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《伤寒论》治法研究
http://www.100md.com 《中医伤寒》
     《伤寒论》六经辨证,不仅是诊断疾病的指导原则,亦是论治疾病的指导纲领。其所蕴涵的治疗原则、治法思想,极为丰富,体现了原则性的灵活性的高度统一,具有很高的临床指导意义。其论治体系由三个基本层次构成,即治疗原则、治疗大法和具体证治。

    一.治疗原则

    治疗原则,是临床治疗疾病过程中自始至终必须遵循的基本法则,具有普遍性指导意义。通常,治疗原则必须通过治疗大法和具体证治得以体现,而治疗大法和具体证治又必须依据治疗原则予以确立。

    (一)调整阴阳

    据中医整体恒动观念和阴阳对立统一思想,一切疾病,归根到底,皆是各种内外因素所致的机体内部阴阳环境的失衡状态。换言之,疾病之基本病机即阴阳失衡。而对疾病之治疗,其基本目的,就是通过各种手段,纠正这种失衡状态,恢复其阴阳平衡。因此,从这一角度而论,中医治疗疾病之最基本的指导原则,即是调整阴阳。
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    生理状态下,机体内部之阴阳平衡,始终是处于一种永恒的运动过程中,即阴阳平衡并非静止不变,而是时时变动,在一定阈值范围内,阴阳之间相对平衡。维系这种动态平衡之能力,是机体之自身调节能力,或曰自和力,是人体正气的一种具体表现形式。阴阳变动的范围大小,即正常阈值,取决于机体自和力的强弱。

    病理状态下,意味着机体自和力下降,导致阴阳动态变化范围缩小;或各种因素导致机体阴或阳的偏盛偏衰,超越正常状态下所允许的变动范围,如此则阴阳失去平衡,疾病因之而生。

    故而调整阴阳,其实质即是,一者,抑其偏盛,助其偏衰,以纠其所偏;一者,增强机体自身调节能力,提高机体阴阳动态变化之正常阈值,以容其所偏。大论于兹,虽文辞不多提及,然亦确言:“凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈。”是治病之最终目的,即为平衡阴阳;而治病之根本原则,自是调整阴阳。

    (二)祛邪扶正
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    外感热病,究由外邪侵犯机体,正邪相争而致阴阳失衡。《伤寒论》六经辨证虽可奉为百病之诊治准则,然则其初衷,必是首先为外感热病立法。是以《伤寒论》所论者,仍以解决病邪与正气之间的矛盾为主。其调整阴阳之基本治疗原则,主要是通过扶正与祛邪而得以体现。因此可以认为,扶正祛邪以达到调和阴阳的目的,是治疗外感热病的基本原则。

    作为外感病证,邪气盛实是其首要因素。然邪之所凑,其气必虚;正虚之所,即是容邪之地。故祛邪是外感热病治疗之首务,而扶正亦当同时注重。或扶正以利祛邪,或祛邪以助扶正,总在辩证分析,灵活对待,此其大略也。

    扶正祛邪原则,惟有通过治法得以体现。就治疗大法而论,在六经辨证体系中,其祛邪原则是通过汗、吐、下、清诸法得以体现,汗解表邪,吐下去实,温寒清热,和解消积,是其例也。而其扶正原则,自当通过补法体现。温补阳气,滋养阴液,最为直观。而将此原则暗寓于祛邪诸法或调护措施中,则更显玄妙。后人总结《伤寒论》治疗思想时,认为扶阳气、护阴津、保胃气、固肾元等指导思想,始终贯穿于外感病证治的全过程,是扶正原则的具体运用。
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    (三)标本缓急

    从辩证思维的角度理解,标本缓急原则对疾病的临床治疗提供了方法论指导思想,对处理各种纷繁复杂的临床矛盾,有着极为重要的普遍性意义。因此,就治法体系而言,标本先后缓急原则,应纳入于治疗原则这一最高层次之中。

    标本的辨别标准,当以辩证眼光而论。所谓本者,谓疾病之主要矛盾或矛盾之主要方面;所谓标者,言疾病之次要矛盾或矛盾之次要方面。大凡先病为本,后病为标;痼疾为本,新感为标;里证为本,表病为标;病重者为本,病轻者为标;病急者为本,病缓者为标;此其常也。其变者,则当审时度势,具体分析。而标本缓急治疗原则,基本可分为三:先本后标,先标后本,标本同治是也。在《伤寒论》中,尤以表里先后处理原则体现最为充分。

    治病求本,是以先本后标是其治疗之常规原则。抓住病证之主要矛盾或矛盾之主要方面,则可执简驭繁,事半功倍,是以治本为治病根本之途。往往本病已解之时,便是标病自除之际。即若标病未解,容后图之,亦属易事。
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    急者治标,缓者治本,此言在特殊情形下,标病有急重于本病者,当以先标后本为其变通的治疗原则。一般而言,在疾病发展的全过程中,本病即主要矛盾始终应是其主导。然则在某一特定阶段,标病可能暂时起着主导作用。这种全局与局部、主导与次要之间的交错夹杂关系,是急则治标之缘由。但治其标者,并非不顾其本。是标急者先治,本缓者后疗也。《伤寒论》少阴三急下证,论其本,为少阴液涸;论其标,为阳明腑实。然此之标实,急重如斯,若仿先本后标之原则,无异于扬汤止沸,必致贲事,以其燥热灼津,阴竭欲至也。故仲景以急下之法,先治其标,是釜底抽薪之意。若腑热已去,则缓图其本,益阴滋养,自然之理也。

    另有标本轻重缓急关系难明、或虽明而难于取舍者,如是则当标本同治。临床上亦有医者为稳妥计,证治宜分先后,而以同治之法替代者。论中大青龙汤证,表寒为本,里热为标,里阳为表寒所郁闭而化热是也。标本虽明,然散寒必增内热,清热必助表闭。两难之际,自以散寒清热标本同治,最为合宜。若进一步细析之,则同治之中,亦当有偏此偏彼之异,视其标本轻重缓急而议。
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    二.治疗大法

    所谓治疗大法,是治疗原则向具体证治转化的过渡层次,亦可谓之是具体证治之概括。由此可见,其性质兼有治疗原则和具体治法两者之特点。

    (一)汗法

    汗法,是针对病位浅表的病证而确立的治疗大法。凡病在肌表浅层者,皆可施之。然则仅据此说,尚不足以具体运用之。盖发之散之,仍有阴阳寒热之异。证属风热,治以辛凉发散;病为风寒,治宜辛温发散。

    (二)吐法

    吐法,是针对病位偏上、病邪阻滞的病证而确立的治疗大法。凡痰饮宿食瘀血等有形之邪阻滞于内、且病位偏上、或有涌越之势者,即可考虑运用此法。较之其他治疗大法,吐法虽较专一,但仍宜据病性病机病势等因素,采用适当的具体治法。

    (三)下法
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    下法,是针对病位偏下、病邪阻滞的病证而确立的治疗大法。凡痰饮宿食瘀血燥结等有形之邪阻滞于内、且病位偏下者,皆可相机运用本法以下而夺之。其病证属寒实者,温而下之;病证属实热者,清而下之。

    (四)和法

    和法,是针对病性病位病势等错综复杂的病证而确立的治疗大法。凡寒热混淆、虚实相兼或病位错综的病证,皆可酌情而施。据其具体情况,本法相应的具体治法纷繁多变,和解少阳、调和肝脾、调气和血等等,皆可归于此类。

    (五)温法

    温法,是针对病性属寒的病证而确立的治疗大法。无论表里虚实,若其性质为寒者,均可运用本法。然在表属实者,温散、温行可也;在里属虚者,温而补之;在里属实者,温而下之、温而运之,又当据证立法。

    (六)清法
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    清法,与温法对应,是专对病性属热的病证而确立的治疗大法。无论表里虚实,若其性质为热者,均可运用本法。然在表属实者,清散、清行可也;在里属虚者,清而补之;在里属实者,清而下之、清而化之,亦应据证立法。

    (七)消法

    消法,是针对各种病邪积聚结滞时日长久的病证而确立的治疗大法。凡气血、痰饮、水食诸邪结聚日久、病势迁延而多不急重者,均可考虑运用本法。以其病证之虚实寒热属性不同,故有消补、消散、温而消之、清而消之等具体治法之别。

    (八)补法

    补法,是专为正气虚损之各类病证所确立的治疗大法。凡阴阳营卫、气血津液诸不足,皆可以此为其治疗大法。而据阳气阴津之不同,而有补阳、滋阴、益营、固卫、益气、养血等诸般不同。

    三.具体证治
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    所谓具体证治,是指针对特定证候,根据治疗原则和治疗大法确立的具体治法,是临床治疗过程中立法最基本环节的具体表现形式,亦即临床选方用药的最具体的指导思想。一般而言,有是证即拟是法,有是法即用是方,所谓法随证转、方据法施是也。

    《伤寒论》中的具体治法,依其所论病证,则数以百计。故后世有称397法者,其言虽非确指具体治法,然则有证有法有方之论,亦110法有余。大略而论,太阳有辛温散寒、发汗解表之表实治法,有发汗解肌、调和营卫之表虚治法;阳明有清热生津、除烦止渴之经证治法,有荡涤积滞、通下腑热之腑证治法;少阳有和解少阳、宣畅枢机之法;太阴有温运脾阳、散寒化湿之法;少阴有温补心肾、回阳救逆之虚寒证治法;有清热滋阴、泻火除烦之虚热证治法;厥阴有温阳散寒治法,亦有清热坚阴之法。如此等等,不胜枚举。现代研究者更从不同角度,对其具体治法多方探究,其观点虽属一家之言,但于弘扬仲景之学,不乏启迪之义。笔者在此,仅选录数家之说,以飨读者。

    (一)神明证治十二法
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    有研究者将仲景治疗神志病证的方法加以归纳,总结为12法:解表清里法:适用于风寒外闭、阳热内郁、心神受扰之证,大青龙汤主之。清宣郁热法:适用于邪留胸膈、热扰心神之证,栀子豉汤主之。清热存津法:适用于邪热入里、阳明热盛、心神受扰之证,白虎汤主之。通下泻热法:适用于阳明腑实、浊热上扰之证,三承气汤主之。和畅枢机法:适用于邪入少阳、胆热扰心,或热入血室、上扰神明之证,小柴胡汤主之。化瘀泻热法:适用于瘀热互结于下、浊热上扰于心之证,桃核、抵当主之。泻热逐水法:适用于水热结胸、热扰心神之证,大陷胸汤主之。清热利湿法:适用于湿热郁蒸、心神受扰之证,茵陈蒿汤主之。育阴清热法:适用于阴虚阳亢、虚火扰心之证,黄连阿胶汤主之。温中健脾法:适用于中气素虚、气血双亏、心神失养者,小建中汤主之。温通心阳法:适用于心阳虚损、心神失煦者,桂甘龙牡汤或桂枝救逆汤主之。回阳救逆法:适用于邪入少阴、心肾阳衰或阳气暴脱之心神失煦者,四逆汤主之。

    (二)升降治法特点

    有研究者认为,《伤寒论》运用升降理论指导临床治疗,具有以下几个特点:①升清与降浊集于一方,用治升降反作、清浊混淆的病证;②根据升降双方的太过与不及,有侧重地选用药物,针对矛盾主要方面进行治疗;③利用升降双方相互制约、相互生化的规律,升清以降浊,降浊以升清;④根据邪正升降出入的趋势,高效率地逐邪外出,或截断正气亡脱的路径;⑤注重保护脾胃,保证其升降枢纽作用的正常发挥。
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    (三)治水十四法

    另有研究者将《伤寒论》有关水饮证的治法归纳为:解表化饮法,调和营卫、健脾利水法,化气行水法,泻热破结逐水法,温寒逐水、涤痰破结法,和胃降逆、散水消痞法,攻逐水饮法,温阳健脾利水法,温通心阳、化气行水法,温肾阳化气行水法,温胃散水法,滋阴清热利水法、和解少阳、温化水饮法,以及逐水清热、软坚散结法。

    (四)治肝法特点

    《伤寒论》六经证治中,含有丰富的治肝内容,这些治肝大法在继承《内经》肝病理论的基础上,创立了自身的特点:①随证立法,补《内经》、《难经》之未备;②证分经脏,治分气血;③诸法共施,独重解邪;④扶中顾脾,防患于未然;⑤遂肝之性,创温补之法。

    上述各家观点,有从具体治法而论者,有从思维方法而论者,从不同侧面反映了《伤寒论》治法之特点,值得参考。另外,亦有研究者致力于以现代科技手段、探讨六经治法体系之实质者,其研究结果从另一认识角度,阐释了部分治法的内在本质。限于篇幅,不作赘述。, http://www.100md.com(万晓刚)