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编号:77807
《伤寒论》辨证论治体系研究
http://www.100md.com 《中医伤寒》
     所谓《伤寒论》辨证论治体系,即后世所称之六经辨证论治体系。仲景将中医理论与临床实践紧密结合,在中医药学发展过程中,首创理法方药一体化诊疗模式,奠定了中医临证医学不朽之基。这一体系具有极高的理论和临床价值,备受后世医家重视,并为之付出大量心血,加以整理研究。由于对原著的理解领悟及临床实践认识之不同,历代医家的研究角度和重点各异,其研究成果既从不同侧面反映了《伤寒论》原著辨证论治体系的实质,更从多个方面深化和完善了这一诊疗模式。因此,现行六经辨证论治体系当是历代伤寒学家集体智慧的结晶,而不应仅仅归功于某一医家。回顾和总结有关这一体系的发展历程,无疑将有助于理解和掌握其精神实质,更便于运用于临床实践。

    一.治法分类体系

    以治法分类方法研究《伤寒论》辨证论治体系之肇始者,当属魏晋时期之太医令王叔和。《伤寒杂病论》成书后,不久即因乱世而散佚,得王叔和收集整理而传世。王氏在整理《伤寒论》过程中,根据自己对原著的理解,增“辨可汗不可汗”、“辨可下不可下”等七篇,开以治法归类方法研究《伤寒论》辨证论治体系之先河。其后,从其说者代不乏人,而以清时之尤在泾、钱天来最具代表性。钱氏曰: “大约六经证治中,无非是法,无一字一句非法也。其有方者未尝无法,而法中亦未尝无方。故以方推之,则方中自有法;以法论之,则法内自有方。”继承明代方有执及清初喻嘉言的学术思想,认为立法施治是六经辨证之根本。
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    尤在泾虽宗以法类证、以证论治研究思路,然较之前人,能别出心裁,另辟新径。跳出具体治法之窠臼,从临证逻辑思维角度分析归纳《伤寒论》辨证论治体系,将各经病变诊治内容分门别类,归于正治法、权变法、斡旋法、救逆法和类病法五类,条理分明,纲目有序,简切明快,切于实用。

    要之,这种研究方法是以治法为纲,分经类证,以法相贯,进而构建治法类证的辨证论治体系。其成就最突出者,当属尤在泾,将此类研究提至哲学思辨的层次,其指导意义更具普遍性。

    二.方证分类体系

    自王叔和整理研究《伤寒论》之后,其书再次散佚,辗转传抄于民间。及至唐初孙思邈著《千金翼》,始窥全貌。并首次采用方证同条研究方法,研究《伤寒论》辨证论治体系。这种“以方统证,比类相附”诊治体系,简明易从,临床实用价值甚大,因而后世医家从之者众。

    清代著名伤寒学家柯韵伯在《伤寒来苏集》中提出六经经界说的同时,明确主张有是证即用是方,不必凿分风寒营卫,亦不拘其外感内伤。是故以六经经界为纲,汇集诸证,以方名证,方随证附,部别类归,条理明晰,实为方证分类研究之杰出医家。同期之另一医家徐灵胎著《伤寒论类方》,观其书名,即知其意,亦为方证相附之类。然其分类不拘六经,完全以方统证,与柯氏研究同中有异,各有所长。
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    此种分类体系,直至现代仍有很大影响,甚至有医家认为,以方统证,不必分经,亦不必审因辨机,临床依据相应脉症而选用相应方剂,简单实用,可名之为汤方辨证。

    三.因机分类体系

    孙思邈曰:“寻方之大意,不过三种,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙,此之三方,凡疗伤寒,不出之也。”其言之意,大要为伤寒初起,多有三种类型,即表虚、表实和表寒里热三证,宜分别采用桂枝汤、麻黄汤、青龙汤治疗。其理论根源于《辨脉法》“风则伤卫,寒则伤荣,荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗”之语,认为伤寒初起以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为其基本病因病机,并以之作为太阳病篇之总纲,统领诸证,并进而推演及于其他各经病证。这种分类研究方法被后世称为“三纲鼎立”学说,尤以明末清初医家方有执、喻嘉言为其力倡者。因其纲目条理化、说理性较强,且重视病因病机分析,在特定时期对伤寒学研究具有促进作用,亦得到部分医家认同,如程郊倩、沈明宗等,皆从其说而演绎之。
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    然则这种以病因病机为纲、三纲鼎立、不离六经的理论框架的确立,过分强调病因的重要性,将中医审证求因、审因论治的辨证论治思想僵硬化、机械化,则未免失之偏颇。因而,也遭到诸多非议。柯韵伯即明确反对“三纲”说,主张据证选方。

    四.病症分类体系

    所谓病症分类体系,是指以证候、脉症分类及鉴别为基本研究方法而重新构建的《伤寒论》辨证论治体系。其先驱者,应是宋代庞安时,其《伤寒总病论》,在六经分证基础上,对有关病症,予以分类,再立章节,标明其症候治法及相应方药,开后世《伤寒论》研究以证归类之先河。许叔微《伤寒百证歌》,以症类证,承继于后。而金时成无己著《伤寒明理论》,以证名篇,诠释伤寒;分形析证,辨别异同。全书对恶寒、发热等常见50症加以类从归纳,简明扼要,通俗易懂。

    这种分类研究方法着重于临床脉证辨析,并进而与治法方药相联系,构建成一种完整的临床诊治体系。因其具有显著的实用价值,而受到后世医家的重视。明·张介宾著《伤寒典》,以症归类,重编伤寒。强调证辨阴阳,治分寒温;伤寒传经,不拘日数。并以论为据,诠解六经。清·沈金鳌之《伤寒论纲目》按证归类,博采群书,以目释纲。强调六经传变,注重辨证;立法用方,灵活变通。近期由台湾富群文化事业有限公司出版之《张仲景症状学》,集此类研究之大成,以症分篇,列<定义>、<分类>、<补充>等条目,据仲景原著,采诸家之说,分述其临床特征、鉴别方法、病因病机和处理方法等内容,系统全面,具有很高的临床实用价值。
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    五.阴阳分类体系

    以阴阳之基本属性作为归类标准,研究《伤寒论》辨证论治体系,从《伤寒论》研究之始,这种方法即已贯穿于长达千年的发展过程中。而作为一种相对独立的研究方法,倡之尤力者,当以现代部分学者为代表。现代著名中医学家姜春华教授认为,《伤寒论》统括了《内经》全部阴阳体系,虽分三阴三阳,实则一阴一阳为其总纲,而以阴阳为其辨证论治的基础。是以《伤寒论》之六经,赅表里寒热虚实、经络脏腑营卫气血精气,以及邪正消长诸方面。其理论根源于《内经》,而以三阴三阳部别类从之,发展成为一种新型的辨证论治体系。

    姜氏就六经概念之起源,结合《伤寒论》原著分析,认为《伤寒论》并未明确提出六经概念,而因条文中有“过经不解”、“行其经尽”等相关语句,故一般习惯将其三阴三阳称为六经。然其内涵与《素问·热论》六经名同实异。

    与上述观点相类而显激进者,是有研究者认为三阴三阳仅是外感热病错综复杂病理变化、体质因素及发展规律的总体概括,与脏腑经络等内容并不相涉。因此,六经实为六病,六经辨证实为六病辨证。这种辨证论治体系,是以三阴三阳为纲,按病分类,因证立方,汤证一体,其三阴三阳概念与《内经》三阴三阳概念并不相同,而是仲景专借以对外感病证进行归类的概念。
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    六.六经分类体系

    所谓六经分类体系,是以六经为核心,与八纲辨证、脏腑经络辨证密切相关,创造性发展《素问·热论》六经分证理论的一种辨证论治体系。这一体系之理论核心,在于六经概念之实质。

    考六经一词,源自《素问·阴阳应象大论篇第五》,而另见于《素问》及《灵枢》者三,其意多指经络。借以解释《伤寒论》三阴三阳者,殆始于金·成无己,而赋予其脏腑经络之内涵。此后,历代医家仁智互见,多有发挥,故而有关六经实质之论争,百花齐放,诸子争鸣,六经经络说、六经气化说、六经脏腑说等,极大地丰富和发展了伤寒理论。

    在这场持续数百年的争论中,六经分类方法自然融入《伤寒论》辨证论治体系研究之中,朱肱之六经经络分证、柯琴之六经经界分证、二张之六经气化分证等等,各具特色,而不无所短。而明·万密斋之六经脏腑经络气化综合说,高度概括了《内经》三阴三阳(六经)概念之基本内涵,与中医整体观念之基本精神相契合,尤为现代医家重视。在全国医药院校中医药教材《伤寒论选读》或《伤寒论讲义》第四、五、六版中,均继承并发挥了这一学说。著名伤寒学家李培生教授在其主编的全国统编第五版《伤寒论讲义》中指出,张仲景根据《素问·热论》六经分证的基本理论,创造性地把外感疾病错综复杂的证候及其演变,加以总结,提出较为完整的六经辨证体系,把《内经》以来的脏腑、经络和病因等学说,以及诊断、治疗等方面的知识有机地联系在一起,运用汗、吐、下、和、温、清、消、补八法,指导相应方药的具体选用。而第六版《伤寒论选读》则明确认为,伤寒六经辨证以六经病为纲,以汤方证为目,是一个包括邪正、阴阳、气血、脏腑、经络、气化、发展阶段等理论在内的综合性临床辨证论治体系。

    综上所述,《伤寒论》辨证论治体系,经历代医家之发掘整理,补充发挥,在理论上已渐臻完善,并在临床实践中发挥了重要的指导作用。, 百拇医药(万晓刚)