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医与药:过去一家 现在分家
http://www.100md.com 2000年4月14日 财富周刊
     在我国,医药一家由来已久。解放后,人民政府将原有的医院收编。当时医疗界整体水平很差。以广州为例,大部分医院只能做一些如血常规、尿常规等常规检查,要拍X光片只能到少数几家医院去。即使是这类比较“洋气”的好医院,用的也是美军二战期间遗留在太平洋战场上的旧仪器,直到六十年代都是如此。差一点的只有可怜的一个门脸,医生能用的仪器就是听诊器、压舌板。当时国内的生产能力也不行。很多仪器、药品没有国产化,必须高价进口。医院需要大量资金生存发展,政府补助又少得可怜。以广东省内某大医院为例,目前每年得到的政府拨款2000万,可维持正常的营运就要五六个亿。每年为了更新设备就要投入4千多万。

    为了保证医疗机构能继续发展,政府采取“以药养医”的政策。按照规定,凡是经销商卖给医院的药品,医院可以将价格上浮15%(中医院可以上浮30%)出售。这部分差价就是医院所得的利益。可以说,就是靠吃“药”这碗饭,让全国大大小小的医院生存下来,并发展到如今拥有B超、CT、MR,少数大医院甚至连PET这种国际上最先进的检测仪器也具备。
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    另外,当时老百姓的医疗需求层次也相对较低,只停留在“吃药治病”这个层次上。现在很多技术含量高的外科手术当时没有开展,更不用说一些边缘的治疗方法。所以一直以来医院的技术性收费极低,体现医生技术劳动的就是几毛钱的挂号费和少量手术费用。药品收入遂在医院的各种经费来源中占据主要地位。

    医药不分 弊病几多

    医、药管理不分家,是计划经济的产物。

    这种运行机制对我国卫生事业的发展曾经起过积极的作用,但随着市场经济的逐步深入,这种机制的积弊也越来越显示出来。

    首先,医、药不分,背离了国民收入的分配原则。据了解,我国的卫生部门作为非盈利性机构,其一般补贴方法是,列入国家预算,通过国民收入的再分配给以支持。但现在几乎所有的医疗机构都直接从经营中得到收入。有关政策规定,医院可以享受从药品销售中得到15%批零差价的优惠。近年来,国内一些大、中型医院从药品采购和销售中获得的利润,一般要占到整个收入的50-70%。如广州地区去年毛利达2亿元的医院有4家,其它的三甲医院也都过亿元。某中医护人员不过千人的某中医学院附属医院,年毛利超2亿元。一方面是“赢利大户”继续享受国家补贴,另一方面应得到鼓励的社会团体、个人兴资开办卫生事业却没有类似的政策,整个行业如何协调发展?
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    其次,影响医药特别是民族药业的发展。医院销售药品,不交税、费用低,同税赋较重、费用较高的医药商业竞争,处于优势地位。特别是一些医院为获取高额利润,大量购进价格较高的进口洋药和三资药品(利润高、回扣多)。广州市物价部门曾抽查广州12间医院的120份住院病人治疗费单,在总费用为114万元的化学药品中,国产药仅35万元,只占28%,而进口、合资药却有81万元,占72%。有些医院还不断大量自制制剂,并变相出售。而与此相对应的是,全国医药工业的利税率从1985年18%,下降到1996年4%。广东的13个地级市的零售药业也曾全面亏损。

    再次,国家税收减少,患者的经济负担却加大。有人算了一笔账,在国家尚未完全实行处方药和非处方药分类的情况下,95%的药品是通过医生处方和医院销售给患者的。按医院享受15%的差率和接受10%的回扣计算,全国医疗卫生单位每年仅从药品销售中就可获得不少于100亿元的纯利。而广东省在20世纪90年代中期的5年,全省财政收入也因医药的各类回扣、让利、压价,至少损失4个亿。
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    医生乐开进口药、高价药,带给老百姓的,当然是“天价”的药费。几百元看一个感冒,做一小手术花了几年的积蓄,已不足为奇。更可怕的是,如果医护人员因为尝到卖药的“甜头”,不好好钻研医术,反而在怎样开高价药以牟利上下功夫,真要把医院引入歧途了。

    分家之路循序渐进

    近几年来,要求医药分开的呼声越来越高。从去年开始,国家正式确定了医药分开的思路。

    “医药分开”这一提法有几重含义:其一,医药管理部门分开,原先对药品的管理归卫生行政部门,如广东省卫生厅下面有药政处专门管药。现在药品管理机构从卫生行政部门中独立出来,成立了药品监督管理局,这一点已经实现。其二,医院和药品销售赢利行为分开,这一点成为目前争议的焦点。分开可以减少患者和国家的负担,对全局有利,但也不能让医院就此死掉。

    目前广州市医院的药品收入平均占医院总收入的比例在50%强,这在全国来说,算是情况好的。其它地区这一指标有的高达70%。另外,越好的医院药品收入比例越低,有些基层医院尤其是农村医院根本就是全部靠药吃饭。面对这种情况,不可能马上实行医药分开。于是1999年广东开始对药品费用总量进行控制,同时调整医疗费用的结构。通过一年的努力,全省各级医院将药品收入增长控制在0.96%,药品收入占业务总收入比例控制在45.1%。医疗费用的结构也开始出现转变,1999年每一住院床位日药费占床位日总费用由原先的43.3%下降为38.5%,门诊病人药费所占比例也由60.9%下降为54.5%。社会医药负担明显减轻。
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    从今年开始,广东省医院开始全面推行医药分开核算,分别管理。医院必须对本院药品的成本、收入、利润等指标完全分开核算,并分出专门管理药品的机构。在逐步改变财政补助和调整医疗服务价格的基础上,把医院的门诊药房改为药店,独立经营,照章纳税。这样一来,医院药店也参与市场竞争,和其他药品零售企业完全平等,并归工商税务部门管理。为了保证这一目的能够最终达到,可以先将医院药品收支节余部分上缴卫生行政部门,进行专门管理,行政部门再合理返还,用于弥补医疗成本和其他卫生事业。

    目前普遍担心的是在过渡期出现“两头翘”情况。第一,医院在以药品收入为主转换成以医疗技术收入(诊费)为主的过程中,可能出现药价没有降下来,诊费又升上去的现象。这是老百姓最为敏感的部分;第二,政府要求医院将大部分药品收入上缴,适当返还用于医院运营。但是多数医院负责人担心:如果由于政府部门的效率问题在上缴和返还行为之间形成一个时间差,医院就有可能因为短期的资金周转不灵陷入瘫痪。

    医药分了家 吃药能放心?
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    医、药分家,老百姓吃“平价药”指日可待,可越来越多的药不从医院购进了,老百姓直接去药店,吃“放心药”保障如何?

    医、药分家后,“大病进医院、小病上药店”将成为老百姓自然的选择。过去,老百姓生病拿药,主渠道在医院,社会药店是配角;医、药分家后,社会药店要慢慢适应做主角。从医院拿药,有医生的处方,从药店直接买药,能吃到令人放心的药吗?

    从今年1月1日开始试点的非处方药与处方药分类管理,显然对此是个有力的保证。在实行处方药与非处方药分类管理的药店中,虽没有医生,但店中按要求都有一两名可随时对患者进行购药和服药咨询的执业药师或驻店药师。他们除了对患者作非处方药(OTC药)指导外,更重要的是,在患者购买处方药时,还对患者拿来的医生处方,进行药理上的审核,如是否有禁忌和超剂量等问题,然后再签字卖药。据悉,深圳和广州的采芝林、健民两家医药连锁店,已经在作这样的尝试。

    老百姓吃“放心药”的另一“定心丸”,来自上周刚成立的广东省药品监督局“行政保障”。新成立的省药品监督局,是以原省医药局的药品生产流通监管职能,原卫生厅的药政、药检等职能为主,而将原来作为主要任务的药品行业管理职能,交由省经贸委承担。过去,由于药品市场监督的执法权由缺乏人力和装备的卫生部门管理;而原医药局却因只有管理“实力”而没有执法权,就形成了一种“有权者无力,有力者无权”的市场管理“真空”局面。

    以市场执法监督为主的药品监督局,将重点采取两项措施治理当前药品市场严重泛滥的“假冒伪劣”,从生产、流通到零售进行全过程监督,让患者吃上“放心药”:一是在省局成立专门的稽查处,在地市级单位成立专项药品执法打假队伍;二是将原来药品批发、零售企业的多头管理的“二证”(经营许可证、产品合格证),通过药品市场整顿,换发成监督局统一颁发的“一证”(生产经营许可证或医院制剂许可证), http://www.100md.com