《伤寒论》中的时间医学思想
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《中医伤寒》
时间医学是现代医学与时间生物学相结合的产物。时间生物学是1950年在国外诞生的一门新兴生命科学，其主要内容是研究生命现象的时间特点，并进而对生命的时间结构进行客观定量和探讨它的机制。这一学科，发展迅速，研究领域日益广阔，并形成了许多分支学科<1>。当现代医学与时间生物学相结合而形成时间医学这一新学科时，人们回头发现，在中医学大量的著作和文献中，不仅记载了丰富的人体生理、病理时间节律和择时论治经验，而且有独特的“天人相应”理论来说明人体时间节律的机制。其中《伤寒论》就包含了丰富的时间医学思想。
1、《伤寒论》中的时间生理节律
《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成”，“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。人能应四时者，天地为之父母”。提示人是大自然所化生的，因此大自然日月星辰运动所造成各种时间节律，无不给人乃至万物打上深深的烙印，如人体的年节律、四时节律、月节律、昼夜节律等。《伤寒论》正是基于这一认识，来探讨人体的生理节律的。
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《伤寒论·伤寒例》说：“《阴阳大论》云：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰列，此则四时正气之序也”。又说：“十五日得一气，于四时之中，一时有六气，四六名为二十四气”，“是故冬至之后，一阳爻升，一阴爻降也；夏至之后，一阳气下，一阴气上也。斯则冬夏二至，阴阳合也；春秋二分，阴阳离也……此君子春夏养阳，秋冬养阴，顺天地之刚柔也。”指出“欲候知四时正气为病及时行疫气之法，皆当按斗历占之“，并在篇首特立”四时八节二十四气七十二候“北斗斗柄指向表。这里涉及到大自然阴阳消长、气候变化的年节律、四时节律、二十四节气的节律乃至五日一候的五日节律。大自然有这样的节律变化，人亦应之。因此这些节律也可以看成是人体阴阳消长变化的生理节律，若能”春夏养阳、秋冬养阴，顺天地之刚柔“，则符合养生之道，少有疾患。
由于人体的时间生理节律，在古代的条件下，比较难以观察，而容易观察的就是脉象，故仲景每以脉象的节律性变化来说明人体的生理节律。如《辨脉法》云：“立夏得洪大脉，是其本位，其人病身体苦疼重者，须发其汗。若明日身不疼不重者，不须发汗。若汗濈濈自出者，明日便解矣。何以言之？立夏脉洪大是其时脉，故使然也。四时仿此”。《平脉法》谈到四时脉时则云：“春弦秋浮，冬沉夏洪”。这里虽然说的是脉象的四时节律，但其实际上反映了人体阴阳消长、气血盛衰的四时生理节律。再如《平脉法》云：“脉有三部，尺寸及关。荣卫流行，不失衡铨。肾沉心洪，肺浮肝弦。此自经常，不失铢分。出入升降，漏刻周旋。水下百刻，一周循环。当复寸口，虚实见焉。”记述的是人体营卫气血运行的昼夜节律。黄坤载《伤寒悬解》注云：“营卫之流行，有一定之度数，无铢两分寸之差，其出入升降，应乎漏刻，以为周旋。漏水下百刻，乃日之一周，一日之中，自寅至丑，脉气循行五十周，共计八百一十丈，明日寅时初刻，复出于寸口，谓之一大周。脉之虚实大小，俱见于此。”可见人体阴阳气血运行的昼夜节律，仍要通过脉象来测知。
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2、《伤寒论》中的时间病理节律
由于病理节律，可以从病证的起病时间、病程日数、欲解时、复发日等进行实际观察，所以《伤寒论》中有关病理节律的记述颇丰，大体涉及到年节律、四时节律、六七日律、昼夜节律，以及一些其它时间病理节律。
2.1 病理节律的年节律：《辨可下病脉证并治》云：“下利差，至其年月日时复发者，以病不尽故也”。是疾病复发的典型的年节律，提示下利复发和时令气候有密切关系。由于下利后病根未除，至第二年同一季节及月日，感受时令之气，引动内伏之邪，因而形成了复发性下利。吴鞠通将这种复发性下利指为“休息痢”，很是确当。临床所见痢疾以年节律复发者，并非极少。
2.2 病理节律的四时节律：四时节律，即四季节律。在《伤寒论》中，论述外感病的发病规律、病证诊断依据乃至判断疾病预后时，都涉及到了四时节律。
《伤寒例》云：“冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也”。“从霜降以后至春分以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也”。“冬有非节之暖者，名为冬温”。“从春分以后至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也”。说明四时正气为病和时行疫气为病，其发病有着严格的季节节律，而且也依据发病季节不同而有不同的病证命名。至于《伤寒例》所说的“春伤于风，夏必 泄；夏伤于暑，秋必病疟；秋伤于湿，冬必咳嗽；冬伤于寒，春必病温”，显然是承《内经》而来，阐述的正是人体受邪后，邪伏体内而后发的四时节律。
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《平脉法》云：“问曰：二月得毛浮脉，何以处言至秋当死？师曰：二月之时，脉当濡弱，反得毛浮者，故知至秋死。二月肝用事，肝属木，脉应濡弱，反得毛浮者，是肺脉也，肺属金，金来克木，故知至秋死，他皆仿此”。则是根据四时节律及五行生克来判断预后。就脉象的四时变化，应是春弦、夏洪、秋毛、冬石，如二月得毛浮脉，是春季见秋脉，为金气乘木，肝木值旺时而不得旺，其气虚衰可知，至秋肺金之气愈旺，木愈受克，则易绝，故知至秋当死。其它以此类推。
2.3 病理节律的周节律：在病理节律中，以七日为中心，包括五六日、六七日、七八日，以及六七日的倍数，如十二日、十三日、十四日、十五日等，为了叙述方便，根据七天为一星期(即一周)，我们在这里将这一时间节律，概称为“周节律”。
在《伤寒论》六经病篇的398条中，涉及周节律的条文有四五十条之多。因此不能将这样大量的周节律的记载，忽视为“不可拘泥的约数”。从这些条文中，可以十分清楚地看出，外感病的病程中存在着明显的周节律。其中如病证的自愈日期、传经日期、加重日期、减轻日期、发生合并症或并发症的日期，以及死亡日期等等，都存在着周节律。
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2.3.1 自愈日期的周节律：第7条云：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈，以阳数七，阴数六故也”。第8条云：“太阳病头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”。第10条云：“风家，表解而不了了者，十二日愈”。第278条云：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。第287条云：“少阴病，脉紧，至七八日自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦，下利，必自愈”。第384条云：“……欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈。所以然者，经尽故也”。从以上自愈证候来看，太阳表证、太阴腐浊不化证、少阴寒盛伤阳证、霍乱下利止后浊邪外薄阳明证，只要不发生合并证与并发证，其自愈日期则在六七日或十二、十三日之时。为什么可以自愈，仲景明言“以行其经尽故也”、“经尽故也”，也就是病证的自然病程已经结束的意思。提示外感病自愈日期具有周节律。
2.3.2 传经时间的周节律：如第146条云：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结……”是太阳之邪并于少阳。第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”、第147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利……”，皆是太阳之邪内传少阳。第104条云：“伤寒十二日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热”，是在两个周节律时，太阳之邪传入少阳与阳明。第105条云：“伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之”，是在两个周节律时，太阳之邪离开本经(即所谓“过经”)传入阳明。第269条云：“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也“，是言太阳之邪传三阴的日期也在六七日间。邪气由浅入深、由表入里、由阳入阴的传经时间，具有周节律，而邪气由里出表、由阴出阳，由脏还腑的日期，也具有周节律。如第187条云：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。……至七八日，大便硬者，为阳明病也”，是太阴阳复，脏邪还腑，太阴病出阳明之期。第293条云：“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”，是少阴阳复，脏邪还腑，少阴病出太阳之期。二者皆与周节律相合。
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2.3.3 病情发生变化时间的周节律：病情发生变化，此专指病证减轻、病证加重，发生变证或合并证、并发证等，其日期在《伤寒论》的记载中，也有明显的周节律。如第23条“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少……一日二三度发”，此时若见“脉微缓者”，为欲愈；若见“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚”，为加重，其变化皆在八九日时。又如第74条“中风发热六七日”，转为太阳蓄水；第78条“伤寒五六日，大下之后”，转为虚烦；第124条“太阳病六七日”，转为太阳蓄血；第135条“伤寒六七日”，转为大结胸；第144条“妇人中风七八日”，转为热入血室；第148条“伤寒五六日”，转为阳微结；第168条“伤寒若吐若下后，七八日不解”，转为白虎加人参汤证；第260条“伤寒七八日”，转为湿热发黄；第319条，少阴病形成阴虚水热互结证，是在“六七日”时；第338条厥阴病形成脏厥，是在“七八日”时。如此多的例证，足以说明病情发生变化的时期，具有周节律。
2.3.4 死亡时间的周节律：《伤寒论》中多条涉及死证(尽管我们今天许多医家认为，利用现代条件救治，未必都死，本文仍据原文作死证看)的原文，其死期皆存在着周节律。如第299条“少阴病六七日，息高者死”，第300条“少阴病……至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者死”，第343条“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴。厥不还者死”，第346条“伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者死”，第347条“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下，此亡血，下之死”。至于第348条“发热而厥，七日，下利者，为难治”，虽非死证，病至七日而不见减轻，亦为难治。
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综上所述，可见在外感病的病程中，其自愈、其死亡、其传经、其变化，都存在着明确的周节律。这种外感病病程中的周节律，在当代传染性疾病的病程中，也可以观察到，如肠伤寒、病毒性感染等。但对形成周节律机理的解释，尚难尽人意。有关这方面的内容，可详参考书上篇第7条、条8第以及第10条选注，此不重赘。
2.4 病理节律的昼夜节律：昼夜节律也称日节律。阴阳消长进退，气机升降开合的昼夜变化，是大自然与人体共同存在的普遍规律。而人体的病理变化，也必然具有昼夜节律。《灵枢·顺气一日分为四时》篇说：“夫百病者，多以旦慧，昼安，夕加、夜甚，何也？……朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”阐述的正是病理节律的昼夜节律性变化。《伤寒论》中也有不少条文涉及到病理节律的昼夜节律。第61条云：“昼日烦躁不得眠，夜而安静……脉沉数”，是肾阳虚衰，昼间得自然界阳气之助，勉强与阴寒之邪抗争，但争而不胜，故见躁扰不宁，至夜自然界阳气衰、阴气盛，人体之弱阳失助，无力与阴寒相争，不争则静。因此出现了昼躁夜静的昼夜节律变化。第145条云“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”，是热入血室，血热互结，血热上扰心神而发谵语，因血属阴，夜为阴，热在血分，故出现了谵语昼歇暮发的昼夜节律。第240条云：“日晡所发潮热者，属阳明也”，第398条云：“病人脉已解而日暮微烦”，是病在阳明所出现的日晡、日暮发作节律，也属昼夜节律。
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尤其值得一提的是，《伤寒论》中的六经病欲解时，有明确的昼夜节律。即“太阳病欲解时，从巳至未上”，“阳明病欲解时，从申至戊上”，“少阳病欲解时，从寅至辰上”，“太阴病欲解时，从亥至丑上”，“少阴病欲解时，从子至寅上”，“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。诸家多从阴阳消长变化、气机升降开合的昼夜节律变化方面来解释六经病欲解时的机理。如瞿氏等认为，卯属东方，是日出阳升之时，少阳病解于此时，是被郁之少火，随天阳之升而易舒发。午属南方，午时烈日当空，阳光普照，为一日中阳气最盛之时，太阳病解于此时，是人体阳气随天阳而盛于外。酉属西方，是日入之时，日入则阳气已虚，阳明病本属阳气过亢，其解于阳虚之时，犹得石膏、芒硝、大黄可以泻热之义。三阴病欲解时则在夜间，太阴病，主要表现为脾胃虚寒，而子时一阳生，此时阳气内生，气机开始升浮，太阴病借此升浮之力而开始缓解。少阴病是全身虚寒证，其阴寒程度较太阴病为甚，故在子时还不足以仅凭初生之阳而得以缓解，有待于阳生之生再逐渐伸张之时，故解于丑时。厥阴则为阴尽之时，其在排列上处于少阴之后，故其欲解时也在少阴之后，丑后为寅，故解于寅时。瞿氏等还以病例为证<2>。
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正由于病理节律中存在着昼夜节律，所以《伤寒论》中在观察药物疗效和判断预后时，也常常要求持续观察一昼夜。如服桂枝汤后要求“周时观之”，服抵当丸后有“ 时当下血”。《辨脉法》有云：“假令夜半得病者，明日日中愈，日中得病者，夜半愈。何以言之？日中得病夜半愈者，以阳得阴则解也；夜半得病，明日日中愈者，以阴得阳则解也”，又如第368条云：“下利后脉绝，手足厥冷， 时脉还，手足温者生，脉不还者死”等等，都属昼夜节律在观察药效和判断预后方面的应用。
除以上所提到的病理节律的年节律、四时节律、周节律、昼夜节律之外，《伤寒论》还涉及到一些其它时间节律，比如《辨脉法》提到的阳结证十七日当剧，阴结证十四日当剧的问题。《伤寒例》提到的太阳受病，当一二日发；阳明受病，当二三日发；少阳受病，当三四日发；太阴受病，当四五日发；少阴受病，当五六日发；厥阴受病，当六七日发，等发病时间问题。诸家见解各异，临证依据尚少，本文不多赘述。
3、《伤寒论》中的择时治疗大法
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既然病证存在着各种时间节律，那么择时治疗对提高疗效理应有所裨益。在这方面，《伤寒论》中也有一些记述。《辨可发汗病脉证并治》篇云：“大法，春夏宜发汗”；《辨可吐》篇云：“大法，春宜吐”；《辨可下病脉证并治》篇云：“大法，秋宜下”。提示汗、吐、下三法最适宜使用的季节。因汗法为疏解发越外邪之法，与春夏阳气之展发疏泄及人体气机的升发浮盛相顺应，故春夏用汗法与时令及人体最为适宜。吐法为涌越向上，祛除实邪之法，与春季阳气生发及人体气机展发疏达之势相顺应，故春季若遇有形之邪阻滞膈上，用吐法与时令及人体最为适宜。下法为顺气导滞内行下泄之法，与秋季燥金肃降之气及人体气机收肃敛降之势相顺应，故秋季若遇下之证，用下法与时令及人体最为适宜。这显然是在不同治法的应用上，考虑到了人体的生理、病理的四时节律。李氏进一步认为，若按《灵枢·顺气一日分为四时》篇“一日分为四时，朝则分春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”来推论，就等于是朝宜吐，日中宜汗，日晡宜下。也就是吐宜寅至辰上，汗宜巳至未上，下宜申至戊上，这正好与三阳病解的机理相一致。也可以再补充一句，“冬宜温”，也就是夜半当温。这又与太阴病欲解时也相符合了<3>。
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此外，十枣汤的“平旦服”，桂枝汤在用于治疗第54条所说的“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者”，要求“先其时发汗”，都可以看成是择时用药的举例。
4、《伤寒论》中的时相医学观点
刘氏等在1993年提出“中医时相医学”的概念，认为“时相”一词，不仅强调时间本身的周期常数，而且更为重视在每一时间相位上的相关因素，即更为重视天地人之间的相应关系，因而更有利于探讨“时间”在医学里的本义。刘氏认为，寒邪为北方之邪，布于亥子丑时，乃太阳病之主导因素。寒气致病，当以热解，故太阳病欲解于己午未时。己午未为南方火热时相，太阳病欲解于该时相，正北病南治，寒者热之之理。以治太阳伤寒之麻黄汤为例，药用麻桂杏草，苦温辛热，即合于巳午未时相之用药范例。另外麻黄汤不仅在用药性味上合符于时相，而且在数量上亦力求与时相相符。南方时相之数为二、为七，而麻桂草用量为二(按：原方麻黄三两，桂枝二两，甘草一两)杏仁用量为七(按：原方杏仁七十枚)这种内的合谐一致，看来是绝非偶然的。刘氏又举《辨脉法》中日中得病，夜半愈；夜半得病，日中愈为例，诊断这应是太阳病和太阴病的得时与愈时。夜半寒水当令，阳气虚表，故易感而为太阳病，至日中愈者，以日中阳气盛表，阳盛阴寒自退，故夜半得病而日中见愈。日中火热当令，一阴内生，阳气虚里，若再贪凉恣饮，更易伤伐里阳，故太阴里寒证往往发于此时。所以愈于夜者，夜半阳气内生，里阳一充，阴寒自退。故日中得病而夜半见愈<4>。
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关于“时相医学”的提法，作为一家之言附录于上。而本文仍以传统的“时间医学”的概念来探讨《伤寒论》中的有关“时间医学”的一些基本观点。
参考文献
<1>张年顺,宋乃光. 实用中医时间医学. 上海: 上海中医学院出版社, 1991,前言
<2>瞿岳云,等. 辨时论治与《伤寒论》的时间预测. 辽宁中医杂志,1986,7,11
<3>李克绍. 六经病欲解时的机理及其临床价值. 中华全国中医学会仲景学说讨论会论文汇编,1982,10,148~153
<4>刘力红,等. 中医时相医学观. 广西中医药, 1993,2,31~33, 百拇医药
1、《伤寒论》中的时间生理节律
《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成”，“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。人能应四时者，天地为之父母”。提示人是大自然所化生的，因此大自然日月星辰运动所造成各种时间节律，无不给人乃至万物打上深深的烙印，如人体的年节律、四时节律、月节律、昼夜节律等。《伤寒论》正是基于这一认识，来探讨人体的生理节律的。
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《伤寒论·伤寒例》说：“《阴阳大论》云：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰列，此则四时正气之序也”。又说：“十五日得一气，于四时之中，一时有六气，四六名为二十四气”，“是故冬至之后，一阳爻升，一阴爻降也；夏至之后，一阳气下，一阴气上也。斯则冬夏二至，阴阳合也；春秋二分，阴阳离也……此君子春夏养阳，秋冬养阴，顺天地之刚柔也。”指出“欲候知四时正气为病及时行疫气之法，皆当按斗历占之“，并在篇首特立”四时八节二十四气七十二候“北斗斗柄指向表。这里涉及到大自然阴阳消长、气候变化的年节律、四时节律、二十四节气的节律乃至五日一候的五日节律。大自然有这样的节律变化，人亦应之。因此这些节律也可以看成是人体阴阳消长变化的生理节律，若能”春夏养阳、秋冬养阴，顺天地之刚柔“，则符合养生之道，少有疾患。
由于人体的时间生理节律，在古代的条件下，比较难以观察，而容易观察的就是脉象，故仲景每以脉象的节律性变化来说明人体的生理节律。如《辨脉法》云：“立夏得洪大脉，是其本位，其人病身体苦疼重者，须发其汗。若明日身不疼不重者，不须发汗。若汗濈濈自出者，明日便解矣。何以言之？立夏脉洪大是其时脉，故使然也。四时仿此”。《平脉法》谈到四时脉时则云：“春弦秋浮，冬沉夏洪”。这里虽然说的是脉象的四时节律，但其实际上反映了人体阴阳消长、气血盛衰的四时生理节律。再如《平脉法》云：“脉有三部，尺寸及关。荣卫流行，不失衡铨。肾沉心洪，肺浮肝弦。此自经常，不失铢分。出入升降，漏刻周旋。水下百刻，一周循环。当复寸口，虚实见焉。”记述的是人体营卫气血运行的昼夜节律。黄坤载《伤寒悬解》注云：“营卫之流行，有一定之度数，无铢两分寸之差，其出入升降，应乎漏刻，以为周旋。漏水下百刻，乃日之一周，一日之中，自寅至丑，脉气循行五十周，共计八百一十丈，明日寅时初刻，复出于寸口，谓之一大周。脉之虚实大小，俱见于此。”可见人体阴阳气血运行的昼夜节律，仍要通过脉象来测知。
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2、《伤寒论》中的时间病理节律
由于病理节律，可以从病证的起病时间、病程日数、欲解时、复发日等进行实际观察，所以《伤寒论》中有关病理节律的记述颇丰，大体涉及到年节律、四时节律、六七日律、昼夜节律，以及一些其它时间病理节律。
2.1 病理节律的年节律：《辨可下病脉证并治》云：“下利差，至其年月日时复发者，以病不尽故也”。是疾病复发的典型的年节律，提示下利复发和时令气候有密切关系。由于下利后病根未除，至第二年同一季节及月日，感受时令之气，引动内伏之邪，因而形成了复发性下利。吴鞠通将这种复发性下利指为“休息痢”，很是确当。临床所见痢疾以年节律复发者，并非极少。
2.2 病理节律的四时节律：四时节律，即四季节律。在《伤寒论》中，论述外感病的发病规律、病证诊断依据乃至判断疾病预后时，都涉及到了四时节律。
《伤寒例》云：“冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也”。“从霜降以后至春分以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也”。“冬有非节之暖者，名为冬温”。“从春分以后至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也”。说明四时正气为病和时行疫气为病，其发病有着严格的季节节律，而且也依据发病季节不同而有不同的病证命名。至于《伤寒例》所说的“春伤于风，夏必 泄；夏伤于暑，秋必病疟；秋伤于湿，冬必咳嗽；冬伤于寒，春必病温”，显然是承《内经》而来，阐述的正是人体受邪后，邪伏体内而后发的四时节律。
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《平脉法》云：“问曰：二月得毛浮脉，何以处言至秋当死？师曰：二月之时，脉当濡弱，反得毛浮者，故知至秋死。二月肝用事，肝属木，脉应濡弱，反得毛浮者，是肺脉也，肺属金，金来克木，故知至秋死，他皆仿此”。则是根据四时节律及五行生克来判断预后。就脉象的四时变化，应是春弦、夏洪、秋毛、冬石，如二月得毛浮脉，是春季见秋脉，为金气乘木，肝木值旺时而不得旺，其气虚衰可知，至秋肺金之气愈旺，木愈受克，则易绝，故知至秋当死。其它以此类推。
2.3 病理节律的周节律：在病理节律中，以七日为中心，包括五六日、六七日、七八日，以及六七日的倍数，如十二日、十三日、十四日、十五日等，为了叙述方便，根据七天为一星期(即一周)，我们在这里将这一时间节律，概称为“周节律”。
在《伤寒论》六经病篇的398条中，涉及周节律的条文有四五十条之多。因此不能将这样大量的周节律的记载，忽视为“不可拘泥的约数”。从这些条文中，可以十分清楚地看出，外感病的病程中存在着明显的周节律。其中如病证的自愈日期、传经日期、加重日期、减轻日期、发生合并症或并发症的日期，以及死亡日期等等，都存在着周节律。
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2.3.1 自愈日期的周节律：第7条云：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈，以阳数七，阴数六故也”。第8条云：“太阳病头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”。第10条云：“风家，表解而不了了者，十二日愈”。第278条云：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。第287条云：“少阴病，脉紧，至七八日自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦，下利，必自愈”。第384条云：“……欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈。所以然者，经尽故也”。从以上自愈证候来看，太阳表证、太阴腐浊不化证、少阴寒盛伤阳证、霍乱下利止后浊邪外薄阳明证，只要不发生合并证与并发证，其自愈日期则在六七日或十二、十三日之时。为什么可以自愈，仲景明言“以行其经尽故也”、“经尽故也”，也就是病证的自然病程已经结束的意思。提示外感病自愈日期具有周节律。
2.3.2 传经时间的周节律：如第146条云：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结……”是太阳之邪并于少阳。第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”、第147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利……”，皆是太阳之邪内传少阳。第104条云：“伤寒十二日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热”，是在两个周节律时，太阳之邪传入少阳与阳明。第105条云：“伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之”，是在两个周节律时，太阳之邪离开本经(即所谓“过经”)传入阳明。第269条云：“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也“，是言太阳之邪传三阴的日期也在六七日间。邪气由浅入深、由表入里、由阳入阴的传经时间，具有周节律，而邪气由里出表、由阴出阳，由脏还腑的日期，也具有周节律。如第187条云：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。……至七八日，大便硬者，为阳明病也”，是太阴阳复，脏邪还腑，太阴病出阳明之期。第293条云：“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”，是少阴阳复，脏邪还腑，少阴病出太阳之期。二者皆与周节律相合。
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2.3.3 病情发生变化时间的周节律：病情发生变化，此专指病证减轻、病证加重，发生变证或合并证、并发证等，其日期在《伤寒论》的记载中，也有明显的周节律。如第23条“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少……一日二三度发”，此时若见“脉微缓者”，为欲愈；若见“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚”，为加重，其变化皆在八九日时。又如第74条“中风发热六七日”，转为太阳蓄水；第78条“伤寒五六日，大下之后”，转为虚烦；第124条“太阳病六七日”，转为太阳蓄血；第135条“伤寒六七日”，转为大结胸；第144条“妇人中风七八日”，转为热入血室；第148条“伤寒五六日”，转为阳微结；第168条“伤寒若吐若下后，七八日不解”，转为白虎加人参汤证；第260条“伤寒七八日”，转为湿热发黄；第319条，少阴病形成阴虚水热互结证，是在“六七日”时；第338条厥阴病形成脏厥，是在“七八日”时。如此多的例证，足以说明病情发生变化的时期，具有周节律。
2.3.4 死亡时间的周节律：《伤寒论》中多条涉及死证(尽管我们今天许多医家认为，利用现代条件救治，未必都死，本文仍据原文作死证看)的原文，其死期皆存在着周节律。如第299条“少阴病六七日，息高者死”，第300条“少阴病……至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者死”，第343条“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴。厥不还者死”，第346条“伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者死”，第347条“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下，此亡血，下之死”。至于第348条“发热而厥，七日，下利者，为难治”，虽非死证，病至七日而不见减轻，亦为难治。
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综上所述，可见在外感病的病程中，其自愈、其死亡、其传经、其变化，都存在着明确的周节律。这种外感病病程中的周节律，在当代传染性疾病的病程中，也可以观察到，如肠伤寒、病毒性感染等。但对形成周节律机理的解释，尚难尽人意。有关这方面的内容，可详参考书上篇第7条、条8第以及第10条选注，此不重赘。
2.4 病理节律的昼夜节律：昼夜节律也称日节律。阴阳消长进退，气机升降开合的昼夜变化，是大自然与人体共同存在的普遍规律。而人体的病理变化，也必然具有昼夜节律。《灵枢·顺气一日分为四时》篇说：“夫百病者，多以旦慧，昼安，夕加、夜甚，何也？……朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”阐述的正是病理节律的昼夜节律性变化。《伤寒论》中也有不少条文涉及到病理节律的昼夜节律。第61条云：“昼日烦躁不得眠，夜而安静……脉沉数”，是肾阳虚衰，昼间得自然界阳气之助，勉强与阴寒之邪抗争，但争而不胜，故见躁扰不宁，至夜自然界阳气衰、阴气盛，人体之弱阳失助，无力与阴寒相争，不争则静。因此出现了昼躁夜静的昼夜节律变化。第145条云“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”，是热入血室，血热互结，血热上扰心神而发谵语，因血属阴，夜为阴，热在血分，故出现了谵语昼歇暮发的昼夜节律。第240条云：“日晡所发潮热者，属阳明也”，第398条云：“病人脉已解而日暮微烦”，是病在阳明所出现的日晡、日暮发作节律，也属昼夜节律。
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尤其值得一提的是，《伤寒论》中的六经病欲解时，有明确的昼夜节律。即“太阳病欲解时，从巳至未上”，“阳明病欲解时，从申至戊上”，“少阳病欲解时，从寅至辰上”，“太阴病欲解时，从亥至丑上”，“少阴病欲解时，从子至寅上”，“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。诸家多从阴阳消长变化、气机升降开合的昼夜节律变化方面来解释六经病欲解时的机理。如瞿氏等认为，卯属东方，是日出阳升之时，少阳病解于此时，是被郁之少火，随天阳之升而易舒发。午属南方，午时烈日当空，阳光普照，为一日中阳气最盛之时，太阳病解于此时，是人体阳气随天阳而盛于外。酉属西方，是日入之时，日入则阳气已虚，阳明病本属阳气过亢，其解于阳虚之时，犹得石膏、芒硝、大黄可以泻热之义。三阴病欲解时则在夜间，太阴病，主要表现为脾胃虚寒，而子时一阳生，此时阳气内生，气机开始升浮，太阴病借此升浮之力而开始缓解。少阴病是全身虚寒证，其阴寒程度较太阴病为甚，故在子时还不足以仅凭初生之阳而得以缓解，有待于阳生之生再逐渐伸张之时，故解于丑时。厥阴则为阴尽之时，其在排列上处于少阴之后，故其欲解时也在少阴之后，丑后为寅，故解于寅时。瞿氏等还以病例为证<2>。
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正由于病理节律中存在着昼夜节律，所以《伤寒论》中在观察药物疗效和判断预后时，也常常要求持续观察一昼夜。如服桂枝汤后要求“周时观之”，服抵当丸后有“ 时当下血”。《辨脉法》有云：“假令夜半得病者，明日日中愈，日中得病者，夜半愈。何以言之？日中得病夜半愈者，以阳得阴则解也；夜半得病，明日日中愈者，以阴得阳则解也”，又如第368条云：“下利后脉绝，手足厥冷， 时脉还，手足温者生，脉不还者死”等等，都属昼夜节律在观察药效和判断预后方面的应用。
除以上所提到的病理节律的年节律、四时节律、周节律、昼夜节律之外，《伤寒论》还涉及到一些其它时间节律，比如《辨脉法》提到的阳结证十七日当剧，阴结证十四日当剧的问题。《伤寒例》提到的太阳受病，当一二日发；阳明受病，当二三日发；少阳受病，当三四日发；太阴受病，当四五日发；少阴受病，当五六日发；厥阴受病，当六七日发，等发病时间问题。诸家见解各异，临证依据尚少，本文不多赘述。
3、《伤寒论》中的择时治疗大法
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既然病证存在着各种时间节律，那么择时治疗对提高疗效理应有所裨益。在这方面，《伤寒论》中也有一些记述。《辨可发汗病脉证并治》篇云：“大法，春夏宜发汗”；《辨可吐》篇云：“大法，春宜吐”；《辨可下病脉证并治》篇云：“大法，秋宜下”。提示汗、吐、下三法最适宜使用的季节。因汗法为疏解发越外邪之法，与春夏阳气之展发疏泄及人体气机的升发浮盛相顺应，故春夏用汗法与时令及人体最为适宜。吐法为涌越向上，祛除实邪之法，与春季阳气生发及人体气机展发疏达之势相顺应，故春季若遇有形之邪阻滞膈上，用吐法与时令及人体最为适宜。下法为顺气导滞内行下泄之法，与秋季燥金肃降之气及人体气机收肃敛降之势相顺应，故秋季若遇下之证，用下法与时令及人体最为适宜。这显然是在不同治法的应用上，考虑到了人体的生理、病理的四时节律。李氏进一步认为，若按《灵枢·顺气一日分为四时》篇“一日分为四时，朝则分春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”来推论，就等于是朝宜吐，日中宜汗，日晡宜下。也就是吐宜寅至辰上，汗宜巳至未上，下宜申至戊上，这正好与三阳病解的机理相一致。也可以再补充一句，“冬宜温”，也就是夜半当温。这又与太阴病欲解时也相符合了<3>。
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此外，十枣汤的“平旦服”，桂枝汤在用于治疗第54条所说的“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者”，要求“先其时发汗”，都可以看成是择时用药的举例。
4、《伤寒论》中的时相医学观点
刘氏等在1993年提出“中医时相医学”的概念，认为“时相”一词，不仅强调时间本身的周期常数，而且更为重视在每一时间相位上的相关因素，即更为重视天地人之间的相应关系，因而更有利于探讨“时间”在医学里的本义。刘氏认为，寒邪为北方之邪，布于亥子丑时，乃太阳病之主导因素。寒气致病，当以热解，故太阳病欲解于己午未时。己午未为南方火热时相，太阳病欲解于该时相，正北病南治，寒者热之之理。以治太阳伤寒之麻黄汤为例，药用麻桂杏草，苦温辛热，即合于巳午未时相之用药范例。另外麻黄汤不仅在用药性味上合符于时相，而且在数量上亦力求与时相相符。南方时相之数为二、为七，而麻桂草用量为二(按：原方麻黄三两，桂枝二两，甘草一两)杏仁用量为七(按：原方杏仁七十枚)这种内的合谐一致，看来是绝非偶然的。刘氏又举《辨脉法》中日中得病，夜半愈；夜半得病，日中愈为例，诊断这应是太阳病和太阴病的得时与愈时。夜半寒水当令，阳气虚表，故易感而为太阳病，至日中愈者，以日中阳气盛表，阳盛阴寒自退，故夜半得病而日中见愈。日中火热当令，一阴内生，阳气虚里，若再贪凉恣饮，更易伤伐里阳，故太阴里寒证往往发于此时。所以愈于夜者，夜半阳气内生，里阳一充，阴寒自退。故日中得病而夜半见愈<4>。
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关于“时相医学”的提法，作为一家之言附录于上。而本文仍以传统的“时间医学”的概念来探讨《伤寒论》中的有关“时间医学”的一些基本观点。
参考文献
<1>张年顺,宋乃光. 实用中医时间医学. 上海: 上海中医学院出版社, 1991,前言
<2>瞿岳云,等. 辨时论治与《伤寒论》的时间预测. 辽宁中医杂志,1986,7,11
<3>李克绍. 六经病欲解时的机理及其临床价值. 中华全国中医学会仲景学说讨论会论文汇编,1982,10,148~153
<4>刘力红,等. 中医时相医学观. 广西中医药, 1993,2,31~33, 百拇医药