阴为病。初病即见发热，多为太阳受邪，太阳受邪，其脉当浮，今不浮而沉，则知非单纯太阳为病。因此当为太阳、少阴两感为病。故治用温经发汗，表里两解之法。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
, http://www.100md.com
<评述> 注家皆以发热脉沉为少阴与太阳两感，其着眼在脉沉和反发热，因脉沉以知少阴里虚，因发热而知外兼太阳，可见脉证之不可偏废，亦不能偏执。赵氏、陈氏将本条与92条相较，颇能说明问题，有利于对本条的理解。
<治法> 温经解表
<方药> 麻黄细辛附子汤方
<方义> 本方由麻黄、附子、细辛三味药组成。方中麻黄解表邪，附子温肾阳，细辛气味辛温雄烈，佐附子以温经，佐麻黄以解表，三药合用，于温经中解表，于解表中温阳。本方虽为少阴太阳两感而设，但因其主要作用是温经通阳散寒，故凡属寒邪痹阻，阳气失展的病证，用之多有良效，并不限于少阴太阳两感。
<方论选>
钱天来：麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪；以附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛，专走少阴者，以助其辛温发散，三者合用，补散兼施，虽发微汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂云。(《伤寒溯源集·少阴篇》)
, http://www.100md.com
汪苓友：炮附子之辛热，用以温少阴之里，细辛之辛热，专以走少阴之经，麻黄之辛甘热，大能发表，三者相合，使里温而阳气不脱，表透而寒邪得散。(《伤寒论辨证广注·》)
张隐庵：炮熟附子助太阳之表阳，而内合于少阴，细辛、麻黄启少阴之水阴，而外合于太阳。按本草细辛气味辛温，一茎直上，端生一叶，其色赤黑，黑属水而赤属阳，一主天而辛上达，能启水中之生阳，上与天气相合；植麻黄之地，冬不积雪，其体空通，亦主从里阴而外达于毛窍，盖少阴之气主水阴，太阳之气主天表也。(《伤寒论集注·辨少阴病脉证并治》)
王旭高：少阴主里，应无表证，今始受风寒，即便发热，则邪犹连太阳，未尽入阴，犹可引之外达，故用细辛引麻黄入于少阴，以提始入之邪，仍从太阳而解。然恐肾中真阳随汗外亡，必用熟附温经固肾，庶无过汗亡阳之虑。此少阴表病无里证者发汗之法也。(《王旭高医书六种·退思集类方歌注·麻黄汤类》
《伤寒论方解》：本方与麻黄附子甘草汤相较，是有细辛而无甘草。用细辛的目的有二：一是配麻黄以祛痰利水而治咳逆上气，一是配附子以温经散寒而除风湿痹痛，与麻附甘草汤相比，其药力固较强，其所主的症候亦较重。(《伤寒论方解·麻黄汤类》)
, 百拇医药
陈亦人：太阳表实，应宜发汗，但兼少阴里虚，则不宜峻汗，以更虚其里，本方用附子，一以温少阴之虚，一以防亡阳之变。(《伤寒论译释(第二版)·辨少阴病脉证并治》
刘渡舟：麻黄附子细辛汤由麻黄、附子、细辛三药组成，方中麻黄发汗以解太阳之表，附子扶阳以温少阴之里，细辛则既能解在表之寒，尤能散少阴之邪，与麻黄、附子相伍，可兼有表里两治之功，三药合用，温少阴之经而发太阳之表，具有扶正祛邪，温经解表作用。但麻黄、细辛毕竟辛散有热，走而不守，易伤正气，故本方只适用于少阴病始病之时而以正虚不甚者为宜。(《伤寒论诠解·辨少阴病脉证并治法》)
黄廷佐：本方所治证属“太少两感证”，治宜助阳发汗，解表散寒。方用麻黄，辛透发汗解表；附子温经助阳，以散邪外出，两药相合，温散寒邪而复阳气；细辛之通彻表里，协附子内散少阴寒邪，助麻黄外解太阳之表，三药相合，是在温经助阳之中微微发汗，以散寒邪，又在发表祛寒之间维护阳气，以温少阴，使外感之风寒得以疏散，而又固护少阴之阳气。故可用以治疗太阳、少阴两感风寒者。若见少阴阳气衰微，而见下利清谷者不宜用。若误发其汗，必致厥逆亡阳，应予注意。(《中国医学百科全书·方剂学·解表剂》)
, http://www.100md.com
邓文龙：本方以麻黄解表散寒；附子温里助阳；配细辛通彻表里，既助麻黄发汗解表，又助附子温经散寒。三药合用，补散兼施，既可使外感寒邪从表散，又能固护真阳，使里寒为之散逐，故本方能助阳解表。主用于阳虚表寒之证，并既可祛痰利水而治咳逆上气，又能温经散寒而除风湿痹痛。(《中医方剂的药理与应用·解表剂》)
<点评> 诸注以温经解表作释，都较中肯。钱氏认为“补散兼施，虽发微汗，无损于阳气矣。”而刘氏则谓“但麻黄、细辛毕竟辛散有热，走而不守，易伤正气”，似有相背，实皆言之有理，要在详于辨证。邓氏从临床应用上进行分析，更能指导其临床应用。
<临床应用>
⑴ 张仲景对本方的应用
1 麻黄细辛附子汤主治少阴阳虚兼太阳风寒表实证，见301条。
2 以本方与桂枝去芍药汤合用治水气病，谓“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”见《金匮要略·水气病脉证并治第十四》。
, http://www.100md.com
⑵ 后世医家对本方的应用
1 《医贯》：有头痛连脑者，此系少阴伤寒，宜本方不可不知。
2 《证治准绳》：麻黄附子细辛汤，治肾脏发咳，咳者腰背相线而痛，甚则咳涎。又治寒邪犯脑齿，致脑齿痛，宜急用之，缓则不救。
3 《张氏医通》：暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳而不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多弦紧，或数急无伦，此大寒犯肾也。麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子含之，慎不可轻用寒凉之剂。又：脚气冷痹，恶风者，非术附麻黄并用必不能开，麻黄附子细辛加桂枝、白术。
4 《十便良方》：指迷附子细辛汤(即本方加川芎、生姜)治头痛，痛连脑户，或但额头与眉相引，如风所吹，如水所湿，遇风寒则剧，常欲得热物熨，此是风寒客于足太阳之经，随经入脑，搏于正气，其脉微弦而紧，谓之冷风头痛。
, 百拇医药
5 《兰室秘藏》：少阴经头痛，三阴三阳经不流行，而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细辛汤为主。
6 《医经会解》：若少阴证，脉沉欲寐，始得之，发热，肢厥，无汗，为表病里和，当用正方，缓以发汗。若见二便闭涩，或泻赤水，谓之有表复有里，宜去麻黄，名附子细辛汤，仍随各脏见证加药，房欲后伤寒者多患前证。
7 《方函口诀》：此方解少阴表热。一老人咳嗽吐痰，午后背洒淅恶寒，后发热微汗不止，一医以为阳虚恶寒，与医王汤(即补中益气汤)不效。服此方五帖而愈。
8 《皇汉医学》：治痘证误治伤阳变证。一患者，年甫五岁，病痘初发，予葛根加大黄汤，自第三日放点，至第四日痘皆没，但欲寐，绝饮食，脉沉，热除，宛如少阴之病状也。沉脉之中，犹觉神存，乃予本方，翌日痘再透发，脉复，气力稍增，是起胀灌脓，顺候也，结痂而愈。因思此儿本无热毒，不过寻常之痘，以多用葛根加大黄汤，发汗过多，大便微溏，致有此变。
, 百拇医药
9 《医学衷中参西录》：此方若少阴病初得之，但恶寒不发热者，亦可用。
10 《伤寒论方解》：凡外感病，恶寒发热，寒多热少，胸满喘咳，痰稀而冷，舌苔水滑，脉沉细者。又虚寒性头痛，咽痛，用本方亦有效。
⑶ 现代应用
麻黄细辛附子汤系治少阴里虚，复感风寒之邪而致的少阴两感证，可有脉沉、欲寐、四肢不温的里虚见证，亦可有发热、恶寒的表证。现临床多用于感冒、哮喘、经性头痛、心脏疾患、高血压等多种疾病。邓文龙氏认为：“方为温阳发表利水峻剂，凡属肾阳不足，寒邪外袭者，均可加减而用之。近主用于感冒、流感、支气管炎以及急性肾炎初期等病而有阳虚表寒现象者，另也用于血管神经性浮肿、肾炎水肿、关节风湿病、神经痛、腰痛、过敏性鼻炎发作期等呈寒证或痰湿表现者。”(1) 黄宏仁等更谓：“《伤寒论》麻黄附子细辛汤，旨在温经散寒，扶正祛邪，助阳解表，于扶阳中促进解表，于解表中不伤阳气，用以治疗少阴本虚外感寒邪的太少两感证，最为合拍。近代本方有用于治疗暴哑、久咳、咽痛、麻疹并发肺炎等，皆获良效。……除仲景所载之证外，不论内外妇儿各科杂病，凡属少阴本虚兼感寒邪所致各证，均可用本方随证加味，疗效显著。”并谓：“运用本方，不必拘泥于‘少阴病，始得之，反发热，脉沉者’诸证齐备，只要抓住‘少阴本虚，外感寒邪’这个病因病机，临床见恶寒重，或发热，或不发热，神倦，舌苔白滑，或舌质胖大，脉沉细或脉弱者，都可大胆使用。(2)
, 百拇医药
1 呼吸系统：常用于感冒、支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿及肺气肿合并感染、肺胀、间质性肺炎等。以发热、恶寒、咳、喘、苔白、脉沉等为审证要点。曹氏用方治疗阳虚复感风寒之久咳30例，均获良效。(3)闫氏等曾治一女性患者，有咳喘病史20余年，每年秋冬季咳喘难平，近日受凉病情加重，诊见面色灰滞，头痛，恶寒，无汗，咳喘，咯清稀痰，呼多吸少，动则尤甚，四肢欠温，舌淡苔白，脉沉细，。辨证：肾不纳气，风寒犯肺，治宜温肾纳气，解表平喘。处方：炙麻黄9克、细辛3克、附子20克、杏仁10克、半夏12克、茯苓20克、陈皮12克、甘草9克。煎服两剂，表证解，咳喘减。上方麻黄改为6克，加黄芪20克、五味子10克、胎盘粉10克(冲)。煎服5剂，诸证悉平。(4)傅氏治一女性患者，患哮喘10年，每因寒冷或气候骤变而发病，此次因劳动汗出着凉而起，诊见恶寒无汗，呼吸急促，喉中有哮鸣音，胸闷，咳痰清稀，舌苔白滑，脉象沉迟。证属少阴阳虚，复感外邪，寒痰壅肺。处方：麻黄10克、细辛6 克、附子10克(先煎30分钟)。煎服两剂后哮喘见平，诸症亦退。后以金匮肾气丸加味调治而愈。(5)另外，张氏曾以麻黄细辛附子汤加味治疗肺气肿(肺胀)；(6)日人岗田道三曾以麻黄细辛附子汤治疗自发性气胸获效，并谓该患者3次出现自发性气胸，3次均用麻黄细辛附子汤获效。(7)
, http://www.100md.com
2 循环系统：常用于病窦综合征、冠心病右束支传导阻滞、心律失常性冠心病、病毒性心肌炎后遗症、风心病房颤并发循环障碍、窦性心动过速、高血压等。以胸闷、心悸、头昏、短气、无力、或胸疼、舌淡、苔白、脉沉等为审证要点。杨氏用麻黄附子细辛甘草汤治疗5例病态窦房结综合征，均有明显的迟脉，或沉迟、沉迟而细，个别有结代脉，用上方一月，有效4 例。(8)刘氏以克山灵(即麻黄附子细辛汤加干姜为细末)防治急性克山病的阳虚型。(9)法氏以本方加味治疗房颤并发循环障碍2例，均愈。(10)江氏用本方加黄芪治疗心动过缓1例，心率34次/分钟，证属心肾阳虚，寒凝血脉。服药5剂，心率48次/分钟。连服1月，心率达55～65次/分钟，余症消失。(11)另外，吴氏用本方加萸肉、白术治疗高血压(眩晕)有效；(12)郭氏用本方治疗低血压获效，并谓：“经查文献而知：麻黄中的主要成份为麻黄碱，能收缩血管，升高血压，作用缓慢而持久；细辛煎剂也有升压的作用；附子具有明显的强心作用。余以麻黄附子细辛汤治疗原因不明的低血压病，7～15剂为一疗程，一般均可收到较满意效果”。(13)
, 百拇医药
3 泌尿系统：常用于急性肾炎、慢性肾炎急性发作、肾绞痛、遗尿、癃闭等。以腰痛、肢冷、尿液清长、脉沉为审证要点。洪氏1984年以来用本方治疗肾绞痛12例，均获奇效。12例中男5例，女7例；15～20岁10例，50岁以上2例，均有尿路结石史。其中：肾结石9例，输尿管上端结石3例；结石史半年至1年者2例，1至4年者10例；肾绞痛发作在1时半至2时者5例，2时以上者7例；既往止痛有用杜冷丁者10例。临床均见有腰痛剧烈，牙关紧咬，四肢发冷，头汗出，躯体无汗，脉沉弦。有数例伴畏寒或寒战，肾区明显叩痛，或痛不可触。药用麻黄、细辛各6 克，附子15克。武火急煎，去上沫，温顿服之。若不效，半小时后再煎服。12例均在进药半小时后痛减，1小时内疼痛消失。本方对痛势越重、越急者，效果越快、越好。若肾绞痛已解除，欲用其排石，或虽为结石而致腰痛，但痛不甚剧、四肢不冷者，用本方无效。(14)沈氏曾以本方治疗肾炎急性发作呈内虚表实者有效。(15)周氏用本方加味治疗肾积水有效。(16)
4 神经系统：常用于坐骨神经痛、血管神经性头痛、神经性头痛、肋间神经痛、肌肉神经痛等。以疼痛、舌淡、苔白、脉沉等为审证要点。宋氏介绍用麻附细辛汤加味治疗三叉神经痛有效，近年来用本方加味治愈三叉神经痛20例，经随访多未复发。如唐某，女，54岁，自诉突患左侧头痛阵发性加剧，西医诊断为三叉神经痛，曾服中药物均无效。诊时患者左侧头痛有爆裂感，流泪淌涕，局部手不能触，十分痛苦，纳食一般，头目昏晕，面色萎黄，苔薄白，脉弦细。此为素体虚弱，复受风寒，闭塞清阳，不通则痛所致。治宜温经通络止痛。处方：淋黄9克、淡附子9克、细辛9克、川芎9克、炒僵蚕9克、龙胆草15克。煎服三剂后，痛缓而发作次数明显减少。继用前方加减，共服9 剂痊愈。5年后随访未复发。(17) 陈氏以本方合芍药甘草汤治愈多例寒象偏盛的坐骨神经痛。(18)余氏用本方加减治疗原发性周围性面神经麻痹132例，其中男性38例，女性94例；发病1周之内者78例，1～2周者54例；年龄最小者1岁，最大者72岁。其结果，治愈率89.4%，总有效率占97.7%。基本方：麻黄10克、附子10克、细辛6克、薏苡仁20克、白术30克、黄芪30克、当归15克、代赭石15克、甘草5克。风胜者，加防风、僵蚕；寒胜者，去当归、黄芪，加桂枝、羌活；湿胜者，加苍术、防已；病久者，选用全, 百拇医药
少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。(301)
麻黄二两，去节 细辛二两 附子一枚，炮，去皮，破八片
右三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
<提要> 少阴阳虚兼表的证治
<释义> “病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”少阴虚寒证，本不应发热，今始得病即见发热，故曰“反发热”。发热一般多为太阳表证，太阳病其脉当浮，现脉不浮而沉，沉脉主里，为少阴里虚，脉证合参，是证当属少阴阳虚兼太阳表寒证，亦即后世所谓太阳与少阴两感证。此为两经兼病，亦即表里同病，其治当视表里证之轻重缓急而确定是先表后里还是先里后表，抑或表里同治。是证见少阴里虚之脉，但尚未见下利清谷、手足厥冷等少阴阳虚阴盛之证，即少阴阳虽虚而尚不太甚，所以用表里同治，温阳发汗法，方用麻黄细辛附子汤。如证见下利肢厥，则少阴阳虚较甚，里证为急，其治则当先温其里，急救少阴之阳，本方即不可用。以方测证，是证之太阳表证当属风寒表实，故还当有恶寒无汗等证。少阴与太阳为病，均当有恶寒之证，仲景虽未言及，当是省文。
, http://www.100md.com
何以会太阳与少阴同病？陈亦人认为：“乃阳虚之人感受外邪而病，由于阳气素虚，所以脉不浮而沉；但里阳虽虚，而尚能与外邪抗拒，未全陷入少阴，所以复见发热。以太阳证衡之，已见不足，以少阴证衡之，尚称有余，所以治疗方法，既不同于太阳，也不同于少阴，但又不离乎太阳和少阴，这是本条的特点。”
《太阳病篇》92条云：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”本条云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”同样发热脉沉，何以治疗却不相同？《伤寒论讲义(五版)》指出：“虽然同属于太阳少阴两感，但病机并不全同。本条是少阴病为主，故云‘反发热’；彼条以太阳病为主，故云‘脉反沉’。本条虽是少阴为主，但里虚尚不太甚，所以表里同治；92条虽太阳为主，而里虚已甚，所以先救其里。”另外，细考92条“若不差”三字即是已经温阳发汗之治，温阳发汗后反增身体疼痛，是阳虚而阴盛，里虚为急，故虽有表证亦当先治其里而用四逆汤。诚张路玉说：“病发热头痛者，太阳伤寒，脉反沉者，其人本虚，或病后阳气弱也，虽脉沉体虚，以其有头痛表证，而用解肌药，病不差，反加身疼者，此阳虚阴盛可知，宜与四逆汤回阳散寒，不解表而表解矣。”(《伤寒缵论·太阳下篇》)李培生亦说：“‘少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之’，与本条同为太阳与少阴表里同病。这里之‘若不差’，就是指服麻黄附子细辛汤，病仍不愈，虽有身疼痛等表证存在，亦应以四逆汤温里壮阳，固其根本。”(《高等中医院校教学参考丛书·伤寒论·第一章》)陈亦人认为：“92条发热头痛脉反沉以下，应有下利清谷等证，虽有表证未解，亦以里虚为急，故用四逆汤以救其里。”本条里虚不甚，当然无下利肢厥等证，而表实无汗，自宜温阳发汗并行。同时，讨论本条当结合302条麻黄附子甘草汤证的无里证，李培生在分析302条时指出：“无里证，不仅是本条的审证用药要点，也同样是麻黄细辛附子汤证的审证用药要点。如果有下利清谷等里证，则当用四逆汤先温其里，而不可表里同治。”(《高等医药院校教材·伤寒论讲义(五版)》)
, 百拇医药
阳虚而见发热，更可见于阴盛于内而格阳于外的格阳证，临床亦当善于鉴别。本条阳虚兼表之发热为全身发热，且与恶寒并见，并无手足厥逆；阴盛格阳之发热，虽有发热，但手足厥逆，身反不恶寒，同时必有下利清谷、脉微欲绝之里虚寒证。
<选注>
成无已：少阴病，当无热，恶寒；反发热者，邪在表也。虽脉沉，以始得，则邪气未深，亦当温剂发汗以散之。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)
尤在泾：此寒中少阴之经，而复外连太阳之证。以少阴与太阳为表里，其气相通故也。少阴始得本无热，而外连太阳则反发热，阳病脉当浮，而仍系少阴则脉不浮而沉，故与附子、细辛，专温少阴之经，麻黄兼发太阳之表，乃少阴温经散寒，表里兼治之法也。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
程郊倩：一起病便发热，兼以阴经无汗，世医计日按证，类能恣意于麻黄，而所忌在附子，不知脉沉者，由其人肾经素寒，虽表中阳邪，而里阳不能协应，故沉而不能浮也。沉属少阴，不可发汗，而始得即发热属太阳，又不得不发汗，须以附子温经助阳托住在里，使真阳不至随汗而升，其麻黄始可合细辛用耳。(《伤寒论后条辨·辨少阴病脉证篇》)
, 百拇医药
徐灵胎：少阴病三字，所该者广，必从少阴诸现证，细细详审，然后反发热知为少阴之发热，否则何以知其非太阳、阳明之发热耶？又必候其脉象之沉，然后益知其为少阴无疑也。凡审证皆当如此。附子、细辛，为少阴温经之药，夫人知之。用麻黄者，以其发热，则邪犹连太阳，未尽入阴，犹可引之外达。不用桂枝而用麻黄者，盖桂枝表里通用，亦能温里，故阴经诸药皆用之。麻黄则专于发表，今欲散少阴始入之邪，非麻黄不可，况已有附子，足以温少阴之经矣。(《伤寒论类方·麻黄汤类》)
唐容川：此两节(指301、302两条，编者注)总言少阴之表，即是太阳，若始得病，邪从表入，合于太阳经，而恶寒发热，且并无烦躁下利诸里证者，仍当从表以汗解之，使随太阳之卫气，而从卫以解，故用麻黄以解外也；再用附子以振肾中之阳，内阳既振，乃能外达也。……惟脉沉为阳陷不升，则用细辛一茎直上者以升之也。(《伤寒论浅注补正·辨少阴病脉证并治》)
赵嗣真：仲景太阳篇云，病发热头痛脉反沉，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤；少阴篇云，少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤。均是发热脉沉，以其头痛故属太阳，阳证脉当浮，而反不能浮者，以里久虚寒，正气衰微，又身体疼痛，故宜救里，使正气内强，逼邪外出，而干姜附子亦能出汗以散寒邪，假令里不虚寒而脉浮，则证属太阳麻黄证矣。均是脉沉发热，以无头痛，故名少阴病，阴病当无热，今反热则寒邪在表，未全传里，但皮腠郁闭为热，而在里无热，故用麻黄细辛以发表间之热，附子以温少阴之经，假使寒邪入里，则外必无热，当见吐利厥逆等证，而正属少阴四逆汤证矣。由此观之，表邪浮浅，发热之反犹轻，正气衰微，脉沉之反为重，此四逆汤不为不重于麻黄附子细辛汤也，又可见熟附配麻黄，发中有补，生附配干姜，补中有发，仲景之旨微矣。(黄竹斋《伤寒论集注·辨少阴病脉证并治》)
, 百拇医药
陈亦人：从条文(指92条与301条，编者注)表面来看，都有发热脉沉，只是一以少阴病为主，故称“反发热”，一以太阳病为主，故称“脉反沉”。何以一是表里同治，一是先温其里，主要取决于阳虚的程度。但92条仅提到“脉反沉”，与301条的脉沉一样，怎么能作为先温其里的依据？必须前后联系起来比较分析，才能有比较全面深入的认识。92条先温其里，与302条的“无里证”相较，必然还有其他里阳虚证，只是未明言罢了。因为91条“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”已经明确交待了救表、救里的标准，所以本条举脉略证，这是《伤寒论》互文见义的特点，必须联系互勘，才能避免局限片面。(《伤寒论求是·少阴病篇》)
刘渡舟：少阴初病，不当见发热，今反发热，知非单纯少阴为病。初病即见发热，多为太阳受邪，太阳受邪，其脉当浮，今不浮而沉，则知非单纯太阳为病。因此当为太阳、少阴两感为病。故治用温经发汗，表里两解之法。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
, http://www.100md.com
<评述> 注家皆以发热脉沉为少阴与太阳两感，其着眼在脉沉和反发热，因脉沉以知少阴里虚，因发热而知外兼太阳，可见脉证之不可偏废，亦不能偏执。赵氏、陈氏将本条与92条相较，颇能说明问题，有利于对本条的理解。
<治法> 温经解表
<方药> 麻黄细辛附子汤方
<方义> 本方由麻黄、附子、细辛三味药组成。方中麻黄解表邪，附子温肾阳，细辛气味辛温雄烈，佐附子以温经，佐麻黄以解表，三药合用，于温经中解表，于解表中温阳。本方虽为少阴太阳两感而设，但因其主要作用是温经通阳散寒，故凡属寒邪痹阻，阳气失展的病证，用之多有良效，并不限于少阴太阳两感。
<方论选>
钱天来：麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪；以附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛，专走少阴者，以助其辛温发散，三者合用，补散兼施，虽发微汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂云。(《伤寒溯源集·少阴篇》)
, http://www.100md.com
汪苓友：炮附子之辛热，用以温少阴之里，细辛之辛热，专以走少阴之经，麻黄之辛甘热，大能发表，三者相合，使里温而阳气不脱，表透而寒邪得散。(《伤寒论辨证广注·》)
张隐庵：炮熟附子助太阳之表阳，而内合于少阴，细辛、麻黄启少阴之水阴，而外合于太阳。按本草细辛气味辛温，一茎直上，端生一叶，其色赤黑，黑属水而赤属阳，一主天而辛上达，能启水中之生阳，上与天气相合；植麻黄之地，冬不积雪，其体空通，亦主从里阴而外达于毛窍，盖少阴之气主水阴，太阳之气主天表也。(《伤寒论集注·辨少阴病脉证并治》)
王旭高：少阴主里，应无表证，今始受风寒，即便发热，则邪犹连太阳，未尽入阴，犹可引之外达，故用细辛引麻黄入于少阴，以提始入之邪，仍从太阳而解。然恐肾中真阳随汗外亡，必用熟附温经固肾，庶无过汗亡阳之虑。此少阴表病无里证者发汗之法也。(《王旭高医书六种·退思集类方歌注·麻黄汤类》
《伤寒论方解》：本方与麻黄附子甘草汤相较，是有细辛而无甘草。用细辛的目的有二：一是配麻黄以祛痰利水而治咳逆上气，一是配附子以温经散寒而除风湿痹痛，与麻附甘草汤相比，其药力固较强，其所主的症候亦较重。(《伤寒论方解·麻黄汤类》)
, 百拇医药
陈亦人：太阳表实，应宜发汗，但兼少阴里虚，则不宜峻汗，以更虚其里，本方用附子，一以温少阴之虚，一以防亡阳之变。(《伤寒论译释(第二版)·辨少阴病脉证并治》
刘渡舟：麻黄附子细辛汤由麻黄、附子、细辛三药组成，方中麻黄发汗以解太阳之表，附子扶阳以温少阴之里，细辛则既能解在表之寒，尤能散少阴之邪，与麻黄、附子相伍，可兼有表里两治之功，三药合用，温少阴之经而发太阳之表，具有扶正祛邪，温经解表作用。但麻黄、细辛毕竟辛散有热，走而不守，易伤正气，故本方只适用于少阴病始病之时而以正虚不甚者为宜。(《伤寒论诠解·辨少阴病脉证并治法》)
黄廷佐：本方所治证属“太少两感证”，治宜助阳发汗，解表散寒。方用麻黄，辛透发汗解表；附子温经助阳，以散邪外出，两药相合，温散寒邪而复阳气；细辛之通彻表里，协附子内散少阴寒邪，助麻黄外解太阳之表，三药相合，是在温经助阳之中微微发汗，以散寒邪，又在发表祛寒之间维护阳气，以温少阴，使外感之风寒得以疏散，而又固护少阴之阳气。故可用以治疗太阳、少阴两感风寒者。若见少阴阳气衰微，而见下利清谷者不宜用。若误发其汗，必致厥逆亡阳，应予注意。(《中国医学百科全书·方剂学·解表剂》)
, http://www.100md.com
邓文龙：本方以麻黄解表散寒；附子温里助阳；配细辛通彻表里，既助麻黄发汗解表，又助附子温经散寒。三药合用，补散兼施，既可使外感寒邪从表散，又能固护真阳，使里寒为之散逐，故本方能助阳解表。主用于阳虚表寒之证，并既可祛痰利水而治咳逆上气，又能温经散寒而除风湿痹痛。(《中医方剂的药理与应用·解表剂》)
<点评> 诸注以温经解表作释，都较中肯。钱氏认为“补散兼施，虽发微汗，无损于阳气矣。”而刘氏则谓“但麻黄、细辛毕竟辛散有热，走而不守，易伤正气”，似有相背，实皆言之有理，要在详于辨证。邓氏从临床应用上进行分析，更能指导其临床应用。
<临床应用>
⑴ 张仲景对本方的应用
1 麻黄细辛附子汤主治少阴阳虚兼太阳风寒表实证，见301条。
2 以本方与桂枝去芍药汤合用治水气病，谓“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”见《金匮要略·水气病脉证并治第十四》。
, http://www.100md.com
⑵ 后世医家对本方的应用
1 《医贯》：有头痛连脑者，此系少阴伤寒，宜本方不可不知。
2 《证治准绳》：麻黄附子细辛汤，治肾脏发咳，咳者腰背相线而痛，甚则咳涎。又治寒邪犯脑齿，致脑齿痛，宜急用之，缓则不救。
3 《张氏医通》：暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳而不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多弦紧，或数急无伦，此大寒犯肾也。麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子含之，慎不可轻用寒凉之剂。又：脚气冷痹，恶风者，非术附麻黄并用必不能开，麻黄附子细辛加桂枝、白术。
4 《十便良方》：指迷附子细辛汤(即本方加川芎、生姜)治头痛，痛连脑户，或但额头与眉相引，如风所吹，如水所湿，遇风寒则剧，常欲得热物熨，此是风寒客于足太阳之经，随经入脑，搏于正气，其脉微弦而紧，谓之冷风头痛。
, 百拇医药
5 《兰室秘藏》：少阴经头痛，三阴三阳经不流行，而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细辛汤为主。
6 《医经会解》：若少阴证，脉沉欲寐，始得之，发热，肢厥，无汗，为表病里和，当用正方，缓以发汗。若见二便闭涩，或泻赤水，谓之有表复有里，宜去麻黄，名附子细辛汤，仍随各脏见证加药，房欲后伤寒者多患前证。
7 《方函口诀》：此方解少阴表热。一老人咳嗽吐痰，午后背洒淅恶寒，后发热微汗不止，一医以为阳虚恶寒，与医王汤(即补中益气汤)不效。服此方五帖而愈。
8 《皇汉医学》：治痘证误治伤阳变证。一患者，年甫五岁，病痘初发，予葛根加大黄汤，自第三日放点，至第四日痘皆没，但欲寐，绝饮食，脉沉，热除，宛如少阴之病状也。沉脉之中，犹觉神存，乃予本方，翌日痘再透发，脉复，气力稍增，是起胀灌脓，顺候也，结痂而愈。因思此儿本无热毒，不过寻常之痘，以多用葛根加大黄汤，发汗过多，大便微溏，致有此变。
, 百拇医药
9 《医学衷中参西录》：此方若少阴病初得之，但恶寒不发热者，亦可用。
10 《伤寒论方解》：凡外感病，恶寒发热，寒多热少，胸满喘咳，痰稀而冷，舌苔水滑，脉沉细者。又虚寒性头痛，咽痛，用本方亦有效。
⑶ 现代应用
麻黄细辛附子汤系治少阴里虚，复感风寒之邪而致的少阴两感证，可有脉沉、欲寐、四肢不温的里虚见证，亦可有发热、恶寒的表证。现临床多用于感冒、哮喘、经性头痛、心脏疾患、高血压等多种疾病。邓文龙氏认为：“方为温阳发表利水峻剂，凡属肾阳不足，寒邪外袭者，均可加减而用之。近主用于感冒、流感、支气管炎以及急性肾炎初期等病而有阳虚表寒现象者，另也用于血管神经性浮肿、肾炎水肿、关节风湿病、神经痛、腰痛、过敏性鼻炎发作期等呈寒证或痰湿表现者。”(1) 黄宏仁等更谓：“《伤寒论》麻黄附子细辛汤，旨在温经散寒，扶正祛邪，助阳解表，于扶阳中促进解表，于解表中不伤阳气，用以治疗少阴本虚外感寒邪的太少两感证，最为合拍。近代本方有用于治疗暴哑、久咳、咽痛、麻疹并发肺炎等，皆获良效。……除仲景所载之证外，不论内外妇儿各科杂病，凡属少阴本虚兼感寒邪所致各证，均可用本方随证加味，疗效显著。”并谓：“运用本方，不必拘泥于‘少阴病，始得之，反发热，脉沉者’诸证齐备，只要抓住‘少阴本虚，外感寒邪’这个病因病机，临床见恶寒重，或发热，或不发热，神倦，舌苔白滑，或舌质胖大，脉沉细或脉弱者，都可大胆使用。(2)
, 百拇医药
1 呼吸系统：常用于感冒、支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿及肺气肿合并感染、肺胀、间质性肺炎等。以发热、恶寒、咳、喘、苔白、脉沉等为审证要点。曹氏用方治疗阳虚复感风寒之久咳30例，均获良效。(3)闫氏等曾治一女性患者，有咳喘病史20余年，每年秋冬季咳喘难平，近日受凉病情加重，诊见面色灰滞，头痛，恶寒，无汗，咳喘，咯清稀痰，呼多吸少，动则尤甚，四肢欠温，舌淡苔白，脉沉细，。辨证：肾不纳气，风寒犯肺，治宜温肾纳气，解表平喘。处方：炙麻黄9克、细辛3克、附子20克、杏仁10克、半夏12克、茯苓20克、陈皮12克、甘草9克。煎服两剂，表证解，咳喘减。上方麻黄改为6克，加黄芪20克、五味子10克、胎盘粉10克(冲)。煎服5剂，诸证悉平。(4)傅氏治一女性患者，患哮喘10年，每因寒冷或气候骤变而发病，此次因劳动汗出着凉而起，诊见恶寒无汗，呼吸急促，喉中有哮鸣音，胸闷，咳痰清稀，舌苔白滑，脉象沉迟。证属少阴阳虚，复感外邪，寒痰壅肺。处方：麻黄10克、细辛6 克、附子10克(先煎30分钟)。煎服两剂后哮喘见平，诸症亦退。后以金匮肾气丸加味调治而愈。(5)另外，张氏曾以麻黄细辛附子汤加味治疗肺气肿(肺胀)；(6)日人岗田道三曾以麻黄细辛附子汤治疗自发性气胸获效，并谓该患者3次出现自发性气胸，3次均用麻黄细辛附子汤获效。(7)
, http://www.100md.com
2 循环系统：常用于病窦综合征、冠心病右束支传导阻滞、心律失常性冠心病、病毒性心肌炎后遗症、风心病房颤并发循环障碍、窦性心动过速、高血压等。以胸闷、心悸、头昏、短气、无力、或胸疼、舌淡、苔白、脉沉等为审证要点。杨氏用麻黄附子细辛甘草汤治疗5例病态窦房结综合征，均有明显的迟脉，或沉迟、沉迟而细，个别有结代脉，用上方一月，有效4 例。(8)刘氏以克山灵(即麻黄附子细辛汤加干姜为细末)防治急性克山病的阳虚型。(9)法氏以本方加味治疗房颤并发循环障碍2例，均愈。(10)江氏用本方加黄芪治疗心动过缓1例，心率34次/分钟，证属心肾阳虚，寒凝血脉。服药5剂，心率48次/分钟。连服1月，心率达55～65次/分钟，余症消失。(11)另外，吴氏用本方加萸肉、白术治疗高血压(眩晕)有效；(12)郭氏用本方治疗低血压获效，并谓：“经查文献而知：麻黄中的主要成份为麻黄碱，能收缩血管，升高血压，作用缓慢而持久；细辛煎剂也有升压的作用；附子具有明显的强心作用。余以麻黄附子细辛汤治疗原因不明的低血压病，7～15剂为一疗程，一般均可收到较满意效果”。(13)
, 百拇医药
3 泌尿系统：常用于急性肾炎、慢性肾炎急性发作、肾绞痛、遗尿、癃闭等。以腰痛、肢冷、尿液清长、脉沉为审证要点。洪氏1984年以来用本方治疗肾绞痛12例，均获奇效。12例中男5例，女7例；15～20岁10例，50岁以上2例，均有尿路结石史。其中：肾结石9例，输尿管上端结石3例；结石史半年至1年者2例，1至4年者10例；肾绞痛发作在1时半至2时者5例，2时以上者7例；既往止痛有用杜冷丁者10例。临床均见有腰痛剧烈，牙关紧咬，四肢发冷，头汗出，躯体无汗，脉沉弦。有数例伴畏寒或寒战，肾区明显叩痛，或痛不可触。药用麻黄、细辛各6 克，附子15克。武火急煎，去上沫，温顿服之。若不效，半小时后再煎服。12例均在进药半小时后痛减，1小时内疼痛消失。本方对痛势越重、越急者，效果越快、越好。若肾绞痛已解除，欲用其排石，或虽为结石而致腰痛，但痛不甚剧、四肢不冷者，用本方无效。(14)沈氏曾以本方治疗肾炎急性发作呈内虚表实者有效。(15)周氏用本方加味治疗肾积水有效。(16)
4 神经系统：常用于坐骨神经痛、血管神经性头痛、神经性头痛、肋间神经痛、肌肉神经痛等。以疼痛、舌淡、苔白、脉沉等为审证要点。宋氏介绍用麻附细辛汤加味治疗三叉神经痛有效，近年来用本方加味治愈三叉神经痛20例，经随访多未复发。如唐某，女，54岁，自诉突患左侧头痛阵发性加剧，西医诊断为三叉神经痛，曾服中药物均无效。诊时患者左侧头痛有爆裂感，流泪淌涕，局部手不能触，十分痛苦，纳食一般，头目昏晕，面色萎黄，苔薄白，脉弦细。此为素体虚弱，复受风寒，闭塞清阳，不通则痛所致。治宜温经通络止痛。处方：淋黄9克、淡附子9克、细辛9克、川芎9克、炒僵蚕9克、龙胆草15克。煎服三剂后，痛缓而发作次数明显减少。继用前方加减，共服9 剂痊愈。5年后随访未复发。(17) 陈氏以本方合芍药甘草汤治愈多例寒象偏盛的坐骨神经痛。(18)余氏用本方加减治疗原发性周围性面神经麻痹132例，其中男性38例，女性94例；发病1周之内者78例，1～2周者54例；年龄最小者1岁，最大者72岁。其结果，治愈率89.4%，总有效率占97.7%。基本方：麻黄10克、附子10克、细辛6克、薏苡仁20克、白术30克、黄芪30克、当归15克、代赭石15克、甘草5克。风胜者，加防风、僵蚕；寒胜者，去当归、黄芪，加桂枝、羌活；湿胜者，加苍术、防已；病久者，选用全, 百拇医药